规范胃肠道和胰腺神经内分泌肿瘤的病理诊断

病理诊断专题规范胃肠道和胰腺神经内分泌肿瘤的病理诊断分类·分级·形态·分子2026年课程导览01规范之源命名演进与WHO统一分类分级体系02诊断之基病理分类、分级标准与形态学特征03鉴别之钥免疫组化与分子标志物的精准应用04落地之要标本取材、报告规范与临床衔接01规范之源统一命名，是精准诊断的第一步从类癌到NET，一段被重新书写的诊断史发病率三十年增长近五倍神经内分泌肿瘤最常见发病部位，发病率持续快速上升GEP-NENs发病情况4项占所有神经内分泌肿瘤55%～70%最常见的发病部位，年增长率约

5.2%1973年1.09/10万发病率基线水平2012年6.28/10万三十年间增长近

5.76

倍我国部分地区1.3～2.0/10万发病年龄多见于

40～60岁从类癌到NET的命名演进命名演进时间轴1907·类癌命名类癌命名提出初判良性Oberndorfer提出；1929年本人修正为恶性且可转移DNES概念确立神经内分泌特性确认证实类癌具神经内分泌特性APUD瘤命名因仅反映胺代谢特点逐渐被取代现行规范NET统一命名NET取代旧名避免使用类癌或APUD瘤替代NET避免使用类癌或APUD瘤替代NET，以准确反映肿瘤起源与分化活性WHO统一分类分级体系的建立2010WHO第4版消化系统肿瘤分类首次统一GEP-NEN命名、分类与分级2011年4月中国胃肠胰NEN病理学诊断共识整合WHO内容，首次发表2019WHO重新定义分类分级采用

核分裂象计数和（或）Ki-67指数

评估增殖活性2022WHO第5版引入NEN总称明确MiNEN，补充分子分型02诊断之基分级，是比大小和部位更重要的预后指标分类、分级、形态，三位一体病理分类的三大类型NEN均为恶性肿瘤，具有转移潜能。NEN均为恶性肿瘤，具有转移潜能，其病理分类依据分化程度与核分裂象分为三大类型。高分化神经内分泌瘤（NET）高分化，瘤细胞与正常内分泌细胞相似，呈轻-中度异型性。核分裂象

≤20/10HPF，属G1或G2级。低分化神经内分泌癌（NEC）低分化，细胞异型性明显。核分裂象

＞20/10HPF，分小细胞型与大细胞型。混合成分混合性神经内分泌-非神经内分泌肿瘤（MiNEN）两种成分混杂，任何一种占比均

＞30%。WHO分级标准矩阵分级核分裂象（个/10HPF）Ki-67指数生物学行为G1<2≤2%生长缓慢，预后好G22至203%至20%具异质性，临床常见G3>20>20%生长迅速，侵袭性强仅

NET

才需分级，NEC不参与分级两指标不一致时需结合形态学综合判断，避免单指标定级分级判断的优先级与注意点分级，是比肿瘤大小和部位

更重要的预后指标，直接决定治疗方向分化与增殖分化程度是分类基础，增殖活性是分级依据，两者不可混淆转移后再评估肿瘤转移后级别可能变化，必要时可考虑重新穿刺行病理分析双指标印证核分裂象计数应选择增殖活跃区域，与Ki-67相互印证NET的典型形态学特征瘤细胞与正常神经内分泌细胞形态相近，异型性轻至中度形态特征3项形态相近与正常神经内分泌细胞形态相近，异型性轻至中度特征性排列实性小巢状、缎带状或小梁状核分裂象≤20/10HPF，对应G1或G2级免疫表型与命名规范2项免疫表型常表达神经内分泌标记

CgA

与

Syn，也可表达相应激素命名规范常规诊断中应避免使用类癌、APUD瘤等旧称NEC的形态学特征可见类似NET的器官样排列，不应误判为高分化可见类似

NET

的器官样排列，不应误判为高分化小细胞型细胞体积小，核深染，核仁不明显多呈弥漫状分布大细胞型细胞体积大，核仁显著多呈弥漫状分布共同特征细胞异型性明显，核分裂象

＞20/10HPF

，属

G3弥漫表达

Syn，弱阳性或灶性表达CgA功能性肿瘤与非功能性肿瘤非功能性肿瘤约占60%～80%，早期无症状，常因占位效应或转移被发现；功能性肿瘤则分泌过量激素，引起特征性综合征。症状是激素的语言，功能性与非功能性肿瘤的分野决定诊断路径胰岛素瘤功能性特征性表现反复低血糖激素机制分泌过量胰岛素胃泌素瘤功能性特征性表现难治性消化性溃疡（卓-艾综合征）激素机制分泌过量胃泌素类癌综合征功能性特征性表现皮肤潮红、腹泻、哮喘、心内膜纤维化激素机制分泌5-羟色胺等活性物质约

