代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南(2026年)

代谢相关脂肪性肝病基层诊疗与管理指南（2026年）从NAFLD到MASLD：基层医生的认知升级与落地路径2026年课程导览01认识MASLD从更名到疾病谱的认知重塑02诊断与评估三要素诊断与无创筛查03风险分层FIB-4与弹性成像锁定高危04治疗与管理生活方式与药物综合干预05随访与共管监测随访与多病一体化01认识MASLD脂肪肝不是肝脏一个人的错，而是全身代谢紊乱的集中体现从NAFLD到MASLD：更名背后的认知升级诊断逻辑的根本转变新名：代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MASLD）锚定代谢综合征与胰岛素抵抗，转向肯定性诊断证实肝脏脂肪变+至少一项心血管代谢危险因素旧名：非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）以是否饮酒为核心，靠排除法诊断，逻辑含混面对体检单上的“脂肪肝”，不能只盯肝脏，须同步追问血糖、血压、血脂、腰围全球第一大慢性肝病：流行病学与疾病谱患病率持续攀升，疾病谱阶梯递进，需警惕瘦型脂肪肝。01单纯性脂肪肝(MASL)→无菌性脂肪沉积起始阶段02代谢相关脂肪性肝炎(MASH)→炎症阶段·约20%可进展为肝硬化03肝纤维化→可逆性纤维修复阶段04肝硬化→弥漫性结构破坏阶段05肝细胞癌→终末恶性转化阶段MASH患者中约20%可进展为肝硬化。15%-20%患者体重正常，不能凭体型排除诊断。22%→38%全球成人患病率1991年→2019年32.8%我国成人脂肪肝患病率超3.8亿我国患者数胰岛素抵抗是核心：发病机制与高危人群发现脂肪肝，等于拿到一张追问代谢背景的“入场券”。问题→对策现状孤立肝病脂肪肝常被当作孤立肝病，代谢背景被忽视。对策抓住胰岛素抵抗主线把脂肪肝视为全身代谢紊乱的肝脏信号。胰岛素抵抗肝脏信号机制递进链1中心性肥胖→外周脂肪失敏2游离脂肪酸涌入肝脏高胰岛素血症刺激肝内新生脂肪合成3脂滴堆积脂毒性与氧化应激损伤线粒体4炎症→肝星状细胞分泌胶原5纤维化走向结局高危人群2型糖尿病共病率超

65%代谢共病肥胖、高血压、血脂异常遗传易感PNPLA3

等遗传变异追问代谢背景02诊断与评估从排除性诊断到肯定性诊断，基层首诊有了清晰抓手三要素定诊断：脂肪变＋代谢异常＋排他01脂肪变→影像学或组织学证实肝脏脂肪变性，脂肪含量

≥5%02代谢异常→至少一项

心血管代谢异常03排他→排除其他病因：过量饮酒、药物性肝损伤、病毒性肝炎、自身免疫性肝病等不再要求“先排除酒精”——少量饮酒者满足脂肪变＋代谢异常，同样可诊断

MASLD

或其亚型。—诊断要点澄清诊断MASLD须同时满足三项条件超声、CT、MRI或FibroScan均可提示超重或肥胖、2型糖尿病、血脂异常、高血压等基层初筛顺序：先查肝功能（ALT/AST）与超声→再问饮酒史、用药史→完善肝炎病毒标志物检测中国人群诊断阈值：BMI与腰围的本土化照搬国际标准，中国人群会被系统性漏诊。问题→对策照搬国际标准中国人群会被系统性漏诊。2024版中国指南改用本土切点：BMI≥24.0kg/m²（国际为25）；腰围男性

≥90cm、女性

≥85cm；空腹血糖

≥5.6mmol/L

或正在降糖治疗，与国际一致。代谢异常五项指标血糖空腹血糖

≥5.6mmol/L血压血压

≥130/85mmHg甘油三酯甘油三酯

≥1.7mmol/LHDL-CHDL-C男性

<1.0，女性

<1.3mmol/LHOMA-IRHOMA-IR≥2.52026指南新增MetALD分型MetALD脂肪变＋代谢危险因素＋中度饮酒（男性每周

210–420g

乙醇，女性

140–350g），填补代谢性与酒精性肝病之间的空白地带。发现脂肪肝，等于拿到一张追问代谢背景的“入场券”。起病隐匿：临床表现与鉴别诊断要点症状不可靠——约

60%

患者早期无明显症状症状不可靠2项约60%患者早期无明显症状常见仅乏力、右上腹隐痛、消化不良等非特异性不适症状轻重与肝损伤程度不平行不可凭自觉症状判断病情严重程度三类易漏诊情形3项瘦型MASLD约

