2025护理文书书写规范试题(+答案)

2025护理文书书写规范试题(+答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分。每题只有1个正确答案，多选、错选、不选均不得分）1.依据《医疗机构护理文书书写管理规范（2025年版）》，护理文书的法定效力属性为（）A.仅为医疗机构内部管理资料B.属于住院病历的法定组成部分C.仅用于护理质量控制考核D.不具备医疗纠纷举证效力2.2025版护理文书书写规范明确的首要原则是（）A.及时准确B.客观真实C.完整规范D.依法合规3.一般住院患者首次护理评估记录应当在患者入院后（）内完成A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时4.急危重症患者首次护理评估记录应当在接诊后（）内完成A.30分钟B.1小时C.2小时D.6小时5.体温单40℃～42℃横线栏内，不需要纵行标注的内容是（）A.入院时间B.手术时间C.请假离院起始时间D.死亡时间6.2025版规范要求，非急危重症新入院患者，入院当日及后续2天体温测量频率为每日（）次A.2B.3C.4D.67.电子护理文书的修改，符合规范要求的是（）A.任何注册护士均可修改本科室患者的护理文书B.修改时应当保留原始记录痕迹，注明修改时间、修改人签名C.经护士长同意后可直接覆盖原始记录D.护士长可以修改任何层级护士书写的护理文书8.下列关于护理文书保存期限的表述，符合2025版规范的是（）A.长期医嘱执行单保存期限为1年B.临时医嘱执行单保存期限为2年C.门急诊护理记录保存期限不少于10年D.住院护理记录随病历保存不少于30年9.2025版规范要求，疼痛评分≥（）分的中重度疼痛患者，应当至少每4小时评估1次，直至疼痛缓解至3分以下A.2B.3C.4D.510.依据2025版压力性损伤评估记录要求，Braden评分≤（）分的高危患者，应当至少每3天复评1次A.9B.12C.15D.1811.下列关于危重患者护理记录的要求，错误的是（）A.应当至少每小时记录1次病情变化及生命体征B.抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记C.记录内容包括生命体征、病情观察、护理措施、效果评价D.患者外出检查期间可暂不记录，返回后统一补记即可12.2025版规范明确，手术安全核查记录的三方核查主体不包括（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房责任护士13.患者因特殊情况未测量体温，体温单上正确的记录方式是（）A.直接空出对应时间栏不填B.在体温单相应栏标注“未测”C.用前一次测量体温代替填报D.补测后填写在最近的时间栏内14.下列文件中，不属于护理文书范畴的是（）A.体温单B.医嘱执行单C.护理会诊记录D.医师病程记录15.2025版规范要求，护理不良事件上报表归入护理质量管理档案，保存期限不少于（）A.5年B.10年C.20年D.永久保存16.电子护理文书使用的电子签名，应当符合（）的法律效力要求A.《中华人民共和国电子签名法》B.《医疗机构管理条例》C.《护士条例》D.《医疗纠纷预防和处理条例》17.患者出院护理记录应当在患者办理出院手续后（）内完成A.2小时B.6小时C.24小时D.48小时18.下列关于医嘱执行记录的表述，正确的是（）A.执行口头医嘱后及时补记即可，无需医师补开医嘱确认B.皮试结果仅需记录阴性或阳性，无需记录皮试名称、剂量C.输血起始和结束时间应当精确到分钟D.给药错误后只需在护理记录中说明，无需上报不良事件19.下列护理文书类型中，属于2025版规范新增范畴的是（）A.疼痛评估单B.压力性损伤评估单C.延续护理记录单D.护理不良事件上报表20.护理文书书写中，阿拉伯数字的使用规范正确的是（）A.所有时间均使用12小时制B.身高、体重单位分别为cm、kg，精确到小数点后2位C.所有生命体征记录数值均保留1位小数D.出入液量记录单位为ml，精确到整数二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.2025版护理文书书写的基本原则包括（）A.客观真实B.准确及时C.完整规范D.依法合规E.简明扼要2.下列属于住院患者护理文书组成内容的有（）A.体温单B.医嘱执行单C.护理评估单D.护理记录单E.护理会诊单3.关于抢救护理记录的书写要求，下列表述正确的有（）A.抢救记录应当在抢救结束后6小时内据实补记B.记录应当注明抢救开始时间、结束时间，精确到分钟C.记录内容包括病情变化、抢救措施、效果评价D.参与抢救的注册护士应当逐一签名E.实习护士可独立书写抢救记录，带教老师审核即可4.2025版规范要求，下列哪些情形下必须对患者进行跌倒风险复评（）A.患者新入院或转入时B.患者病情发生变化时C.患者使用镇静催眠药后D.患者发生跌倒事件后E.患者年龄≥65岁5.电子护理文书的质量控制要求包括（）A.设置分级权限管理，不同岗位护士对应不同操作权限B.