急症患者抗菌药的合理应用

急诊药学专题急症患者抗菌药物的合理应用指征·分层·精准·防控汇报时间2026年内容导览01急诊用药之困感染特点与抗菌药物应用现状02指征与评估判断是否感染、评估严重程度03分层与选药按感染程度分层施治与经验性用药04降阶梯与复评经验转目标、48至72小时疗效复评05耐药防控多重耐药菌挑战与碳青霉烯管理06规范与展望分级管理、AMS体系与持续改进急诊用药之困急诊感染，快而不乱感染性疾病常见，用药频率高，合理应用关乎疗效与安全01急诊感染常见类型与特点急诊科是感染性疾病的首诊关口，用药频率高病情复杂多样、时效性强，需快速诊断与及时治疗，兼顾广谱覆盖与精准打击双重策略常见感染类型4类社区获得性肺炎CAP尿路感染UTI腹腔感染阑尾炎、胆囊炎皮肤软组织感染蜂窝织炎常见病原体与耐药趋势常见菌肺炎链球菌、大肠埃希菌等，社区获得性感染中病毒与细菌混合感染常见耐药菌MRSA、ESBL肠杆菌比例逐年升高，需根据耐药风险选择敏感药物抗菌药物应用现状与隐忧整体使用率回落，但碳青霉烯类使用强度逆势上升，结构性失衡值得警惕1.83→3.28碳青霉烯类使用强度(DDDs/100人·天)整体使用率回落住院患者抗菌药物使用率59.4%→36.8%85.1→49.7抗菌药物使用强度(DDDs/100人·天)监测指标对比监测指标2011年2017年住院患者抗菌药物使用率59.4%36.8%抗菌药物使用强度（DDDs/100人·天）85.149.7碳青霉烯类使用强度（DDDs/100人·天）1.833.28碳青霉烯类使用强度由

1.83

升至

3.28现状解读2项碳青霉烯类不降反升除多数类别外，碳青霉烯类同期不降反升，部分地区存在个别品种应用过多或过快现象三大主要原因多重耐药菌感染患者增多、免疫抑制治疗患者增多、部分医务人员临床应用不合理指征与评估无细菌感染，坚决不用药从症状体征到实验室指标，层层判断感染是否存在02有无指征是第一道关口诊断为细菌等病原微生物感染者，方有指征应用抗菌药物仅有细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体等病原微生物感染，方有用药指征；病毒性感染无指征指判断有无用药指征病毒性感染门诊上呼吸道感染约

80%

为病毒性感染，常规使用抗菌药物无治疗获益，反增不良反应与耐药风险发热不等于感染感染性疾病仅占发热原因的

50%至60%，非感染性疾病同样引起发热留取标本送检用药前应留取合格标本送检：限制使用级送检率

不低于50%，特殊使用级

不低于80%经验性治疗缺乏病原学依据时，可按感染部位、基础疾病、发病场所推断病原体，行经验性治疗感染标志物快速判读标志物需结合临床表现动态观察，不可单凭一次结果定论标志物特点判读要点降钙素原细菌感染

2至4小时

升高，病毒基本不升高大于

0.5ng/ml

高度提示细菌感染，为脓毒症诊断临界值C反应蛋白感染

2小时

升高，24至48小时

达峰细菌感染显著升高，但非感染状态也可升高白细胞介素6感染早期最先升高的上游因子早期预警脓毒症，反映炎症损伤程度降钙素原

0.10至0.25ng/ml

提示感染可能性低，0.25至0.50ng/ml

为可疑，可评估是否启动抗感染动态监测趋势比单次数值更有价值，可辅助判断疗效与停药时机快速评估识别高危患者1小时内完成高危快速评估，避免脓毒症延误快速评估识别高危患者，1小时内完成高危快速评估生命体征筛查（qSOFA评分）4项体征体温高于