10%

的GEP-NEN产生5-羟色胺及其代谢产物部位差异决定生物学行为GEP-NEN按部位划分的生物学行为差异，需结合部位解读分级部位不同，生物学行为差异显著，须结合部位与分级解读，并区分胃NET三型。部位生物学行为特点空肠、回肠多为经典型NET，常多发，易转移阑尾最常见阑尾肿瘤，多为G1，预后良好直肠多为G1或G2结肠恶性程度较高胰腺分功能性与无功能性，需结合激素分泌状态胃NET三型Ⅰ型

与自身免疫性胃炎相关Ⅱ型

与卓-艾综合征及MEN1相关Ⅲ型

为散发性03鉴别之钥同样的Ki-67，截然不同的生物学行为免疫组化与分子检测，让鉴别有据可依免疫组化必查三件套形态学评估结合免疫组化，是确认神经内分泌分化、排除其他疾病的核心环节CgA与Syn神经内分泌分化通用标志物，阳性支持NET诊断。两者联合检测，可互相印证、提高判读可靠性。Ki-67标记增殖细胞比例，是分级的关键依据。增殖指数高低直接关联肿瘤生物学行为评估。面板化应用多标志物联合检测，避免单一标志物误判。组合标志物提升诊断特异性与鉴别能力。从疗效预测到原发定位SSTR23项约

80%

的GEP-NET高表达生长抑素受体，构成SSTR2检测的分子基础可预测SSA治疗疗效生长抑素类似物应答的关键预测指标预测PRRT疗效肽受体放射性核素治疗的患者筛选依据核心靶点激素标志物3项胰岛素用于功能性肿瘤亚型诊断胃泌素用于功能性肿瘤亚型诊断生长抑素用于功能性肿瘤亚型诊断功能分型谱系标志物2项组合标志物PDX-1、CDX-2、TTF-1

与CK7联合检测原发部位鉴别鉴别胰腺NET

与转移性NET的原发部位来源判定G3级NET与NEC的鉴别困境▶2017年ENETS会议中国专家提出：在胃肠胰NEN中正式分出分化好的G3级NET同为G3，两者治疗策略截然不同G3级NET形态保持

高分化Ki-67通常为

20%～55%不表达p53，无RB抑癌基因缺失G3级NEC形态

差Ki-67通常

＞55%，可达

80%

以上常伴

p53表达与

RB缺失分子检测破解鉴别难题NET分子谱常伴突变MEN1基因突变常见基因突变之一ATRX基因突变常见基因突变之一DAXX基因突变常见基因突变之一端粒替代延长机制与上述突变相关NEC分子谱常伴突变TP53突变NEC常见突变之一RB1缺失NEC常见突变之一分子谱与NET截然不同与NET形成鲜明对照检测辅助判定应用场景当G3级NET与NEC难以鉴别时，可进行基因突变检测辅助判定。散发性胰腺NET约占

90%占胰腺NET主体少数与MEN1等遗传综合征相关少数病例的遗传背景分子分型用于分类、预后与治疗决策日益广泛的应用方向04落地之要规范取材与规范报告，缺一不可让每一份病理报告都能指导临床决策标本采集与处理规范将诊断标准落地为可执行的取材与制片流程保证病理结果可靠取材全程避免挤压，保证病理结果可靠取材要点手术切除标本：完整标本，较大肿瘤多部位取材覆盖内镜活检：取

3～5块

组织，覆盖肿瘤边缘与中心EUS-FNA：深部胰腺肿瘤，用于细胞学涂片与细胞块制作固定与制片固定：10%中性福尔马林，24～48小时切片染色：4～6μm

石蜡切片，常规HE染色免疫组化：加做神经内分泌标志物病理报告的核心要素病理报告是诊断结论的最终载体，五项核心要素缺一不可五项核心要素部位与直径肿瘤部位与最大直径解剖位置精准定位分类归属分化程度决定

NET、NEC

或

MiNEN组织学分型三分归属分级依据核分裂象计数与

Ki-67

指数增殖活性量化分级免疫组化CgA、Syn、Ki-67、SSTR2标记物表型确证功能标注功能性肿瘤需注明激素类型及相应临床综合征功能性临床表现从病理分级到临床决策病理分级直接决定治疗路径，规范诊断是临床决策的起点局限性NET手术切除是首选；≤2cm无功能G1级胰腺NET可考虑主动监测生长抑素类似物控制激素症状，延缓SSTR阳性、低负荷NET进展靶向治疗依维莫司（mTOR抑制剂）与舒尼替尼（TKI）为晚期NET标准用药PRRT针对SSTR阳性晚期GEP-NET的肽受体放射性核素治疗高级别NEC以铂类联合方案如顺铂联合依托泊苷为主规范诊断的临床价值规范取材、规范报告与多学科协作，共同构成精