具备修改痕迹保留功能，原始记录可追溯C.自动记录书写时间、修改时间、操作人身份信息D.定期备份数据，防止数据丢失或篡改E.使用符合《电子签名法》要求的可靠电子签名6.护理文书中出入液量记录的入量范畴包括（）A.经口饮水量B.静脉输液量C.鼻饲流质饮食量D.输血量E.水果及固体食物含水量7.2025版规范明确，护理记录的核心要素包括（）A.患者病情变化及评估结果B.实施的护理措施C.护理措施的实施效果D.患者的心理状态及社会支持情况E.医师所有的诊疗计划8.下列关于护理文书书写语言规范的表述，正确的有（）A.应当使用规范中文和通用医学术语B.可使用医疗机构统一规定的缩写代号C.记录应当简明扼要，逻辑清晰D.可使用“患者病情好转”等主观性总结语句E.书写出错时可用修正液涂改，保持页面整洁9.2025版规范要求建立护理文书三级质控体系，三级质控的主体包括（）A.病区一级质控：责任护士自检、护理班组互检B.科室二级质控：护士长、科室护理质控小组C.院级三级质控：护理部、院级护理质量控制中心D.市级四级质控：卫生健康行政部门质控中心E.省级五级质控：省级护理质控中心10.下列情形中，应当及时补充或修改护理记录的有（）A.患者病情突然发生变化B.护理措施调整后C.发现之前记录存在客观错误D.患者家属对记录提出异议时E.医师要求修改护理记录内容时三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.2025版规范规定，实习护士书写的护理文书，应当经所在医疗机构注册护士审阅、修改并签名后方可生效。（）2.体温单40℃～42℃栏内，应当纵行记录患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡的具体时间，时间精确到分钟。（）3.抢救患者时执行的口头医嘱，护士应当立即记录执行时间、药物名称、剂量等内容，并在抢救结束后督促医师补开书面医嘱。（）4.电子护理文书可由护士长直接覆盖修改下级护士书写的错误内容，无需保留原始记录痕迹。（）5.2025版规范要求，延续护理记录仅需记录随访时间，无需记录随访内容和指导措施。（）6.疼痛评估结果为0分的患者，无需在护理评估记录中体现疼痛评估内容。（）7.患者因请假离院未测量体温，应当在体温单相应时间栏标注“请假”，并注明离院和返回时间。（）8.护理文书属于病历的法定组成部分，患者有权依法复印或复制其体温单、护理记录等护理文书内容。（）9.2025版规范要求，危重患者护理记录应当至少每2小时记录1次，病情变化时随时记录。（）10.护理不良事件上报表应当如实记录事件发生的时间、地点、经过、原因分析及整改措施，不得隐瞒或篡改。（）四、简答题（共3题，每题10分，共30分）1.简述2025版《医疗机构护理文书书写管理规范》中护理记录书写的基本要求。2.简述危重患者护理记录的主要内容及记录频率要求。3.简述2025版规范新增的延续护理记录的主要内容及管理要求。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.患者张某，男，68岁，因“急性脑梗死”于2025年3月10日14:30急诊入院，入院时神志嗜睡，左侧肢体肌力2级，Braden评分11分，跌倒风险评分8分（高危），疼痛评分3分，医嘱予一级护理、低盐低脂饮食、脱水降颅压、改善循环等治疗。3月12日16:20，患者家属呼叫护士，称患者自行起身如厕时摔倒，左侧额部皮肤擦伤，渗血约2ml。护士立即赶到现场，测量生命体征：T36.8℃，P82次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，神志清楚，左侧额部可见约1.5cm×0.5cm皮肤擦伤，立即予碘伏消毒、无菌敷料覆盖，同步报告管床医师，医师嘱完善头颅CT检查，继续观察病情。当日17:30头颅CT结果回报未见新发脑出血，患者无头痛、头晕等特殊不适。请结合2025版护理文书书写规范，回答以下问题：（1）该患者入院时首次护理评估记录的完成时限是多少？请写出具体时间节点。（2分）（2）该患者摔倒事件发生后，护士应当在护理记录中记录哪些核心内容？（5分）（3）该患者压力性损伤风险评估的复评频率要求是什么？（3分）2.患者李某，女，56岁，因“急性阑尾炎”于2025年4月5日8:00入院，入院当日10:30在全身麻醉下行腹腔镜阑尾切除术，术毕于11:50返回病房，医嘱予一级护理、禁食水、静脉补液、抗感染、止血等治疗，术后留置腹腔引流管1根、导尿管1根。4月5日18:00，患者主诉切口疼痛，疼痛评分6分，护士立即报告管床医师，医师嘱予盐酸哌替啶50mg肌内注射，护士18:10执行医嘱，19:00复评疼痛评分降至2分。4月7日患者病情稳定，医嘱改为二级护理，拔除腹腔引流管及导尿管。4月10日患者痊愈，办理出院手续。请结合2025版护理文书书写规范，回答以下问题：（1）该患者术后返回病房当日，护理记录的频率要求是什么？（3分）（2）该患者疼痛护理的相关记录应当包含哪些内容？