38.3℃

或低于

36℃心率大于

90次/分呼吸大于

22次/分收缩压低于

100mmHg评分≥2分提示脓毒症高风险脏器功能初步判断预警信号意识改变、尿量小于

0.5ml/(kg·h)、氧合指数小于

300临床判断上述信号提示

早期感染性休克，需立即启动复苏与抗感染急诊感染标准化诊疗流程以四步流程平衡急救时效性与诊断准确度以四步流程平衡急救时效性与诊断准确度第一步1小时高危快速评估高危快速评估生命体征筛查、感染标志物床旁检测、脏器功能初步判断第二步按感染程度分层施治分层施治轻中重度感染对应不同的药物与疗程方案第三步优先控制感染源头控制感染源头约30%感染治疗无效源于感染灶未清除，抗菌药物不能替代引流、解除梗阻第四步48至72小时疗效复评疗效复评判断有效或无效，及时调整方案核心思路快速评估、分层处置、优先控制感染源、动态调整治疗方案核心难点避免脓毒症延误，同时防止抗菌药物过度使用分层与选药轻重有别，分层施治轻中重度感染对应不同药物选择与疗程安排03按感染程度分层施治分层施治是急诊经验性用药的核心框架程度适用范围用药方案疗程轻度无基础病普通上感、无脓肿单纯皮肤软组织感染口服非限制级青霉素、一代头孢5至7天中度CURB-65评分1至2分社区获得性肺炎、单纯发热尿路感染二代头孢、呼吸喹诺酮，可口服或静脉7至10天重度脓毒症、感染性休克、院内肺炎3小时内启动液体复苏联合静脉强效抗菌药依病情调整经验性治疗的原则与选药先覆盖、后精准，经验性治疗不等于盲目用药注意碳青霉烯类等广谱药物仅限高度怀疑耐药菌感染及威胁生命的重症感染。推断依据病原未明时，依据感染部位、患者基础状况、发病场所及当地耐药流行病学数据推断可能病原菌。送检要求重症感染初始经验性治疗前，需同时留取两套血培养（每套含需氧瓶加厌氧瓶，每瓶采血

8至10ml）及感染部位分泌物标本。覆盖原则经验性治疗应尽可能覆盖可能病原菌，并兼顾药物安全性与可及性。降阶梯时机一旦获得可靠病原学诊断与药敏结果，应尽快转为目标治疗，选择窄谱、高效、安全的药物。常见感染部位病原菌与选药部位导向的选药思路，兼顾药物组织穿透性常见感染部位病原菌与经验性选药感染部位常见病原菌经验性选药方向呼吸系统肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类泌尿系统大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠球菌氨苄西林、头孢菌素类、喹诺酮类消化系统沙门氏菌、志贺氏菌、金黄色葡萄球菌氨苄西林、头孢菌素类皮肤软组织金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、铜绿假单胞菌青霉素类、头孢菌素类、氟喹诺酮类细菌性脑膜炎需选易透过血脑屏障药物，如头孢曲松；下尿路感染可用尿液浓度高的呋喃妥因优化给药方案依据药代动力学与药效学特点，个体化制定给药方案按PK/PD特性区分给药策略，优化剂量、途径与疗程时间依赖性药物β内酰胺类应一日多次给药，保证药物浓度超过最低抑菌浓度的时间红霉素应一日多次给药克林霉素应一日多次给药浓度依赖性药物氟喹诺酮类可一日一次给药，提高峰浓度氨基糖苷类可一日一次给药，提高峰浓度降阶梯与复评重拳出击，精准收兵病原明确即降阶梯，48至72小时复评疗效04降阶梯治疗的策略与实施重拳出击、精准收兵，平衡疗效与耐药风险1步骤01早期广谱覆盖用药前留取标本根据感染部位、风险因素及当地流行病学数据选择覆盖革兰阴性菌、阳性菌的广谱药物2步骤0248至72小时评估结合药敏与临床反应用药前留取微生物标本结合培养、药敏及临床反应调整方案3步骤03降阶梯换窄谱针对性更强病原明确后换用针对性窄谱药物病原阴性有效→简化方案；无效→重新评估感染灶或耐药可能48至72小时疗效复评复评是用药方案的纠偏节点，也是降阶梯的启动时机48–72小时是疗效评估的关键窗口：有效则及时降阶梯，无效则更换方案，并启动疗程规划。治疗有效判定好转体温回落、炎症指标逐步下降、全身与局部症状减轻、脏器功能恢复降阶梯病原明确后及时降阶梯，换用窄谱药物简化若培养阴性但治疗有效，可简化方案!治疗无效判定恶化持续高热、标志物持续升高、新增脏器损伤排查排查引流是否充分、是否存在耐药菌、是否为非感染性疾病误诊更换及时更换抗菌方案，必要时联合其他药物抗菌药物疗程多数情况下5至7天足够，短疗程为普遍共识典型病例：肺炎合并脓毒症一例社区获得性肺炎合并脓毒症的诊治轨迹诊治轨迹01病史与诊断起始68岁男性，CURB-653分，CT示大叶性肺炎，降钙素原

