2026年医学课件-肝硬化食管胃静脉曲张出血的防治

医学专题汇报肝硬化食管胃静脉曲张出血的防治病理机制·风险分层·三级防治·介入前沿汇报人待定日期2026年09月课程导览01病理诊断基础门静脉高压与静脉曲张形成机制02风险分层评估高危人群识别与出血预测03一级预防策略首次出血的药物与内镜预防04急性救治方案药物内镜复苏联合处置05二级预防与介入再出血预防与TIPS治疗06前沿管理展望内镜新技术与长期随访病理与诊断基础读懂门脉高压，方能精准防治从血流动力学到内镜诊断，建立疾病认知基石01门静脉高压如何形成静脉曲张门静脉压力梯度升高，是食管胃静脉曲张形成的根本动力HVPG水平临床意义>5mmHg存在门静脉高压>10mmHg可发生静脉曲张、肝硬化失代偿>12mmHg可发生食管胃静脉曲张出血>20mmHg预后差提示预后不良机制链条3环节门静脉压力升高肝硬化时肝内血流阻力增加，门静脉系统压力上升，引发食管下段、胃底交通支开放曲张静脉易破裂曲张静脉位于黏膜下，经胃酸反流腐蚀、腹压增高、机械损伤时可破裂出血阻力含可逆成分肝内阻力升高不单归因于结构扭曲，肝星状细胞收缩占可逆阻力的30%—40%，抗感染治疗具血流动力学意义破裂出血的临床表现食管胃底静脉曲张破裂出血是肝硬化上消化道出血的主要原因之一“出血的临床表现依量与速度而变，从呕血、黑便到循环失代偿的休克征象逐级显现。”—破裂出血表现要点呕血约半数患者可见，多为鲜红色或暗红色血液，呕血前可有上腹饱胀、恶心、呃逆等先兆。黑便部分患者仅有黑便，出血量大而速度快时，粪便呈紫红色。心悸血容量严重不足，心脏代偿性加快收缩而出现心率加速。头晕、黑蒙或晕厥血压下降甚至休克，大脑供血不足所致。皮肤湿冷机体为保证心脑肾供血，肌肤血管收缩而出现皮肤灰白、湿冷。血压下降出血初期可正常或略低，继续出血无法代偿后，出现血压下降甚至休克。诊断方法与监测频率胃镜检查是诊断食管胃静脉曲张及出血的金标准主要诊断方法食管钡餐造影显示食管条索状或蚯蚓状充盈缺损，间接反映静脉曲张CT、MRI扫描观察曲张程度，测量门静脉、脾静脉、肠系膜上静脉增宽程度内镜检查直接观察曲张程度和范围，最直接可靠，伴急性出血时可同时止血超声内镜依黏膜或黏膜下层低回声血管腔影，作出更准确诊断筛查与监测频率无静脉曲张的临床显著门静脉高压患者，建议每

2年

检查1次胃镜轻度静脉曲张，可每年检查1次胃镜瞬时弹性成像肝硬度

≥25kPa

或脾脏硬度

≥46kPa，可豁免首次内镜，直接视为临床显著门静脉高压风险分层与评估识别高危，方能防患未然分层评估决定干预时机与治疗强度02出血的危险因素识别识别高危征象，是决定是否启动预防的关键前提“在内镜下辨识曲张静脉的高危征象，是判断出血风险、决定是否尽早干预的第一步。”红色征阳性曲张静脉表面呈红斑、红色条纹、血泡样改变，是易于出血的征象。糜烂提示曲张静脉表层黏膜受损，是近期出血征象，需及时内镜治疗。血栓头无论红色或白色血栓头，均为即将出血的征象。活动性出血内镜下可见曲张静脉正在喷血或渗血。出血严重度分层与预后科学分层，是匹配治疗强度的依据出血严重度分层（BavenoVII）分级表现风险提示Ⅰ度无活动性出血，血压≥100mmHg，Hb≥10g/dL风险较低Ⅱ度呕血或胃管抽出新鲜血，血压<100mmHg需补液需积极干预Ⅲ度需输血≥4U或出现失血性休克6周死亡风险

