手术室多重耐药菌应急预案

手术室多重耐药菌应急预案识别·隔离·消毒·应急2026年内容导览01认识多重耐药菌定义、目标菌种与手术室风险02手术室防控核心措施隔离、手卫生、消毒与防护规范03暴发预警与应急处置预警标准、上报时限与处置流程01认识多重耐药菌认清敌人，方能精准防控从定义到风险，建立MDRO防控共识MDRO定义与核心风险多重耐药菌（MDRO）指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。医院感染防控的重点与难点接触传播为主病死率高主要特性4项主要特性传染性强、治疗难度大、病死率高，是医院感染防控的重点与难点传播方式以接触传播为主，可通过医务人员手、物体表面、器械在患者间扩散高危人群接受侵入性操作、长期使用抗菌药物、免疫力低下者感染后果延长住院时间、增加医疗费用，严重时危及生命4.4亿全球每年院感人数10%院感患者因此死亡11万我国每年因院感死亡院感危害触目惊心，防控刻不容缓七种目标监测菌种明确监测清单，是早发现、早防控的前提。对

CRE、CRAB

等高致死率、高传播性菌种，须实施

实时监测与主动筛查七种目标监测菌种清单简称全称耐药特点MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药VRE耐万古霉素肠球菌对万古霉素耐药ESBLs产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌产酶致广谱耐药CRE耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌高致死率CRAB耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌高传播性CRPA耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌治疗选择有限低危高危手术室为何是高风险场景手术室是MDRO交叉传播的高危环节手术室MDRO交叉传播风险，源于患者、环境、人员与后果四重因素叠加手术室MDRO风险来源患者多有开放性伤口、留置各类管道，属不能与MDRO患者同室安置的高危人群环境MDRO可在物体表面存活数周，病床栏杆、呼叫器、门把手、输液架等高频接触表面是残留重灾区人员手术室人员流动密集、器械共用频次高，交叉污染风险显著后果一旦发生聚集性传播，涉及多台手术患者，处置难度大专项依据地方标准《多重耐药菌感染患者手术室管理规范》防控核心原则与闭环管理坚持

早筛查、早预警、早隔离、严消毒、全闭环、防扩散

，落实

一人一策、一物一消、一区一管控防控靠闭环管理，不靠单点努力。隔离基础在标准预防基础上，严格落实接触隔离防控措施管理要求全员参与、多学科协作，避免院感科单打独斗责任分工临床科室落实具体操作，微生物室及时预警，院感科监督监测02手术室防控核心措施每一个环节都是阻断传播的防线隔离、手卫生、消毒、防护四位一体患者识别与手术排序识别与排序是阻断传播的第一道阀门，手术排序承载感染阻断的关键责任术前精准识别核对床头卡、病历夹、腕带上的隔离标识，不因病情稳定而放松警惕查阅化验报告单是否标注多重耐药菌提示，必要时询问院感科手术排序安排对MDRO感染患者的手术操作，应安排在最后实施，不按常规混排无条件单间时，可将同种多重耐药菌感染患者集中安置安置红线严禁与气管切开、深静脉置管、免疫力低下、有开放性伤口的患者安置在一起接触隔离与标识管理隔离措施2项首选单间隔离条件不足时实施床边隔离并与他人保持距离限制人员出入减少不必要流动，医护人员相对固定标识管理2项粘贴蓝色接触隔离标识在患者床边、病历夹表面、患者一览表及腕带粘贴隔离病室门口设警示提示提醒进入人员遵守防护要求医嘱与上报2项立即下接触隔离长期医嘱医生接到通知后立即下医嘱，并在交接班记录本登记填写登记表并报告填写《多重耐药菌感染病例登记表》报告医院感染管理科，科室晨会通报全科及保洁人员手卫生与个人防护手卫生是预防多重耐药菌传播