（4分）（3）该患者的出院护理记录应当包含哪些核心要素？（3分）参考答案一、单项选择题1.B2.B3.C4.C5.C6.C7.B8.D9.C10.B11.D12.D13.B14.D15.B16.A17.C18.C19.C20.D二、多项选择题1.ABCD2.ABCDE3.ABCD4.ABCD5.ABCDE6.ABCDE7.ABCD8.ABC9.ABC10.ABC三、判断题1.√2.√3.√4.×5.×6.×7.√8.√9.×10.√四、简答题1.护理记录书写的基本要求如下：（1）客观真实：以患者实际病情、护理操作及效果为依据如实记录，不得虚构、夸大或隐瞒，避免使用主观判断性语句，如“患者精神差”应调整为“患者意识嗜睡，对答反应迟钝，进食量较前减少1/2”。（2分）（2）准确及时：记录内容的时间、剂量、数值等信息准确无误，统一采用24小时制时间，精确到分钟；护理记录需在规定时限内完成，病情变化、抢救、特殊治疗时随时记录。（2分）（3）完整规范：记录涵盖护理评估、病情观察、护理措施、效果评价等核心要素，无遗漏；使用规范中文、通用医学术语，字迹清晰、表述准确、逻辑通顺，无错别字。（2分）（4）依法合规：护理文书由注册护士独立书写，实习、见习护士书写的护理文书需经注册护士审阅、修改并签名；书写符合《护士条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规要求。（2分）（5）可追溯性：手工文书修改时需保留原始字迹，用双线划去错字，在上方书写正确内容并签名、注明修改时间；电子文书需具备修改日志功能，记录修改人、修改时间、修改内容，原始记录不可篡改、可追溯。（2分）2.（1）主要内容（6分，答出任意6点即可）：①患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断、护理级别等；②生命体征与专科评估：体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度，以及意识状态、瞳孔大小及对光反射、疼痛评分、皮肤情况、管路情况等；③病情观察：患者主诉、症状体征变化、并发症发生情况、实验室及辅助检查异常结果等；④护理措施：基础护理、专科护理、抢救措施、药物治疗护理、饮食护理、管路护理、心理护理等具体内容；⑤效果评价：护理措施实施后的病情转归、症状改善情况，有无不良反应等；⑥特殊事件记录：患者外出检查、输血、特殊治疗的时间、过程及返回后情况；⑦签名：记录护士的手写签名或可靠电子签名。（2）记录频率要求（4分）：①常规危重患者至少每1小时记录1次生命体征及病情变化；②病情极不稳定、随时有生命危险的患者，根据病情变化随时记录；③抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，注明抢救开始、结束时间（精确到分钟）；④病情稳定的危重患者，经医师评估后可适当延长记录间隔，但最长不得超过4小时。3.（1）主要内容（4分，答出任意4点即可）：延续护理记录是指患者出院后，护理人员通过随访、上门服务等方式开展延续性护理形成的记录，主要内容包括：①患者基本信息、出院时间、出院诊断、核心护理问题；②服务形式（电话随访、视频随访、上门服务、门诊复诊指导等）、服务时间、服务护士姓名；③患者出院后病情变化、康复情况、用药依从性、饮食运动情况、心理状态；④护理评估结果（如压力性损伤愈合情况、导管维护情况、康复训练效果等）；⑤护理指导内容（用药指导、饮食指导、康复训练、并发症预防、应急处理等）；⑥下次服务或随访计划；⑦上门服务时需有患者或家属签名确认。（2）管理要求（6分，答出任意6点即可）：①延续护理记录由注册护士书写，服务结束后24小时内完成；②记录需客观、真实、准确，不得编造随访内容或虚假签名；③电子延续护理记录纳入患者电子病历档案统一管理，纸质记录归入患者门诊或住院病历档案；④保存期限与对应病历一致，即随住院病历保存不少于30年，随门急诊病历保存不少于15年；⑤医疗机构需建立延续护理记录质控机制，由护理部定期抽查记录质量；⑥延续护理记录作为护理服务的法定凭证，可用于医疗纠纷举证、护理质量评价等。五、案例分析题1.（1）该患者为急性脑梗死患者，属于急危重症范畴，首次护理评估记录需在接诊后2小时内完成，即2025年3月10日16:30前完成。（2分）（2）摔倒事件的护理记录核心内容包括（5分，答出任意5点即可）：①事件基本信息：发生时间（3月12日16:20）、地点（病房卫生间）、发现经过（家属呼叫，患者自行起身如厕时摔倒）；②患者当时状态：神志清楚，生命体征（T36.8℃、P82次/分、R20次/分、BP135/85mmHg），受伤情况（左侧额部1.5cm×0.5cm皮肤擦伤，渗血约2ml）；③处理措施：立即到现场评估、碘伏消毒伤口、无菌敷料覆盖、报告医师、陪同完善头颅CT检查等；④检查结果及医师意见：头颅CT未见新发脑出血，医师嘱继续观察病情；⑤后续护理措施：加强跌倒安全宣教、加用双侧床栏、按需协助如厕、每班床头交接、增加巡视频率等；⑥患者转归：无头痛、