7%-20%

患者BMI正常，但存在内脏肥胖或隐匿胰岛素抵抗，不可凭体型排除合并其他肝病有代谢因素也不能停止排查病毒性肝炎、自身免疫性肝病等儿童患者诊断标准与成人相似，但需按年龄调整BMI与代谢指标发现脂肪变后，核心不是追问轻重，而是确认四件事：脂肪变证据、代谢背景、饮酒与用药情况、是否需要纤维化风险分层。03风险分层用一把计算器，把高危人群从沉默的脂肪肝里筛出来FIB-4：基层首诊的核心筛查工具FIB-4指数是广泛应用且可靠的一线非侵入性纤维化风险评估工具，也是基层首诊的核心抓手。让每一位确诊脂肪肝或高危代谢人群患者都完成一次FIB-4计算，而不是停留在“脂肪肝”三个字上。低低风险判定标准FIB-4<1.365岁及以上放宽至

<2.0管理方式基层管理复查周期每1-2年复查一次高高风险判定标准FIB-4升高下一步行肝脏硬度测定评估行基层行动核心任务为每位确诊脂肪肝或高危代谢人群患者完成一次FIB-4计算信息化条件嵌入信息系统自动计算，降低手工负担弹性成像与转诊：锁定肝硬化的路径基层医生须明确“下一步做什么”，转诊路径才能真正落地。问题→对策锁定肝硬化，明确转诊路径现状：FIB-4≥1.3的患者基层缺乏确诊手段，转诊路径不清基层缺乏确诊手段转诊路径不清对策：转上级行瞬时弹性成像（VCTE），以肝硬度值LSM≥12.0kPa提示肝硬化瞬时弹性成像（VCTE）LSM≥12.0kPa提示肝硬化确诊后的监测节奏肝细胞癌筛查每3-6个月，超声+AFP食管静脉曲张筛查每3-6个月，胃镜分级协作分工基层筛出人群、管住低风险、转出异常者上级确诊与并发症处理，稳定期转回基层随访基层医生须明确“下一步做什么”，转诊路径才能真正落地。风险分层：把十年风险算给患者看分层管理的价值在于避免“一刀切”。问题

→

对策把风险算给患者听风险分层与风险终点分层病理分期风险终点风险值低危F0–F110年肝硬化<1%中危F1–F210年肝硬化12%–18%高危F3–F45年失代偿>20%未来结合基因多态性与AI辅助影像，风险分层将更精准。现状依从性困境脂肪肝患者对“注意生活方式”普遍无感口头劝诫依从性差对策数据化沟通把风险分层换算成十年风险数字直接讲给患者听分层管理低危生活方式干预为主，常规随访中危积极综合干预，密切监测高危转诊专科，强化抗纤维化治疗04治疗与管理管住嘴迈开腿是起点，抗纤维化与代谢共治是升级生活方式干预：所有患者的一线基石减重梯度决定获益层级生活方式干预是所有MASLD患者的一线基础治疗目标按梯度分层设定：减重≥5%

即可改善肝脏脂肪变性，7%–10%

逆转MASH炎症与纤维化，≥10%

逆转MASH或改善纤维化。减重梯度决定获益层级减重梯度获益3档减重

≥5%改善肝脏脂肪变性减重

7%–10%逆转MASH炎症与纤维化减重

≥10%逆转MASH或改善纤维化基层落地策略随访执行多数早期患者单靠饮食运动即可“清空”肝脏随访中按梯度告知目标，从

5%

起步建立信心，不必一上来要求10%减重须稳步进行，过快反而加重肝脏负担把干预指向真实推手患者沟通面对“我不喝酒怎么也有脂肪肝”，重点引导到奶茶、含糖饮料、久坐生活方式干预是一线基础治疗，药物只是辅助饮食与运动处方：基层可开的具体方案无需昂贵设备或营养师全程陪同，基层医生可直接开方。饮食替换4项增加深海鱼、绿叶蔬菜、洋葱、西兰花优选降脂抗炎食材主食燕麦、糙米、玉米替换精米白面升糖指数低，增加饱腹感减少红肉、添加糖、奶茶蛋糕、反式脂肪严格控制摄入量总量每日减少