最重要、最有效、最经济

的措施规范手卫生，可降低超过

30%

的多重耐药菌医院感染发生率手卫生五大时机2项五大时机接触患者前、无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、体液暴露后规范洗手按七步洗手法揉搓，确保覆盖所有手部表面防护装备配置2项标准配置一次性手套加一次性隔离衣飞沫·气溶胶操作如气道护理、吸痰，须加戴医用外科口罩关键提醒戴手套不能替代手卫生，脱去防护用品后必须再次洗手环境与器械消毒要求消毒对象消毒剂与浓度操作要点高频接触表面500至1000mg/L含氯消毒剂每日至少2次擦拭地面含氯消毒剂湿式清扫，遇污染立即消毒可复用器械500mg/L含氯消毒剂擦拭后作用30分钟，专人专用抹布与拖把分区专用定点处理，分类标识清楚收治MDRO患者的手术室应使用

专用

清洁消毒物品，不得与其他区域混用医疗废物与织物处置分泌物、排泄物加足量消毒剂充分作用后再排入污水系统利器放入利器盒，防止锐器伤废物处置是阻断环境残留传播的

最后屏障医疗废物处置所有废弃物按感染性废物管理双层黄色医疗废物袋盛装，分层扎紧密封袋外标注多重耐药菌感染标识，专人转运处理织物与污染物处置被血液、体液污染的织物放入专用防渗漏织物袋，密封后送消毒严禁与普通织物一起清洗，患者衣物、被单单独密闭收集其他污染物分泌物、排泄物加足量消毒剂充分作用后再排入污水系统利器放入利器盒，防止锐器伤终末消毒与解除隔离只有消毒合格、培养转阴，防控才算闭环终末消毒3项时机患者离开手术室、出院、转科或死亡后，立即实施覆盖范围空气、物体表面、地面、床单元、医疗器械、衣物被褥验收消毒完成后经微生物检测合格，方可收治新患者解除隔离标准2项判定患者临床症状好转或治愈，连续两次细菌培养阴性（每次间隔大于24小时）MRSAMRSA感染患者需连续二次培养阴性方可解除隔离03暴发预警与应急处置早预警、快响应、严处置从预警识别到闭环处置的完整链条预警标准与报告流程7天内同一病区累计检出3株同种

多重耐药菌，即符合疑似聚集性感染预警标准MDRO检测与院感防控实行分级响应：电话直报→24h病例卡填报→现场核实反馈，疑似聚集性感染须在

2小时内

上报上级部门检出立即通知微生物室检出MDRO后，立即电话通知临床科室及医院感染管理科24h内填报经治医生在

24小时内

如实填报《耐药菌感染病例报告卡》接报后核实院感科接报后立即前往科室核实，反馈初步结果并指导隔离经调查证实出现医院感染流行时，医院应于

2小时内

报告上级卫生部门应急组织与响应机制暴发处置靠组织化响应，不靠个人补位架组织架构领导小组由医疗机构主要负责人牵头，成员涵盖医务、院感、检验、药学、护理、后勤等部门负责人日常协调办公室设在医院感染管理科，负责日常协调与推进多学科会诊发生聚集性病例时组织多学科会诊，动态调整治疗方案责关键职责院感科组织协调、监督监测、数据分析、暴发调查与处置微生物室准确检测、及时预警、药敏分析临床科室首诊负责，立即实施隔离，规范采集标本启启动动作上报启动确认疑似暴发后由院感科向分管领导上报，请求启动应急预案紧急会议通知应急处置小组成员召开紧急会议，明确分工与处置时限四步应急处置要点1控制感染源对感染患者积极实施医疗救治，必要时进行隔离2切断传播途径加强手卫生与无菌操作，强化物体表面消毒严格落实标准预防，对污染环境采取有效消毒处置，防止污染扩大3保护易感人群必要时对易感患者隔离治疗，甚至暂停接收新患者对易感人群采取必要的个人防护技术4总结与改进总结教训、制定防范措施，防止类似事件将暴发经过、调查步骤、控制措施及效果整理成书面材料，分析经验与不足流调溯源与实战警示流调采样对工作人员手、环境空气、呼吸机管道、心电监护仪、床护栏、水龙头等环节采样同源确诊血清学证实标本同源，即可确诊为医院感染暴发01