结肠直肠外科手术麻醉技术

结肠直肠外科手术麻醉技术

（一）外科要点

1.概述尽管大多数结肠直肠手术仍然沿用标准的直视

手术，但腹腔镜越天越多地被应用于结肠、直肠手术。现所

有的下列手术都可以使用腹腔镜或已经用腹腔镜。

2.术式

（1）全肛前结肠切除术：将全结肠、直肠和肛门切除，

手术可不结扎任何血管环，切除直肠至盆底水平，如果牵拉

脾曲不慎伤及脾、分离直肠后壁进入舐前静脉丛会有大量出

血。

（2）部分结肠切除术：指结肠部分切除并建立吻合或

造口，最常用的是右半结肠切除术、乙状结肠切除术、左半

结肠切除术及腹部结肠切除术并回直肠吻合术。根据潜在疾

病、要切除的结肠节段、医生的习惯选择切口位置，同样牵

拉脾曲和肝曲伤及血管会引发出血。

3.术前常规诊断溃疡性结肠炎，家族性多发性息肉腺瘤;

结肠癌，憩室病，Crohn病,溃疡性结肠炎，创伤，缺血性

结肠炎，低消化道出血，难治性便秘，结肠扭转。

4.手术规程见表

全肛前结肠切除术部分结肠切除术

体，’立改良截石位仰卧或改良截石位

切口长的腹中线腹中线横切或纵切

抗生素术前头泡嗖林2g,静脉术前头施哇林2g,静脉

注射注射

全肛前结肠切除术部分结肠切除术

特殊注意事当手术进行时，患者应当当手术进行时，患者应当

项完全制动，以防引起外完全制动，以防引起

括约肌的穿孔或损伤外括约肌的穿孔或损

伤，导致术后尿失禁等

导致术后尿失禁等

手术时间3〜4h1〜3h

特殊考虑患者多长期服用大术前多有脱水、电解质紊

剂量皮质类固醇乱、贫血

估计失血量300—1000ml100—300ml

术毕考虑缝合皮肤后完成回肠造口切口关闭后结肠或回肠

造口

术后护理有潜在疾病送ICU,NG减压，有潜在疾病送ICU,NG

TNP减压，TNP

病死率2%〜5%0.5%〜2%

并发症性交困难、阳痿、切口感性交困难、阳痿、切口感染

染

疼痛评分8分8分

(二)患病人群特征

1.溃疡性结肠炎①年龄：30-50岁。②男：女为1：lo

③发病率：6〜10/10万。④病因：不明。

2.家族性多发性息肉腺瘤①年龄：20—40岁。②男：女

为1：lo③发病率：(100-150)/10万。④病因：家族性。

3.Crohn病①年龄：20-40岁。②男：女为1：U③发

病率：（1-6）/10万。④病因：不明。

4.结肠癌①年龄：50-70岁。②男：女为1.3：lo③发

病率：30/10万。④病因：遗传。

5.创伤①年龄：20—40岁。②男：女为3：1。③发病

率：1〜2/10万。④病因：创伤。

6.憩室①年龄：＞40岁。②男：女为1：lo③发病率：

10/10万。④病因：低纤维饮食。

（三）麻醉要点

1.术前准备患者存在误吸的风险，肠梗阻的患者必须紧

急治疗，否则可发展为坏死、穿孔和脓毒血症性休克。有的

患者（溃疡性结肠炎、Crohn病）可由肠外疾病的表现（硬

化性脊髓炎、肝疾病、贫血），根据病情调整麻醉方案。

（1）呼吸系统：结肠癌肺转移、急性腹膜炎、肠扩张

引起的膈上移等可致呼吸功能不全。溃疡性结肠炎、Crohn

病的患者可有关节炎，使颈椎活动受限，引起插管困难。

（2）循环系统：脓血症或疼痛致血流动力学不稳定，

如血压升高、心率增快；进食少、呕吐、腹泻和术前肠道准

备可致血容量不足，麻醉诱导前对循环系统进行评估并纠正。

检查项目：生命体征，ECG,由病史和体格检查所提示需要

的检查。

（3）胃肠道：麻醉诱导前通常用NG管排空胃，溃疡性

结肠炎、Crohn病等患者多有肝功能损失，可影响药物代谢。

（4）肾功能：多存在电解质紊乱（呕吐、NG管抽吸引

起低钾低氯性代谢性碱中毒，腹泻引起高氯性代谢性酸中毒）

并可因术前准备而加重。

（5）血液系统：消化液丢失可使血液浓缩，急慢性消

化道出血可引起贫血。

（6）实验室：由病史和体格检查所提示需要的检查。

（7）术前用药：小剂量常规术前用药即可。预防误吸，

诱导前lh静脉注射50mg雷尼替丁，诱导前lOmin予枸檬酸

钠，有肠梗阻或穿孔者不使用甲氧氯普胺。溃疡性结肠炎、

Crohn病等患者多长期使用类固醇，应检查是否存在肾上腺

素功能不足，并给予足量的激素维持治疗。

2.术中麻醉

（1）麻醉方法：全身麻醉士硬膜外阻滞，便于术后镇

痛，早期恢复胃肠功能，进食，起床活动。

①诱导：误吸风险高的患者，考虑快速诱导或清醒插管。

低血容量患者，诱导前补充血容量，再给予诱导药物。

②维持：标准麻醉维持，不用N20（避免肠管扩张）。

用NG排出胃内容物。联合硬膜外麻醉应备好液体和血管收

缩药治疗血压下降；行硬膜外镇痛需在手术结束前至少lh

给予镇痛药，减少镇静药用量，以降低术后呼吸抑制的可能

性。

③苏醒：术毕是否拔出气管导管，取决于术后患者的心

肺功能和手术情况。患者血流动力学稳定，反射恢复，清醒

合作，无肌松药残余拔管，不具备拔管条件者需送ICU继续

观察治疗。

(2)血液和液体：IV14-16号XI,Pit、FFP和冷沉

淀根据实验室检查结果给予；有代谢性酸中毒的患者，使用

NS补液比LR好。需要量为NS/LR10〜1