27%低高出血严重度分层（BavenoVII）从Ⅰ度到Ⅲ度逐级递进，活动性出血与血流动力学不稳是升级关键节点。27%Ⅲ度6周死亡风险失血性休克·需输血≥4UChild-Pugh分级肝功能储备胆红素、白蛋白、凝血功能、腹水、肝性脑病量化肝功能储备MELD评分移植优先级基于肌酐、胆红素、INR，评估移植优先级AARC评分≥10分提示6周死亡

>15%建议ICU收治并考虑早期TIPS一级预防策略首次出血，重在预防药物与内镜的个体化选择03一级预防的药物策略一级预防的目标是防止曲张静脉形成和进展，预防首次破裂出血非选择性β受体阻滞剂用药规范药物起始剂量滴定方式卡维地洛6.25mg如耐受可1周后增至12.5mg，每日1次普萘洛尔10mg每日2次，渐增至最大耐受剂量纳多洛尔20mg每日1次，渐增至最大耐受剂量非选择性β受体阻滞剂：一级预防核心药物卡维地洛、普萘洛尔、纳多洛尔

三种药物规范使用，按剂量滴定至应答标准，预防首次出血。推荐与应答推荐人群中、重度静脉曲张或出血风险较大者，推荐NSBB或EVL预防首次出血；不推荐无静脉曲张者使用应答标准静息心率降至基础心率的

75%

或

50—60次/min；或HVPG≤12mmHg或较基线下降≥10%卡维地洛优势降低HVPG幅度可达

20%，显著高于普萘洛尔内镜预防与分级管理按曲张程度分级管理，实现个体化预防不推荐用于一级预防的措施不推荐单用硝酸酯类药物或与NSBB联用不推荐

ACEI/ARB

类药物、螺内酯不推荐各种外科手术和

TIPS不推荐

EVL联合NSBB

同时用于一级预防急性出血救治黄金时间，联合止血复苏、药物、内镜三线并进04急性出血期的复苏与药物急性出血救治遵循黄金时间窗，复苏与降门压同步启动关键预警低纤维蛋白原<1.5g/L

或纤溶标志物t-PA/PAI-1比值

>4.5，是

6周死亡独立预测因子，应启动抗纤溶治疗血流动力学复苏目标平均动脉压

65—70mmHg尿量

≥0.5mL/kg·h，乳酸

<2mmol/L限制晶体液，首选

4%白蛋白联合平衡盐溶液，24h内晶体

≤30mL/kg，避免稀释性凝血病血红蛋白目标

7—8g/dL，合并冠心病或AARC≥10者放宽至

9g/dL药物降门脉压急性出血治疗首选

EVL联合生长抑素类药物，二者联合疗效更佳、并发症更少特利加压素、生长抑素类似物可收缩内脏血管、降低门静脉压力抗纤溶启动指征当低纤维蛋白原

<1.5g/L

或t-PA/PAI-1比值

>4.5，应启动抗纤溶治疗内镜下止血的时机与技术急诊内镜下止血是控制急性出血的关键手段黄金12小时急诊科、消化科、内镜、麻醉、输血多学科联动，早期内镜干预可极大提高抢救成功率。主要内镜止血技术EVL套扎术弹性橡胶圈结扎曲张静脉根部，使其缺血坏死硬化剂注射每点3—15mL，一次总剂量不超过35mL，促使局部瘢痕闭塞组织胶注射用于胃底静脉曲张，注射后必须冲净，避免堵塞注射针及胃镜治疗孔操作要点套扎应从食管下段向上逐一进行，镜头与食管垂直以充分吸引硬化剂与组织胶必须注射入血管，避免对穿及划伤血管引起大出血黄金12小时内行内镜干预可极大提高抢救成功率，多学科联动术后禁食42—72小时，由流食过渡至半流食、软食，卧床休息且2周内避免剧烈活动二级预防与介入防再出血，联合为要NSBB联合EVL与TIPS的精准应用05二级预防：联合治疗为一线首次出血控制后即启动二级预防，防止再出血BavenoVII指南：NSBB/卡维地洛联合EVL为预防复发性出血一线标准方案与证据BavenoVII推荐：预防复发性出血一线为NSBB或卡维地洛联合EVL联合治疗不可得时，任一单一方案可用作二级预防卡维地洛联合EVL：预防再出血

