儿童毛细支气管炎管理临床实践指南

临床实践指南儿童毛细支气管炎管理临床实践指南2024版·循证推荐·规范管理汇报人：儿科临床医师内容导览01疾病认知定义、病原与诊断标准02循证诊疗核心推荐意见与治疗争议03规范管理严重度分级与氧疗策略04预防展望预防策略与出院后管理01疾病认知认识疾病是规范诊疗的起点从定义到诊断，建立毛细支气管炎的完整认知框架从定义到诊断，建立毛细支气管炎的完整认知框架病史体征即可临床诊断急性感染性细支气管炎，病变主要侵犯直径75~300μm的细支气管病史体征

即可临床诊断无需影像学辅助依据流行病学季节+年龄特征+典型表现

即可确立诊断好发人群流行病学特征高发季节对

2岁

以下婴幼儿，尤其

2~6月龄

小婴儿需高度警惕。典型病程临床演变规律上呼吸道感染（鼻塞、流涕）后

2~3天

即出现下呼吸道症状，特征为咳嗽、呼吸急促、喘息。RSV为主的多病原谱50%以上呼吸道合胞病毒（RSV）占比RSV是最常见的病原体也最易引起重度毛细支气管炎病原构成呼吸道合胞病毒（RSV）最常见病原体，占

50%以上，最易引起重度毛细支气管炎其他病原鼻病毒、副流感病毒、腺病毒、流感病毒、人偏肺病毒、博卡病毒等肺炎支原体/衣原体感染也可引起本病，必要时需甄别流行规律我国北方冬春季为高峰我国南方冬季或潮湿雨季为高峰RSV暴发每隔数年可出现一次暴发流行，需警惕院内与社区传播呼气性喘憋是本病标志毛细支气管炎是“呼不出去”的小气道病，与肺炎“吸不进去”的吸气性困难形成鲜明对照。临床表现4项呼吸频率喘憋时呼吸浅快，可达60~80次/分，伴鼻翼扇动与三凹征呼气性呼吸困难小气道梗阻致呼气相延长，喘鸣音显著，叩诊过清音或鼓音心率加快常达150~200次/分，反映缺氧状态发热全身中毒症状较轻，可无热、低热或中度发热，高热少见!临床提示重症警示发绀：重症可出现口周、口唇发绀。并发症：可合并心力衰竭、脱水及酸碱平衡紊乱。02循证诊疗循证推荐，拒绝过度治疗以GRADE分级证据，厘清治疗中的用与不用以GRADE分级证据，厘清治疗中的用与不用检查做减法不依赖影像检查定位：辅助判断，而非确立诊断推荐立场不推荐（1B）建议（2C/GPS）辅助检查不推荐常规行胸部X线片检查不推荐常规行痰、血、尿和脑脊液等标本细菌培养1B建议行血常规、血清CRP、降钙素原及呼吸道标本非细菌病原学检测2CGPS注：诊断不明、疗效欠佳、重度患儿或疑有气胸、异物吸入等并发症时酌情行胸片，必要时行胸部CT（GPS）舒张剂与激素常规不用支气管舒张剂与糖皮质激素：不推荐常规使用，个体化试用需谨慎支气管舒张剂2项不推荐常规使用（1A）作为常规策略，不予推荐可试用（2D）有过敏史、家族史或明显喘息的患儿：雾化吸入，动态评估疗效糖皮质激素3项不推荐常规全身使用（1A）不作常规全身给药可试用雾化吸入（2D）尤其对特应性体质或有过敏性疾病家族史者可酌情小剂量短疗程（2C）重度、有过敏史或家族史患儿：全身使用<7天抗生素与抗病毒从严掌握不推荐各种途径（包括雾化吸入）使用利巴韦林治疗（1A）不推荐常规使用抗菌药物治疗毛细支气管炎患儿（1A）不推荐常规使用高渗盐水治疗（1B）抗菌药物有感染证据时按个体情况用药适用条件有确凿细菌感染证据，或明确肺炎支原体、肺炎衣原体感染者治疗原则按患儿具体情况使用抗菌药物（1B）3%高渗盐水疗效不佳时严密监测下的可选用药适用条件支气管舒张剂疗效不佳的住院患儿治疗原则严密监测下可试用雾化吸入，咳喘加重需立即停用（2C）支持治疗贯穿疾病全程毛细支气管炎属病毒性自限性疾病，核心是对症支持治疗治疗目标是预防并发症，而非强力干预清除病毒主要支持手段不推荐常规使用液体疗法帮助患儿平稳度过危险期的主要手段呼吸支持帮助患儿平稳度过危险期的主要手段吸氧帮助患儿平稳度过危险期的主要手段糖皮质激素不能缩短住院时间（美国儿科学会证实）白三烯受体拮抗剂不推荐常规使用免疫球蛋白除非特定免疫缺陷患者，否则不建议使用少即是多：不滥用药物，把支持的力气用在刀刃上。03规范管理分层管理，精准施策从严重度评分到氧疗阈值，构建规范管理路径从严重度评分到氧疗阈值，构建规范管理路径三档评分分层病情轻重综合

王氏评分

与

改良Tal评分

法，制订病情严重度评分工具，评分结果直接指引轻、中、重度的分层管理与处置策略。严重程度总分范围轻度0~5分中度6~9分重度10~15分轻症患儿可门诊或家庭口服治疗，强调

1~2天

内门诊随访观察病情变化。中重度及高危者应住院明确住院分流标准，结合高危因素支撑收治决策住院指征中-重度毛细支气管炎具有发展为重度危险因素者转入ICU指征需通气支持的呼吸衰竭吸氧下氧饱和度不能维持正常复发性呼吸暂停全身情况恶化、出现多器官功能障碍高危内在因素早产史发病年龄

≤12周低出生体重

<2500g血流动力学改变的先心病慢性肺部疾病、免疫缺陷、唐氏综合征等高危外在因素母孕期或产后暴露于烟雾或空气污染物居住环境拥挤以92为界分层氧疗监测初次病情评估应测定经皮血氧饱和度（SpO₂），有条件时推荐常规开展供氧路径小流量鼻导管/面罩›高流量鼻导管（HFNC）国际差异：部分指南以

90%

为界，需结合本机构规范执行分层监测，按需供氧以SpO₂92%为界SpO₂≥0.92间歇性按需监测1BSpO₂<0.92持续监测GPSSpO₂持续<0.92或呼吸困难给予供氧1C04预防展望预防为先，守护呼吸健康从单抗预防到出院随访，展望疾病管理未来从单抗预防到出院随访，展望疾病管理未来单抗与疫苗构筑防线尼塞韦单抗（最新推荐）推荐对象：对即将进入或在第一个RSV感染季出生新生儿和婴儿给予注射目的：预防RSV引起的急性下呼吸道感染流感疫苗6月龄及以上儿童接种家庭中有6月龄以下婴儿的看护成员优先接种高危儿预防早产（<32周）、慢性肺病或先心病者可给予帕利珠单抗预防感染防控洗手是预防RSV院内传播的最重要措施住院患儿开辟相对独立区域、清洁消毒物体表面、增加通风、看护人员佩戴口罩

生活预防

避免暴露于拥挤人群或被动吸烟环境，提倡母乳喂养自限性疾病随访是关键KEYPOINT规范诊治让当下安全，规律随访护长远呼吸规范诊治让当下安全，规律随访护长远呼吸预后特征毛细支气管炎为自限性疾病，大部分患儿预后良好，不遗留后遗症部分患儿呼吸道黏膜上皮破坏，可能削弱对变应原的防御能力，增加气道致敏概率与气道高反应性随访管理随访重点：重度毛细