心房颤动的抗凝治疗新进展

心房颤动抗凝治疗新进展心房颤动的抗凝治疗新进展1/27受AF影响临床事件(结果)受AF影响临床事件(结果)受AF影响临床事件(结果)受AF影响临床事件(结果)受AF影响临床事件(结果)受AF影响临床事件(结果)受AF影响临床事件(结果)受AF影响临床事件(结果)受AF影响临床事件(结果)受AF影响临床事件(结果)受AF影响临床事件(结果)受AF影响临床事件(结果)受AF影响临床事件(结果)心房颤动危害心房颤动的抗凝治疗新进展2/27房颤分类心房颤动的抗凝治疗新进展3/27心房颤动临床分类名称发作特点治疗意义首诊心房颤动可重复也可不重复发作勿须预防性抗心律失常药品治疗，除非症状严重阵发性心房颤动重复发作预防复发，控制心室率及必要时抗凝和导管消融治疗连续性心房颤动重复发作控制心室率，必要时抗凝和/或转复和预防性抗心律失常药品治疗或选择导管消融治疗长久连续性心房颤动长久连续发作拟采取抗心律失常药品、电复律、导管消融或外科手术转复为窦性心律永久性心房颤动长久连续发作控制心室率，抗凝治疗房颤分类心房颤动的抗凝治疗新进展4/27心房颤动流行病学1.患病率：总体0.4%-1.0%。ATRIA研究：房颤患病率随年纪增加而增高，<55岁组——0.1%，≥80岁组——9%。Framingham研究：≥80岁组——8.8%。荷兰Rotterdam地域：55～59岁居民中——0.7%，≥85岁——17.8%。意大利北部某地域：≥65岁人群中——7.4%。我国房颤总患病率为0.77%，标准化后患病率为0.61%。50—59岁人群中——0.5%，≥80岁人群中——7.5%。2.发病率:Framingham研究对55～94岁无房颤病史人群随访38年，研究结果显示:55—64岁组男女房颤发病率分别为3.1‰人年和1.9‰人年，而85—94岁组发病率分别高达38‰人年和31.4‰人年。心房颤动的抗凝治疗新进展5/27AF"自然”时间进程心房颤动的抗凝治疗新进展6/27指南推荐心房颤动的抗凝治疗新进展7/27危险原因积分CHF/LV功效障碍(C)1高血压（H）1年纪≥75岁（A）1糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2总积分6CHADS2积分心房颤动的抗凝治疗新进展8/27危险原因积分CHF/LV功效障碍(C)1高血压（H）1年纪≥75岁（A）2糖尿病（D）1卒中/TIA/栓塞史（S）2血管疾病（V）1年纪65-74（A）1性别（女性）（Sc）1总积分9CHA2DS2-VASC积分心房颤动的抗凝治疗新进展9/27不抗凝---1年卒中率（％)抗凝---1年大出血率（％)Gage.JAMA:2864Hylek.Circulation:2689CHADS2计分两面性心房颤动的抗凝治疗新进展10/27心房颤动的抗凝治疗新进展11/27危险原因CHADS2-VASc积分抗栓提议1个主要危险原因或≥2个临床相关非主要危险原因≥2OAC1个临床相关非主要危险原因1OAC或者阿司匹林75-325mg；首选OAC无危险原因0阿司匹林75-325mg/d或不需抗栓治疗；首选后者AF抗栓治疗标准心房颤动的抗凝治疗新进展12/27Anticoagulation–NOACs心房颤动的抗凝治疗新进展13/27AntiplateletAgents心房颤动的抗凝治疗新进展14/27字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功效异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年纪＞65岁）1D药品或嗜酒（各1分）1或2最高值9分HAS-BLED出血风险积分积分≥3分，提醒出血高危!须警觉，并定时复查心房颤动的抗凝治疗新进展15/27老年房颤患者抗栓治疗

