（新）医院感染暴发报告(2篇)

（新）医院感染暴发报告(2篇)第一篇202X年X月X日14时30分，我院医院感染管理科接儿科新生儿病区院感联络员上报，该病区3日内连续出现3例血培养检出耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）的感染病例，院感科当即启动预警响应，2小时内完成初步病例核对，确认3例病例均符合《医院感染诊断标准（2001版）》的院感诊断要求，且存在明确的时间、空间聚集性，判定为疑似医院感染暴发，随即上报院感管理委员会及分管院长，当日16时正式启动医院感染暴发应急处置四级响应，联合医务部、护理部、临床药学部、检验科成立专项处置工作组开展全流程调查处置。本次暴发涉及的3例病例均为早产低体重儿，首例患儿为胎龄32周的女婴，出生体重1420g，因胎膜早破、胎儿宫内窘迫于X月X日行剖宫产娩出，出生后即入住新生儿病区NICU组12号暖箱，给予有创呼吸机辅助通气3天、中心静脉置管7天、肠外营养支持9天，X月X日患儿出现发热38.7℃、反应差、肌张力减低，实验室检查提示C反应蛋白128mg/L、降钙素原2.3ng/ml、外周血白细胞计数21.2×10^9/L，当日送检血培养，X月X日回报CRKP阳性，药敏结果显示对亚胺培南、美罗培南、头孢他啶、头孢吡肟等12种抗菌药物耐药，仅对多黏菌素E、替加环素敏感。第二例患儿为胎龄31周的男婴，出生体重1380g，因早产于X月X日入住NICU组15号暖箱，给予无创呼吸机辅助通气4天、中心静脉置管6天、肠外营养支持8天，X月X日患儿出现呼吸急促、血氧饱和度下降至88%、喂养不耐受，送检血培养及呼吸道分泌物培养，X月X日均回报CRKP阳性，药敏结果与首例完全一致。第三例患儿为胎龄33周的男婴，出生体重1560g，因早产于X月X日入住NICU组17号暖箱，给予中心静脉置管5天、肠外营养支持7天，X月X日患儿出现腹胀、排便异常，肛周皮肤红肿破溃，送检血培养及肛周拭子，X月X日均回报CRKP阳性，药敏结果与前两例完全一致。三间分布调查显示，3例患儿的暖箱在NICU组护理单元内呈相邻摆放，间隔均不超过1.5米，均由同一名责任护士负责日常护理，发病时间间隔不超过72小时，所有患儿入院时的入院感染筛查均未检出CRKP定植，排除院外带入感染可能。工作组于X月X日17时完成第一轮采样，采样范围覆盖所有相关人员、环境及物品：对NICU组12名医护人员采集手拭子、鼻咽拭子共24份；对病区环境物表采集暖箱内壁、暖箱湿化罐、操作台、奶具、呼吸机管路、输液泵按键、监护仪按键、治疗车把手、门把手、水龙头等标本共86份；对病区内所有17名住院新生儿采集咽拭子、肛周拭子共34份；留存3例患儿的阳性血培养菌株送微生物实验室做同源性分析。X月X日12时首轮检测结果回报：3例患儿的CRKP菌株全基因组测序同源性达99.8%，属于同一传播链；责任护士张某某的手拭子标本、15号暖箱内壁及湿化罐标本中均检出同一型别的CRKP菌株；另有2例无临床症状的住院新生儿肛周拭子检出同一型别的CRKP，属于无症状定植。当日工作组确认本次暴发为接触传播导致的CRKP医院感染暴发，累计报告感染病例3例、无症状定植病例2例，未出现死亡病例。针对溯源结果，工作组当即落实五类处置措施：一是病例分类隔离管理，将3例感染患儿转移至病区单独设置的负压隔离病室，2例定植患儿转移至普通隔离病室，均安排2名经过院感专项培训的护士专人护理，所有诊疗用物专人专用，暖箱每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭2次，产生的医疗废物全部采用双层黄色医疗废物袋封装，鹅颈结扎口后标注“多重耐药菌感染废物”标识，单独转运处置，护理人员操作时严格执行二级防护，穿戴一次性隔离衣、医用外科口罩、无菌手套、护目镜，每完成一名患儿的操作立即更换全套防护用品，严格落实手卫生。