胸椎管狭窄伴脑脊液漏护理查房

胸椎管狭窄术后并发脑脊液漏护理查房

目录01疾病相关知识02病例简介03护理重点04总结疾病相关知识01胸椎管狭窄症（thoracicspinalstenosis，TSS）是由退变或先天等因素导致胸椎管内有效空间减少，压迫脊髓或（和）脊神经根进而引起一系列胸髓压迫综合征。疾病相关知识胸椎管狭窄症的确切病因尚不清楚，可能与遗传（东亚地区多发，欧美地区罕见），也有可能与代谢因素有关（胸椎后纵韧带骨化症状以肥胖者比例较高）在存在胸椎管狭窄的基础上，遭遇跌倒或高处坠落等外伤时，可能会因为脊髓在椎管内缺少缓冲空间而继发急性脊髓损伤。因此，对于已经发现胸椎管狭窄但无症状或症状轻微的患者，需加强安全意识，避免意外受伤。我国的胸椎管狭窄症患者的病理因素中，黄韧带骨化约占70%~80%，后韧带骨化约占10%，椎间盘硬性突出约占10%。其中，最严重的一类情况是黄韧带骨化与后纵韧带骨化同时存在，使脊髓处于“前后夹击、腹背受敌”的境地。

疾病相关知识病因一病因二病因三胸椎黄韧带骨化胸椎后纵韧带骨化

胸椎间盘突出病理的改变确诊满足条件

M

R

ICT早期症状MRI可清晰显示椎管内受压迫神经的形态，可直观判断是否存在TSS。CT因其对骨组织的清晰显像，可更精准显示椎管狭窄程度、病变位置及病变形态。临床表现通常包括背部疼痛、胸腹部感觉异常、下肢麻木无力、肌张力增高、大小便失禁，甚至不全瘫痪等。

胸椎管狭窄的诊断胸椎管狭窄影响的是狭窄节段的脊髓功能，包括双腿或胸腹部皮肤的痛觉、触觉、温度觉，双腿的位置觉，以及双下肢的力量和灵活性，还有控制大小便的括约肌功能。

胸椎管狭窄症患者的症状包括双腿及胸腹部的麻木，双腿无力、发沉或发僵，行走不稳或大小便控制力异常，严重时完全截瘫。

典型症状1234下肢广泛的感觉异常下肢无力，行走不稳束带感和肋间神经痛大小便功能的障碍一、胸脊髓中的感觉神经元受损时，可出现大腿、小腿、脚部的广泛的麻木、发胀、痛觉及温度觉减弱，以及踩棉感（即在平地上走路时感觉像踩在棉花上似的，或者说是脚底板很厚的感觉），导致步态很不稳定，走起路来深一脚、浅一脚。下肢广泛的感觉异常典型症状二、胸脊髓中的运动神经元受损时，可出现双腿无力、发沉，同时感觉腿脚越来越不灵便，发僵，不能走太快且不稳，易摔跤。这种症状一旦出现，多会呈缓慢进行性加重，从走路有些不稳，到需要拐杖，再到完全无法行走需要轮椅，最终发展到下肢瘫痪伴大小便功能异常，也就是“截瘫”。下肢无力、行走不稳典型症状三、束带感的具体发生机制还不清楚，可能是因为胸部的肋间神经受到损坏所致。束带感可以发生在胸部、腹部、或大腿。肋间神经痛的具体表现是胸壁或胸壁的一侧或者两侧的放电样疼痛，同时可伴局部麻木。束带感和肋间神经痛典型症状四、大小便功能障碍可见病情比较严重，以小便为例，正常情况下当膀胱充盈时，这个“消息”会通过神经向上传递到大脑，大脑做出“指令”后，经神经向下传送至控制小便的肌肉，让膀胱括约肌收缩，尿道括约肌舒张，同时还可以有腹肌收缩，就能顺利排尿了。大小便功能障碍典型症状病例介绍02病例介绍姓名：曹*妹性别：女年龄：59岁入院日期：2022年9月12日08时主诉：腰疼伴左下肢麻木一月余诊断：胸椎椎管狭窄（T10-11）一般资料病例介绍现病史