危险分层CHADS2评分抗凝方法

高危≥2分口服华法林

中危1分口服华法林或阿司匹林100mg/dHAS-BLED评分≥3分,75mg/d

低危0分阿司匹林100mg/dHAS-BLED评分≥3分,75mg/d或不用药心房颤动的抗凝治疗新进展16/27抗栓治疗疗效与出血风险血栓栓塞是老年人房颤严重并发症之一也是预防重点房颤患者抗栓治疗包含抗凝和抗血小板治疗方案选择基于对脑卒中风险和出血风险利弊权衡心房颤动的抗凝治疗新进展17/27抗凝治疗BAFTA研究提醒与阿司匹林75mg/d相比华法林（INR2.0-3.0)可降低老年房颤患者致死或致死性脑卒中、颅内出血或症状显著动脉栓塞风险52%。ESC指南不提议将老年人抗凝强度调整为INR<2.0，同时也不提议应用阿司匹林代替华法令，≥75岁患者用阿司匹林风险超出收益。脑卒中绝对风险下降超出颅内出血风险心房颤动的抗凝治疗新进展18/27抗凝治疗华法林治疗窗窄，治疗强度控制不妥会造成出血或无效抗凝＜1.5时几乎无效＞3.0时出血事件增加＞4.0时出血事件急剧增加国外房颤诊治指南推荐目标INR2.0-3.0，国内没有自己标准，一直参考欧美标准。日本房颤指南INR靶目标为2.0~3.0，但年纪≥70岁患者提议INR1.6~2.6。年美国心脏病学会房颤指南提议年纪≥75岁，INR1.6-2.5(IIbC)心房颤动的抗凝治疗新进展19/27华法林用药方法和注意事项华法林天天1片（2.0~3.0mg/片)，起效时间2-4d，5-7d血浓度达峰用药前测试基础INR值，开始用药后每七天监测1-2次，依据INR调整华法林剂量，若连续3次INR达2.0-3.0，每个月复查1-2次。华法令剂量依据INR调整，每次增减幅度为原剂量1/4左右或0.5mg，剂量调整后需重新监测INR。有条件者，年纪≥75岁房颤患者首次服用华法林最好住院观察心房颤动的抗凝治疗新进展20/27华法林用药方法和注意事项单次升高或降低能够不急于改变剂量而寻找原因（各种食物、药品、酒精等原因)。长久抗凝用药过程中，假如以往INR一直很稳定，偶然出现INR增高情况，不超出3.5，可暂时不调整剂量，2d后复查INR。在INR>4.0，但不伴有出血情况下，可停顿给药1次或数次，普通停用华法令3d后INR会下降至治疗范围。心房颤动的抗凝治疗新进展21/27华法林用药方法和注意事项外伤和轻度出血：如有继续出血停用华法令或口服VitK1（10-20mg)。假如急诊手术或大出血：静注VitK1（5-10mg)。假如疗效还不显著：输入新鲜冷藏血浆。与华法令相关颅内出血患者在随访头颅CT确认血肿逐步吸收后，大多数可在出血后2-4周重新开始抗凝治疗心房颤动的抗凝治疗新进展22/27INR

出血处理轻微延长存在暂时性影响原因

无华法林不减量

＜5

无减量或停用1次检测INR，继续应用适合剂量5-9无显著出血出血高风险停用1-2次，直至INR达2-3停用1次，VitK11.0-2.5mg口服；对需尽快逆转VitK1≤5mg口服，24hINR仍延长，可给与VitK11.0-2.5mg口服≥9无显著出血停药，VitK12.0-5.0mg口服；24h-48hINR降至期望值，INR降至治疗范围重新开始治疗

不论升高值严重出血威胁生命出血，如颅内出血停药，VitK110mgiv,紧急程度加用新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或VIIa浓缩物连续升高，每12h用1次VitK1停药，用新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或VIIa浓缩物，VitK110mgiv如需要，依据INR重复上述药品心房颤动的抗凝治疗新进展23/27房颤合并冠心病（一)抗栓治疗单用阿司匹林：脑卒中低中危风险（CHADS2评分＜2分)或不宜用华法林，可单用阿司匹林100mg/d

出血高危者（HAS-BLED评分≥3分)推荐剂量

阿司匹林75mg/d单用华法林：老年稳定性冠心病伴房颤患者心房颤动的抗凝治疗新进展24/27房颤合并冠心病（二)联适用药：ACS患者不论是否有PCI治疗，都应短期应用（1-3个月)三联抗栓治疗并亲密观察出血情况，病情稳定后可单用华法林应用三联药品期间：目标INR同上，阿司匹林需并用胃粘膜保护剂（质子泵抑制剂，H2受体拮抗剂或其它抗酸药)，出血高危者（HAS-BLED评分≥3分)可用75mg/d，若INR＞2.0，尽可能不加用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂心房颤动的抗凝治疗新进展25/27老年房颤患者合并慢性心衰

（一)控制心室率β受体阻滞剂是一线