二是密接人群筛查监测，将其余15名未检出CRKP的住院新生儿列为密接人群，每日测量体温4次，监测呼吸、喂养、排便等生命体征及临床表现，每日采集咽拭子、肛周拭子开展CRKP筛查，连续3次筛查阴性后方可解除密接管理，所有密接患儿均暂停中心静脉置管、侵入性操作，能耐受肠内营养的全部停用肠外营养，减少感染风险。三是环境终末消毒，当日起暂停新生儿病区新患者收治，对整个病区开展全覆盖终末消毒：所有暖箱全部拆开，内胆、湿化罐、传感器、托盘分别用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后冲洗晾干，不耐腐蚀的部件用75%酒精擦拭消毒；所有复用呼吸机管路、吸氧管、奶具全部送消毒供应中心高压灭菌，无法灭菌的一次性耗材全部清理废弃；空气采用过氧化氢雾化消毒2小时，消毒后开窗通风24小时；所有物表包括地面、墙面、台面、设备按键全部用1000mg/L含氯消毒剂擦拭2次，消毒完成后再次采集72份环境标本做病原学检测，全部阴性后方可恢复病区收治。四是诊疗方案优化，临床药学部专人驻点新生儿病区，根据药敏结果为3例感染患儿制定多黏菌素E联合替加环素的抗感染方案，严格按照体重计算给药剂量，监测肾功能、凝血功能等不良反应指标，同时为所有患儿制定个体化营养支持方案，补充丙种球蛋白提升免疫力，3例感染患儿治疗7天后体温恢复正常，连续2次血培养阴性，临床症状全部消失，2例定植患儿治疗10天后连续2次肛周拭子阴性，解除隔离。五是人员管控培训，当日对NICU组所有医护人员开展CRKP防控专项培训，重点讲解接触隔离流程、手卫生规范、消毒灭菌要求，培训后现场开展手卫生操作考核，采用荧光粉模拟污染检测洗手效果，12名医护人员全部考核合格后方可返岗，对检出CRKP的责任护士张某某暂停临床工作，给予手消毒干预，连续2次手拭子阴性后返岗。处置工作开展后第7天，病区无新发病例报告，第14天所有感染及定植患儿全部治愈出院，连续3轮环境采样均为阴性，经院感管理委员会评估，确认本次感染暴发终止，未发生疫情扩散。后续的rootcause分析显示，本次暴发的核心原因包括三点：一是人员防控意识薄弱，责任护士张某某手卫生依从性不足，日常操作中存在接触患儿暖箱后未按要求做手消毒就接触其他患儿的行为，本次溯源中其手拭子检出的CRKP与15号暖箱的定植菌株完全一致，15号暖箱的患儿为本次暴发的初代传染源，入院时未做耐药菌定植筛查，未及时采取隔离措施，护士接触该患儿暖箱后污染的手成为传播媒介，导致相邻暖箱的2名患儿交叉感染；二是消毒管理制度落实不到位，新生儿病区的暖箱消毒仅落实表面擦拭，未按规范每周拆开内胆、湿化罐彻底消毒，15号暖箱的湿化罐已经连续12天未更换消毒，导致CRKP在暖箱内定植繁殖，持续污染环境；三是监测体系存在漏洞，院感科之前对新生儿病区的耐药菌监测仅为每季度1次的抽查，未对早产低体重儿等高危人群开展入院常规耐药菌定植筛查，暴发预警阈值设置为3天5例同一病原体感染，高于国家要求的3天3例阈值，导致疫情发现延迟36小时。针对暴露出的问题，我院制定了三项长效整改措施：一是完善院感监测预警体系，将新生儿病区的耐药菌监测频次提升至每周1次，所有新入院的早产低体重儿、有侵入性操作的患儿入院24小时内常规开展CRKP、MRSA、VRE等重点耐药菌的定植筛查，阳性者立即落实接触隔离措施，将新生儿病区的暴发预警阈值调整为3天2例同一病原体感染，比国家要求提前1个病例阈值，确保早发现早处置；二是强化消毒管理流程，修订《新生儿病区暖箱消毒操作规范》，明确要求暖箱每周彻底拆开消毒1次，内胆、湿化罐、传感器分别消毒登记，每批次消毒后采样检测，合格后方可使用，所有奶具、吸氧管全部改为一次性使用，取消复用耗材，每月开展1次环境学监测，消毒不合格的病区暂停收治扣罚绩效；三是强化人员培训考核，每季度开展一次全院院感防控全员培训，新生儿病区每月开展一次专项培训，手卫生依从性纳入日常考核，院感科每月开展暗访，要求手卫生依从性达到95%以上，对发现疑似暴发及时上报的个人给予500元现金奖励，迟报瞒报的给予通报批评、扣罚当月绩效的处罚，202X年以来累计奖励3名上报预警信息的医护人员，通报批评2名迟报感染病例的医师，全院院感防控意识得到明显提升。