患者因“腰疼伴左下肢麻木一月余”，经平卧休息后症状缓解，此后经常反复发作，尤以劳累后明显，经休息或口服镇痛药均可缓解。近来腰部疼痛明显加重，伴双下肢疼痛酸胀感，左下肢较重，休息后疼痛缓解不明显，逐来我院门诊就诊，MRI示：下胸段及上腰段黄韧带增厚、椎管稍狭窄，T10-11水平脊髓变性。病例介绍既往史：右侧股骨头坏死手术史20余年手术史：右侧股骨头坏死手术史20余年输血史：无过敏史：无过敏史预防接种史：预防接种随社会传染病史：无个人史：出生江苏省，久居卢沟镇杏园村，否认家族史。否认吸烟史、饮酒史，毒物或放射线接触史：无，特殊嗜好：无，其它：否认新冠肺炎确诊及疑似患者接触史。家族史：否认高血压、糖尿病及肿瘤等家族病史月经婚育史：已绝经。适龄婚育，配偶子女体健。体格检查生

命

体

征头部及器官淋巴结T：36.8℃P：86次/分BP：126/91mmHgR：18次/分色泽正常，无皮疼，无皮下出血，毛发分布正常：湿度与温度正常；弹性好，无水肿，无肝掌，无蜘蛛痣。

全身浅表淋巴结未触及肿大。

病例介绍皮

肤

和

黏

膜头颜发育正常，五官端正，颜面无浮肿，眼睑无苍白，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反应灵敏。耳康对称无畸形，外耳道无分泌物。鼻通气畅，各身实区无压痛。口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体不大。

体格检查颈

部胸部腹部颈对称，未见颈静脉怒张，颈软，气管居中，甲状腺不大。胸康对称无時形，两侧胸廓呼吸动度一致，语颤一致。两肺叩呈清音，双肺呼吸音清，未问及干湿性啰音。心前区无隆起，心犬搏动无弥散，心界不大，心率86次/分，律齐，心音有力，各辦膜听诊区未闸及病理性杂音。腹平坦，未见肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，全腹无压痛，肝脾肋下木触及，未扣及包块，移动性浊音木印出，双肾区无隆起，双侧肾脏未触及，双肾区无叩击病，双侧输尿管走行区无压痛，肠鸣音4次/分。肛门、直肠及外生殖器：未检。病例介绍专

科

检

查脊柱生理弯曲稍变直，胸椎棘突间隙双旁深压痛，椎旁扣击痛阳性，腰部活动受限，双下肢直腿抬高试验及加强试验阴性，左小腿前外侧感觉稍减退，左足背伸肌力IV级，左下肢肌力V级。膝踺反射正常。右髋部有多处陈旧性手术疤痕。病例介绍患者于09-17上午07：45在全身麻醉下行“腰椎后路内固定+椎间融合术、后路椎管减压术、脊膜修补术”，术中失血量1000ml,尿量600ml，输血量500ml，代血浆500ml，晶体量1100ml,术后返回病房，神清，生命体征：T：36.6℃、P：68次/分、R：15次/分、SPO2

:95%，BP：105/76mmHg，切口引流管一根和导尿管均通畅在位，遵医嘱予心电监护、吸氧、抗炎、补液等对症治疗，术后即出现头痛，第一天引流量为淡红色血性液体1000ml,经CT等辅助检查确诊为“脑脊液漏”，术后第二天、第三天的引流量为淡红色血性液体700-800ml，其后每日的引流量在500-600ml之间颜色均为淡红色，与09-25号拔除切口引流管并敷料加压包扎。病例介绍

2022-09-12收住入院。2022-09-27出院。一、药物：脱水药复方甘露醇（减少脑脊液分泌）及抗感染药头孢曲松（敏感其易透过血脑屏障的抗生素）二、补液：防止电解质紊乱，若出现低颅压症状可每日补充平衡液1000-1500ml

三、引流：引流通畅，引流量每日500-600ml病例介绍病例介绍评估项目9-12（入院时）9-17（术后当天）9-22（术后第5天）9-27（出院）Barthel30203040Braden19171819跌倒/坠床风险评分高风险高风险高风险高风险营养筛查评分1332非计划性拔管风险评分——66——Caprini评分高危高危高危中危数字疼痛强度评估量表4220病例介绍阳性体征检查项目09-12（入院时）09-15（术前）09-18（术后第一天）09-22（术后第五天）红细胞(3.8-5.1*10^12/L)---3.572.653.68血红蛋白(115-150g/L)---10379.0100.0总蛋白（65-85g/L）---54.756.251.4白蛋白（40-50g/L）---31.737.130.2超敏C反应蛋白(0-10mg/L)42.5436.3558.4667.81D-二聚体(0-0.55mg/L)------0.98---实验室检查护理诊断03一、疼痛：与疾病本身有关二、焦虑：与环境的陌生、担心疾病的预后有关三、知识缺乏：与不了解术前的相关知识有关术前护理诊断疾病术后的护理诊断病疾病首优

