妇产科感染控制制度指南

妇产科病房感染控制制度指南预防为主·科学防控·全员参与2026年制度导览01总则与依据法律依据与适用范围02组织管理与职责三级体系与责任落地03监测与预警双轨监测与暴发预警04关键环节防控手卫生环境废物耐药菌05暴发处置与改进应急闭环与持续改进01制度总则与依据预防为主、科学防控、依法管理、分级负责制度依据与病房适用范围依据《中华人民共和国传染病防治法》及《医院感染管理办法》等法律法规制定，覆盖妇产科全部病区。病房感控贯穿入院、治疗、护理、出院全过程，是质量管理主线。制度依据法律法规·技术标准《传染病防治法》《医院感染管理办法》《消毒管理办法》及《医疗机构消毒技术规范》GB15982-2012《医院消毒卫生标准》适用范围病区覆盖·人员覆盖覆盖产科病房、产房、妇科病房、母婴同室等全部妇产科相关病区，适用于所有工作人员及进修、实习、保洁人员。核心目标防控目标·管理要求降低院内感染发生率及时阻断已感染患者传播链合理配置防控资源，实现最佳防控效果02组织管理与职责科主任是第一责任人，感控责任到岗到人三级管理体系与科室责任从委员会到科室小组，感控责任层层落实到岗到人。委员会决策统筹，管理科专业指导，科室小组一线执行三级架构。三级感控体系，责任到岗到人。三级架构委员会决策统筹管理科专业指导科室小组一线执行人员配置200床:1名感控医师300床:1名感控护士科室小组科主任:组长第一责任人护士长:副组长2-3名:兼职监控医师护士日常职责▪落实制度▪每日环境清洁消毒▪初审登记报告▪每月组织学习分工侧重医师:病例审核分析护士:日常监测落实责任到岗到人03感染监测与预警早发现、早报告、早处置病房监测双轨制双轨并行：全面综合性监测+目标性监测。主动监测、及时上报、数据反哺，让院感防控形成闭环。全面监测覆盖医院感染发病率与漏报率，控制目标

≤8%。目标监测聚焦五类重点部位：手术部位感染产褥感染新生儿医院感染导尿管相关尿路感染血管导管相关血流感染报告路径主动前瞻监测为主、回顾性调查为辅。经治医师发现感染或疑似病例，24小时内上报医院感染管理部门：护士发现感染迹象及时通知医生。数据反哺目标性监测采用“病例对照+病原学检测”。每季度总结反馈，支撑病区防控决策。环境采样与暴发预警对空气、物体表面等五类对象按频次采样，明确限值并建立三级预警与灭菌监测机制。01一级预警→同一科室

3天内2例同源性病原体感染02二级预警→3天内5例及以上，或

1例及以上院感相关死亡03直报→7天内10例及以上采样对象与频次空气、物体表面、医务人员手、使用中消毒液、无菌物品五类全覆盖；产房、手术室、母婴同室等重点部门每月采样一次。采样方法与限值空气：沉降法，消毒处理后、操作前静止10分钟采样，产房菌落数≤4CFU/（15min·直径9cm平皿）物体表面：菌落数≤10CFU/cm²灭菌监测压力蒸汽灭菌器每周生物监测植入物灭菌每批次生物监测生物监测合格后方可放行使用04关键环节防控手卫生是最经济、最有效的感控措施手卫生执行要点手卫生时机与操作标准、设施配置、考核口径执行时机两前接触患者前/无菌操作前四后接触患者后/体液暴露后/周围环境后/物品后操作标准速干消毒剂含醇60%–80%，揉搓

≥15秒明显污染流动水加皂液，揉搓

≥40秒设施配置病区非手触式水龙头/感应式皂液器/干手用品治疗车速干手消毒剂考核口径核心指标依从性

≥95%，正确率

≥90%验证方式每月覆盖全部班次，现场观察+用量统计双重验证有创操作接产、换药前需执行外科手消毒环境清洁消毒分级区域/对象频次含氯浓度处理方式治疗室、换药室每日2次500mg/L擦拭后作用30分钟，再清水擦拭病房物体表面每日1次污染即

1000mg/L立即处理卫生间墙面、地面每日2次1000mg/L擦拭便器用后2000mg/L浸泡30分钟连台手术间隔≥30分钟术后以

500mg/L

含氯消毒液擦拭物表与地面，再空气消毒30分钟。分区定浓度，频次随风险走。工具与存放同样分级管控。清洁工具分区专用、标识明确，用后清洗消毒并悬挂晾干。无菌物品距地面

≥20cm、距天花板

≥50cm、距墙

≥5cm，开启后

24小时内有效。医疗废物与耐药菌管控医疗废物：五类分类，闭环交接4项感染性废物双层黄色袋，鹅颈结封口病理性废物专用黄色袋标注，48小时内移交暂存点损伤性废物防刺锐器盒，满3/4立即封闭交接登记双人核对，记录保存≥3年耐药菌防控：主动筛查，精准用药3项主动筛查对MRSA、CRE实施主动筛查，ICU患者每周2次隔离管理隔离率要求达到100%，诊疗用品专人专用精准用药抗菌药物使用前病原学送检率≥80%，依据药敏结果精准用药05暴发处置与改进闭环管理，持续改进暴发识别与应急程序短时间3例及以上同种同源即构成暴发，报告、分级、处置环环相扣。→→ⅠⅠ级响应→10例以上同种同源或涉及特殊病原体ⅡⅡ级响应→5例以上同种同源或导致患者死亡ⅢⅢ级响应→5例以上疑似暴发或3例以上确诊1报告时限·01患者就诊确认或疑似感染确诊或疑似感染病例2报告时限·02经治医生2小时内确认或疑似后2小时内报科室感控小组3报告时限·03感控小组30分钟内核实后30分钟内报医院感染管理部门立即启动应急响应，逐级上报12小时内完成报告院感科初步核查，评估是否升级同步处置隔离感染者、环境终末消毒、开展流行病学调查记录完整，配合卫健部门流调，必要时暂停收治新患者数据警示与持续改进127起▼

同比-18.6%上报暴发事件100%28天内处置完成率·零续发病例1247次提前3.2天智慧感控预警主要风险指向间接接触传播占

47.2%主因：手卫生落实不到位、环境消毒不彻底CRKP占病原体

32.3%

居首风险指向预警能力1247次全系统年预警总