第二篇202X年X月X日至X月X日，我院胃肠外科二病区连续上报8例术后腹部切口感染病例，切口分泌物培养均检出多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB），院感科接到上报后第一时间开展病例核实，确认8例病例均为术后3-7天出现切口红肿、渗液、发热等症状，符合《外科手术部位感染预防与控制技术指南（2010版）》的医院感染诊断标准，且发病时间集中在12天内，均为同一手术组开展的胃肠道手术患者，判定为医院感染暴发，随即启动三级应急响应，联合医务部、护理部、消毒供应中心、手术室、后勤保障部成立专项处置工作组，开展流行病学调查及防控处置。本次暴发涉及的8例患者年龄区间为42岁至78岁，平均年龄62.3岁，其中男性5例、女性3例，基础疾病情况为6例合并2型糖尿病、3例合并低蛋白血症、2例合并慢性阻塞性肺疾病，术前ASA分级Ⅱ级5例、Ⅲ级3例，手术类型包括胃癌根治术3例、结肠癌根治术4例、胃肠穿孔修补术1例，所有手术均为同一手术组开展，主刀医师为胃肠外科副主任李某某，助手为医师王某某、赵某某，手术均安排在手术室7号手术间，手术时长区间为2.1小时至4.7小时，平均时长3.2小时，术前均给予头孢呋辛或头孢曲松预防性抗菌药物，术前30分钟静脉滴注，术后预防性用药时长平均为3.8天，超出规范要求的24小时时限。感染程度分级为浅部切口感染3例、深部切口感染4例、器官/腔隙感染1例，其中1例器官/腔隙感染的72岁男性结肠癌患者，术后第5天出现发热39.2℃、腹腔引流液浑浊，引流液培养也检出同一型别的MDR-AB，经针对性抗感染治疗2周后转阴。三间分布调查显示，8例患者的手术时间分布在X月X日至X月X日之间，术后均入住胃肠外科二病区3-6号病房，其中3号病房4例、4号病房2例、5号、6号病房各1例，所有患者入院时的术前感染筛查均未检出鲍曼不动杆菌定植，排除院外带入感染可能。工作组于X月X日完成全流程采样调查，采样范围覆盖手术全链条及病区环境：对手术组4名医师、手术室巡回护士、器械护士共6人采集手拭子、鼻咽拭子共12份；对7号手术间的手术台、麻醉机、无影灯按键、器械台、回风口滤网、门把手、消毒湿巾等采集标本共42份；对同期7号手术间使用的12批次手术器械留存标本、消毒供应中心的灭菌器采样共26份；对胃肠外科二病区的病床栏、换药台、换药器械、治疗车、医护人员手、门把手等采集标本共58份；留存8例患者的阳性切口分泌物菌株开展脉冲场凝胶电泳（PFGE）同源性分析。X月X日检测结果回报：8例患者的MDR-AB菌株PFGE分型完全一致，属于同一传播链；器械护士陈某某的鼻咽拭子、7号手术间的麻醉机螺纹管接口、胃肠外科二病区换药室的复用镊子罐标本中均检出同一型别的MDR-AB；同期7号手术间使用的手术器械、消毒供应中心的灭菌器采样均为阴性，排除手术器械灭菌不合格导致的传播。调取手术室监控录像发现，器械护士陈某某在X月X日的第一台胃癌根治术中，曾摘下口罩擦拭鼻部，随后未更换手套就继续接触手术器械，该操作直接导致手术器械被其鼻咽部定植的MDR-AB污染，后续的7台手术均使用了同一手术间的麻醉机及未彻底消毒的器械台，导致手术环节的交叉污染，同时病区换药室的复用镊子罐未按要求每4小时更换，存在持续污染，医护人员换药时手卫生不到位，导致术后换药环节的二次传播，最终引发本次暴发。