RR0.24，预防新发或恶化腹水

RR0.10（对比安慰剂）传统NSBB联合EVL：预防静脉曲张出血

RR0.31启动时机首次出血控制后，一般

5天即开始二级预防胃镜联合NSBB

是二级预防食管胃静脉曲张再出血的标准方案所有患者均应接受针对肝硬化的病因治疗（持续抗病毒、戒酒等）病因治疗所有患者均应接受针对肝硬化的病因治疗，包括持续抗病毒、戒酒等。TIPS的适应证与禁忌经颈静脉肝内门体分流术是降低门静脉压力的重要介入手段标准治疗失败或高危者应及时考虑TIPS01适应证分层适用人群与场景挽救性TIPS：标准治疗无效或5天内早期再出血者优先TIPS：高危急性出血人群一线选择顽固性腹水或肝性胸水：利尿剂治疗无效者，分流缓解体液潴留疗效数据：1年再出血率降至10%以下，并减少顽固性腹水10%1年再出血率疗效指标显著降低02不推荐与禁忌需审慎评估情形挽救性TIPS不推荐：MELD≥30、乳酸≥12mmol/L、ACLF3b级者预后极差择期TIPS绝对禁忌：严重心功能不全、中重度肺动脉高压、未治严重瓣膜心脏病、未控制全身感染、难治性肝性脑病评估建议：MELD评分是最准确预测TIPS术后生存模型，建议多学科综合评估而非单一截断值MELD术后生存预测模型评估指引综合评估TIPS术后并发症管理TIPS术后需长期随访，警惕肝性脑病与支架失功能核心并发症20—30%肝性脑病发生率，术后1—7天高发核心并发症肝性脑病发生率约

20%—30%，术后1—7天高发。需限制蛋白摄入，用乳果糖、利福昔明控制。支架狭窄或闭塞术后3个月内高发，预警为腹水快速增多、再次呕血黑便、腹痛。急性肝损伤分流后门肝血流骤减，肝细胞灌注下降，可出现黄疸升高。监测与随访术后1、3、6、12个月行门静脉超声复查，必要时造影。规范抗凝是预防支架血栓的关键。饮食管理：低盐饮食，控制腹水，避免高蛋白及便秘，减少肝性脑病诱因。出现意识模糊、腹痛或发热等症状时需及时就医。前沿与全程管理技术革新，全程守护从精准栓塞到长期随访的闭环管理06内镜介入新技术进展超声内镜引导下精准栓塞，开启复杂门脉高压微创治疗新策略技术原理与创新（一）精准断流利用超声内镜实时成像锁定关键交通支血管定点清除通过细穿刺针将组织胶精准注入核心通道实时成像精确定位降低风险技术原理与创新（二）降低异位栓塞风险弹簧圈置入联合组织胶注射，实现精准栓塞精准定位曲张静脉可精准定位曲张静脉，有效降低异位栓塞风险弹簧圈置入联合注射临床价值不足

5%左侧门脉高压占所有门脉高压病例，常由胰腺疾病导致脾静脉阻塞精准微创治疗相比传统外科脾切除术创伤大、内镜注射复发率高国际前沿成果发表于《Endoscopy》等国际权威内镜期刊国际权威前沿水平病因治疗与日常预防防治并重，源头防控与长期管理贯穿全程病因治疗是根本，日常预防管全程——防治并重，双管齐下因病因治疗与药物支持病因治疗积极进行抗病毒和抗肝纤维化治疗中药缓解安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等中药可用于缓解肝纤维化、肝硬化及静脉曲张白蛋白水平一级预