500-1000

大卡形成稳定能量缺口运动处方2项有氧每周≥150分钟

中等强度有氧快走、游泳等，每周5天、每次30分钟抗阻结合抗阻训练增强肌肉燃脂能力，改善胰岛素敏感性落地方式基层可执行无需昂贵设备或营养师全程陪同，基层医生可直接开方。一张清单比长篇说教更管用：换掉含糖饮料、精制主食、油炸食品，加上每天30分钟快走。治疗目标升级：从保肝降酶到抗纤维化从肝脏到代谢，形成一体化方案。治疗目标升级从保肝降酶到抗纤维化，治肝更要治代谢。新目标聚焦系统代谢，治疗策略以疾病全程管理为导向。新目标系统代谢导向抗纤维化与代谢异常控制并重。旧目标转氨酶导向保肝降酶，转氨酶正常即视为达标。F2-F3期纤维化进展期生活方式干预代谢药物治疗抗纤维化治疗推荐方案：三者联合心血管事件首要死因控糖、降压、调脂与护肝同等重要药物选择个体化须兼顾是否合并2型糖尿病、血压血脂异常药物进展：从无药可治到靶向突破无独立总领句，正文以并列药物介绍开始Q

Resmetirom（瑞美替罗）是什么，是否已在国内可用？A靶向THR-β药物，全球首款。已获

FDA批准用于非肝硬化MASH，可减少肝脏脂肪毒性。中国尚未上市。Q

GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽）如何改善脂肪肝？A通过减重与抗炎改善脂肪肝。多中心随机对照试验证实可改善MASH且不伴肝纤维化恶化。Q

基层应如何定位这两类药物？AResmetirom属专科前沿，基层暂无法开具。GLP-1类与SGLT2抑制剂代谢获益相对成熟，尤其适合合并

2型糖尿病

患者，应纳入共病管理视野。T2DM合并MASLD：共病患者怎么选药共病率观察：T2DM与MASLD共病率超

65%，是最常见的共病场景。分期选药3项F0–F3期优先

GLP-1受体激动剂、GIP/GLP-1双受体激动剂、SGLT2抑制剂

或

吡格列酮（1A级）代偿期肝硬化上述药物在密切监测下使用失代偿期肝硬化首选

胰岛素（1B级）疗效数据2项替尔泊肽52周超

50%

的F2–F3期患者肝纤维化改善至少一个分期达格列净48周改善MASH不伴纤维化恶化的比例

53%

对安慰剂

30%心血管共治2项合并高血压首选

RAS抑制剂血脂紊乱首选

他汀循证依据推荐等级分期选药推荐为

1A级，失代偿期肝硬化首选胰岛素为

1B级05随访与共管脂肪肝管理的主战场正在向基层转移，共管才能管好监测随访：肝硬化患者的定期筛查随访监测是基层管理的闭环关键。同样写着“脂肪肝”的两份报告，配上前后代谢指标的变化，临床含义完全不同。随访内容不应局限于转氨酶，代谢控制与肝脏结局密不可分。风险分层

低风险FIB-4<1.3，基层管理，每

1-2年

复查

确诊肝硬化每

3-6个月

筛查肝细胞癌（超声+AFP）与食管静脉曲张（胃镜）代谢指标

随访不局限于转氨酶同时关注体重、腰围、血压、血糖、血脂等动态变化因为代谢控制与肝脏结局密不可分建档要求

建立稳定随访档案完整保留每次检查的原始数据与日期便于纵向比较病情演变多病共管：脂肪肝不能只盯肝脏首要死因是心血管事件，不是肝脏本身。一次随访、多病共管。系统共管MASLD是系统性病变，与心血管疾病、慢性肾脏病、肝外恶性肿瘤风险升高密切相关共管优先级2项三高同步管理血糖、血压、血脂同步管理，不能只盯肝脏代谢病共管脂肪肝与肥胖、糖尿病、高血压一体化共管基层落地路径3项职责已在全科本就承担慢病共管职责，无需另起炉灶纳入既有随访把MASLD纳入既有高血压、糖尿病随访体系一次随访多病共管实现一次随访、多病共管基层落地：挑战与正在路上的方案“先用纸笔把

FIB-4

算起来、把随访档建起来，就是最扎