工作组随即落实六项处置措施：一是感染病例精准救治，对8例感染患者立即开具接触隔离医嘱，全部转移至单独隔离病房，每间病房仅安置1名感染患者，安排2名高年资护士负责换药及护理，换药时严格执行无菌操作，穿戴隔离衣、医用外科口罩、无菌手套、护目镜，每完成一名患者的换药立即更换全套防护用品，严格落实手卫生。临床药学部根据药敏结果为患者制定头孢哌酮舒巴坦联合米诺环素的抗感染方案，对1例器官/腔隙感染的患者联合腹腔冲洗引流，营养科为所有患者制定个体化营养支持方案，补充白蛋白、丙种球蛋白提升免疫力，经治疗8例患者的切口均在2至3周内愈合拆线，全部治愈出院，未出现脓毒血症、死亡等严重不良后果。二是密接人群全面排查，将同期在7号手术间接受手术的21名患者、胃肠外科二病区同期住院的34名术后患者全部列为密接人群，每日监测体温、切口愈合情况，每周2次采集切口拭子、咽拭子开展MDR-AB筛查，连续2周监测无新发病例，所有筛查结果均为阴性，未出现疫情扩散。三是手术环节溯源整改，当日暂停7号手术间的使用，开展终末消毒：所有物表用2000mg/L含氯消毒剂擦拭2次，空气采用过氧化氢等离子体消毒3小时，麻醉机螺纹管全部更换为一次性使用，回风口滤网拆下清洗消毒后更换新滤网，消毒完成后采集36份环境标本检测，全部合格后方可恢复使用。对检出MDR-AB定植的器械护士陈某某暂停手术工作，给予口服米诺环素抗感染治疗，连续2次鼻咽拭子检测阴性后方可返岗，对所有手术室医护人员开展鼻咽拭子耐药菌筛查，共筛查126人，未发现其他MDR-AB定植人员。四是病区环境终末消毒，当日暂停胃肠外科二病区的新患者收治，开展全覆盖消毒：所有病房开窗通风每日2次，每次不少于30分钟，地面、物表用1000mg/L含氯消毒剂每日擦拭2次，换药室全部停用复用镊子罐、消毒棉球罐，改为使用一次性无菌换药包，所有复用换药器械全部送消毒供应中心高压灭菌，消毒完成后采集42份环境标本检测，全部合格后方可恢复收治。五是诊疗流程规范优化，修订《外科手术预防性抗菌药物使用规范》，明确胃肠道手术预防性抗菌药物使用时长不超过24小时，特殊情况需延长的必须经临床药学部审批，严禁超时长、超剂量使用，临床药学部每月对外科系统的预防性抗菌药物处方进行点评，不合理处方纳入科室绩效考核，本次暴发涉及的8例患者中有6例存在预防性抗菌药物超时长使用的问题，对主管医师给予通报批评、扣罚绩效的处罚。六是人员培训考核，当日对手术室、胃肠外科的所有医护人员开展外科手术部位感染防控专项培训，重点讲解无菌操作规范、手卫生要求、接触隔离流程、消毒灭菌标准，培训后开展现场操作考核，共考核86人，全部合格后方可返岗，要求手术过程中所有人员必须全程佩戴合格的外科口罩，口罩每4小时更换1次，出现潮湿、污染立即更换，严禁术中摘下口罩擦拭口鼻等违规操作。处置工作开展后第14天，无新发病例报告，所有感染患者全部治愈出院，连续3轮环境采样均为阴性，经院感管理委员会评估，确认本次暴发终止。后续的原因分析显示，本次暴发的核心诱因包括三点：一是手术环节无菌操作落实不到位，器械护士陈某某为MDR-AB无症状定植者，术中违规摘下口罩，污染手术器械，同时7号手术间的麻醉机螺纹管未做到一人一换，连续使用3天未消毒，导致MDR-AB定植，成为持续污染源，手术间回风口滤网3个月未清洗，积尘严重，采样也检出少量MDR-AB，空气流通不畅加剧了传播风险；二是术后换药环节管理漏洞，病区换药室的复用镊子罐仅每日更换1次，远低于规范要求的每4小时更换1次，导致器械持续污染，医护人员换药时手卫生依从性仅为72%，存在接触感染患者切口后未消毒就接触其他患者的行为，造成交叉传播；三是监测体系存在短板，院感科之前对外科手术部位感染的监测仅为每半年1次的专项检查，未对手术人员开展常规耐药菌定植筛查，对手术间环境、麻醉机等高风险部位的监测频次仅为每季度1次，未及时发现污染隐患，病区的换药操作督查仅看书面记录，未开展现场暗访，导致违规操作长期存在。针对暴露出的问题，我院制定了四项长效整改措施：一是完善全链条监测体系，所