并发症：脑脊液漏疼痛：与手术后脑脊液漏及疾病的本身有关

生命体征的改变：与手术创伤大及术中出血量有关疾病术后的护理诊断病疾病中优

舒适度改变

、睡眠形态紊乱自理能力缺陷、躯体移动障碍

焦虑：担心疾病的愈后有关疾病术后的护理诊断病疾病次优

排尿形态改变

知识的缺乏潜在并发症：感染、导管滑脱、坠积性肺炎

、下肢深静脉血栓、脂肪栓塞等营养失调：低于机体的需要量护理重点04脑脊液漏

脑脊液由脑室内脉络丛分泌，在脊柱中存在于蛛网膜下腔的相对密闭间隙中，若硬脊膜和蛛网膜同时破裂，脑脊液通过破口流出，为脑脊液漏（CSFL）。护理的重点01术中操作不细致所致02术中损伤硬脊膜且缝合不彻底03术后患者用力解便或咳嗽、体位不当导致脑脊液压力过大致使脑脊液外漏。脑脊液漏的原因脑脊液漏是脊柱手术常见并发症之一。脑脊液漏的发生率约为2.1%-9.37%，脑脊液漏并发颅内感染概率约为0.1%-0.3%。脑脊液漏的诊断符合①且同时具备②、③、④任意一条即可诊断为脑脊液漏。01020304术后发生头晕、头痛、呕吐症状术后切口引流管引流出清亮液体或大量淡红色血性液体采用脊髓造影明确诊断有脑脊液漏皮下积液穿刺抽出清亮液体或淡红色血性液体护理重点脑脊液的作用01020304缓冲外力对脑、脊髓、神经根等的影响调节颅内压力和平衡脑血流量充当清除中枢神经系统某些新陈代谢产物与毒素的媒介营养脑神经护理重点硬脊膜损伤分为5度1度，硬脊膜裂开无破损；2度，硬脊膜破损<1/4周径；3度，硬脊膜破损1/4~2/4周径；4度，硬脊膜破损>1/2周径，但未完全损伤；5度，硬脊膜完全缺如。护理重点适用于长而规则的硬脊膜撕裂，缝合的方法多种多样，对比连续缝合和间断缝合，建议使用6/0的prolene线连续锁边严密缝合或间断缝合，针距控制在1～1.5mm，以观察到无明显的脑脊液漏出为止；然而，缝合针产生的针孔可能会导致持续性的脑脊液渗漏，有学者建议使用Gore-Tex进行缝合。直接缝合法的并发症较少见，但术中硬脊膜损伤情况复杂，单纯采用此方法往往不能达到严密防水闭合，常与其他两种方法联用。直接缝合法常用于硬脊膜缺损小于0.5cm或者形状不规则、位置位于腹侧难以缝合修补、位于背侧破口范围较大修补难度较大的情况，修补的方式通常采用覆盖法。自体组织修复材料一般包括脂肪、肌肉组织或筋膜。随着生物医学的发展，越来越多的人工材料被应用于硬脊膜破损的修复中，常用的修复材料包括：纤维蛋白胶、水凝胶、明胶海绵以及胶原蛋白基质等。它们可以单独使用也可以与其他方法结合使用，用以提高防水性和耐受脑脊液的压力。自体组织修补法移植物修补法护理重点硬脊膜3种修补方法切口引流的缺点是不能有效降低蛛网膜下腔的压力，对硬脊膜破损较大的患者不适用。蛛网膜下腔置管分流术可以很好地解决这个问题。自1963年被首次运用于治疗难治性硬脊膜破损以来，现在已经成为一种非常有效的治疗术后CSFL的抢救措施。蛛网膜下腔置管分流术的原理可以解释为：漏出的脑脊液会优先通过分流管，降低了脑脊液破口处的压力，使硬脊膜由“张口”变为“闭口”状态，有利于修复。护理重点术后传统的治疗体位为头低足高位，目的在于防止因脑脊液流出过多而导致患者颅内压降低，出现头晕、头痛等症状。但此卧位易感到不适，不可长期使用。护理重点体位管理

经研究认为俯卧位或侧卧位是有效的治疗方法。俯卧位时，脑脊液由于重力作用处于椎管的腹侧从而降低了硬脊膜破口处的静水压，减轻了对硬脊膜的腐蚀作用，为硬脊膜提供了一个理想的愈合环境。另一方面，脊髓会漂浮于脑脊液上方，起到封闭破口的作用。然而持续俯卧位4～5d对于老年患者来说十分困难，并且会增加深静脉血栓和压力性损伤的风险，因此采取俯卧位与半俯卧位交替、胸下垫软枕等方法可以增加舒适感。