15ng/ml，确诊社区获得性肺炎合并脓毒症02经验性治疗快速启动头孢曲松

2gq24h联合阿奇霉素

500mgq24h，覆盖非典型病原体03升级治疗24小时无改善升级为哌拉西林/他唑巴坦

4.5g

每6小时04降阶梯病原明确血培养示肺炎链球菌（青霉素敏感），换用阿莫西林/克拉维酸05转归收尾疗程

7天，感染得到控制耐药防控今日不控耐药，明日无药可用多重耐药菌挑战严峻，碳青霉烯管理是关键05多重耐药菌的严峻挑战多重耐药菌检出率对比耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌被世界卫生组织列为紧急优先病原体，检出率居高不下，耐药形势严峻碳青霉烯类规范使用关键武器需用在刀刃上，严格掌握适应证碳青霉烯类是治疗耐药菌感染的关键武器，须严格掌握适应证，用在刀刃上适适应证与重症判定适应证多重耐药但对本类药物敏感的需氧革兰阴性杆菌所致严重感染重症感染厌氧菌与需氧菌混合感染的重症患者经验治疗病原菌未明的严重免疫缺陷患者感染重症判定感染致低血压/低氧血症/脏器功能损害用使用原则与耐药警示治疗多样化提倡耐药菌感染治疗多样化，轻中度多重耐药菌感染宜选择其他类别抗菌药物干预措施落实限用、暂停用及轮换等有计划性的保护措施耐药警示革兰阴性杆菌对碳青霉烯类耐药呈上升趋势，遏制耐药刻不容缓重症鉴别重症感染指感染致低血压、低氧血症、脏器功能损害，须认真鉴别最后防线多黏菌素的定位物理拆墙式杀菌，细菌难以产生耐药，但需警惕肾毒性作用机制最后防线阳离子多肽直接破坏细菌细胞膜，细菌难以通过改变靶点耐药。碳青霉烯耐药革兰阴性菌制剂差异多黏菌素B经非肾脏途径清除，肾功能不全者相对可用。多黏菌素E甲磺酸钠需经肾转化，尿路感染更适用。使用注意治疗剂量下易损伤肾小管上皮细胞，为肾毒性根本原因，需监测肾功能与血药浓度。定位仅在其他药物无效时启用，避免无指征滥用导致耐药。耐药屏障多黏菌素通过物理拆墙式直接作用，细菌难以改变靶点产生耐药，从而守住碳青霉烯耐药革兰阴性菌治疗的最后防线。规范与展望分级管理，协同共治以AMS体系推动抗菌药物科学化、常态化管理06分级管理与核心管控指标分级管理与量化指标，让规范落地可衡量分分级管理机制三级管理抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级与特殊使用级三级管理目录动态分级管理目录由省级卫生健康行政部门制定并定期调整，医疗机构建立遴选与定期评估制度数据驱动通过数据驱动实现精准管理，将抗菌药物管理纳入绩效考核协同管理体系的构建多学科协作让合理用药成为常态责第一责任人医疗机构主要负责人为抗菌药物管理第一责任人；二级以上医院应设感染性疾病科、配备临床药师及临床微生物室审临床药师对处方（医嘱）进行适宜性审核，参与疑难感染会诊和危重患者救治研微生物室开展涂片、培养、鉴定与药敏试验，定期提供细菌耐药监测与分析报告组组织保障责任人主要负责人为抗菌药物管理第一责任人药师处方适宜性审核、疑难感染会诊与危重救治微生物涂片培养鉴定、药敏试验与耐药监测报告协多学科协作协同感染科、微生物室及药学部门协同制定个体化方案，实时数据共享实现耐药性动态监测诊断快速分子诊断与药敏检测缩短经验性治疗周期，提升靶向用药效率从规范到常态的持续改进用数据证明：规范用药不增加患者风险，