护理重点加压敷料

切口加压包扎现已被很多学者运用于临床，由于胸椎的生理性后凸，这种方式更适合胸椎。加压敷料可以对伤口和皮下组织施加轻微的压力，阻止脑脊液从切口漏出，此法常常与别的治疗方法合用。需要注意的是，加压敷料如果使用不当会导致局部缺血，影响伤口的愈合，故应严密观察局部皮肤并及时做出调整。胸椎管狭窄症手术出血量通常较大，术后若不引流易形成切口血肿，甚至引起切口感染和/或不愈合，术后切口内放置引流管已成为常规。同时，引流可以解决术中硬脊膜破损一期修复不理想的问题。另外，如果有未发现的脑脊液漏，也有助于术后早期诊断和治疗。引流移除引流原理

引

流

观

察护理重点切口引流管理

护理重点引流原理

正常成年人分泌脑脊液的速度为0.3～0.6ml/min，每日总量为500～800ml，压力维持在80～200mm水柱。随着脑脊液从硬脊膜破口流出的增加，硬膜外腔压力也随之增加，如果超过了切口缝合的强度，就会从切口流出而与外界相通。相反，硬膜外腔压力大于等于蛛网膜下腔压力而又不超过切口强度时，硬膜外腔会形成一个脑脊液池，脑脊液外流就会停止。在切口愈合达到一定强度前放置引流管于硬膜外间隙，可以降低硬膜外腔压力，避免脑脊液从切口流出。一旦切口愈合强度足以抵抗硬膜外腔压力时，可将引流管拔出。

护理重点引流观察

引流袋的位置应低于切口20cm，过低容易引起脑脊液引流量增加。术后观察引流液的颜色和性质，如果为淡血性或颜色清亮，应考虑发生了CSFL。为了更便捷的观察到CSFL，可以将引流液滴于纱布上，若血迹周围出现淡红色的血晕即可能为脑脊液。难以确定时可以检查引流液中的β转铁蛋白含量，明确引流液的性质。

护理重点引流移除

引流管移除的时机仍存在争议。传统认为，引流管应该在引流液变为清亮后拔出。然而，这并不是唯一的解决办法，引流量在每24h小于50ml时拔管，经研究采用术后3d拔管，或者术后引流7d以上，还是采用延长引流时间并间断夹闭引流管的方法，均取得了令人满意的效果。延长引流时间的优点在于：拔管时切口即将愈合或者已经愈合。但由于留置时间的延长，逆行感染的风险也随之增加。早期拔管（3天）的优点在于：缩短了脑脊液持续流出的时间，减轻了患者低颅压症状及长时间卧床的痛苦和并发症，降低了住院费用和住院时长，以及导管相关性颅内感染几率。但由于手术方式多样，硬脊膜破损的位置、大小、形状不一，术者技术水平也有差别。因此，术后早期拔管应建立在高质量的切口缝合技术上，否则会增加脑脊液切口漏出的风险。早期拔管的流程图蛛网膜下腔引流管置入的位置通常选取L2/3、L3/4、L4/5之间，置入的方法与脊髓麻醉穿刺方法类似。体外导管通过三通管与引流袋连接，另一端可连接测压装置。引流的速度如果控制在10ml每小时以内，患者不会发生严重的不适症状。所以密切观察脑脊液压力的变化，及时调整流速，既可以促进硬脊膜的修复，又可以防止患者出现低颅压症状。虽然蛛网膜下腔分流术效果明显，在文献中报道的成功率83%～100%不等，但作为一项侵入性操作，可引发低颅压性头痛、脑疝、气颅、椎管内出血和感染等风险，而且费用昂贵，如果脑脊液中混有红细胞还可能造成引流管堵塞。因此蛛网膜下腔引流管不应留置时间过长，仅可作为情况较严重患者之首选。护理重点

体位管理

切口引流管

蛛网膜下腔置管分流

加压敷料若上述治疗失败后，则建议再手术。方法为从原切口进入直接修补硬脊膜，如果发现假性囊肿应仔细分离周围组织，找出囊肿底部边界及漏口进行修补，彻底清创，并逐层严密缝合口。

护理重点

总

结CSFL是TSS手术后常见的并发症，其发生是多因素的，术中一期修复手段有限，往往效果欠佳。因此，术后仔细观