早产临床诊断与治疗指南（2024版）

早产临床诊断与治疗指南（2024版）一、范围与制定依据本指南是各级医疗机构开展早产预防、筛查、诊断、救治与转诊的统一操作规范，核心目标是降低早产发生率、改善早产儿近远期预后、减少不必要的医疗干预。

本指南适用于全国各级开展助产服务的医疗机构，覆盖妊娠24+0~36+6周的自发性早产、未足月胎膜早破相关诊疗活动；因母体严重并发症（如重度子痫前期、胎盘早剥、前置胎盘大出血）需医源性终止妊娠的情况，参照对应疾病指南执行。

制定依据包括《中华人民共和国母婴保健法》《孕前和孕期保健指南（2024）》《新生儿复苏指南（2021版）》《早产儿保健工作规范》，结合全球近5年早产领域循证医学证据制定，所有推荐条款均有A级证据支持。二、术语定义与分型分层明确统一的诊断定义与风险分层是避免过度保胎、延误处置的核心前提，禁止模糊诊断口径。1.早产定义：妊娠满28周至不满37周（28+0~36+6周）间分娩者；妊娠24+0~27+6周分娩的有生机儿，救治流程参照本指南极早早产条款执行，需充分告知家属预后风险。2.早产临床分型◦先兆早产：妊娠<37周出现不规律宫缩（20分钟<4次，60分钟<8次），伴少量阴道血性分泌物，宫颈无进行性改变，宫口未扩张，宫颈容受<80%◦早产临产：妊娠<37周出现规律宫缩（20分钟≥4次，60分钟≥8次），同时满足以下任意1项：宫颈进行性容受、宫颈容受度≥80%、宫口扩张≥1cm◦难免早产：规律宫缩伴宫口扩张≥4cm，或胎膜已破，分娩已不可避免3.早产孕周分层◦极早早产：24+0~31+6周，早产儿并发症发生率>60%，为最高风险等级◦中度早产：32+0~33+6周，早产儿并发症发生率约25%◦晚期早产：34+0~36+6周，早产儿并发症发生率约5%，预后接近足月儿三、早产风险筛查与一级预防80%的自发性早产可通过孕前及孕早期筛查识别高危因素，提前干预可降低30%以上的早产发生率。1.筛查时点与责任主体：产检首诊医师负责首次早产风险筛查，妊娠20~24周系统超声检查时常规测量宫颈长度，妊娠28、32周产检时复评风险。2.高危因素判定（满足任意1项即为高危人群）：◦既往有晚期流产、自发性早产史◦本次妊娠为双胎/多胎妊娠◦宫颈手术史（LEEP锥切、冷刀锥切、宫颈部分切除术）◦妊娠间隔<6个月◦年龄<18岁或>35岁◦妊娠期反复阴道流血、泌尿生殖道感染3.分层干预措施◦低危人群（无高危因素，宫颈长度≥25mm，胎儿纤维连接蛋白（fFN）阴性）：常规产检即可，无需特殊干预，孕20周时告知孕妇早产预警征象，出现10分钟1次及以上规律宫缩、阴道流液、阴道流血超月经量、持续下腹痛时必须立即就诊◦中危人群（存在1项高危因素，宫颈长度20~24mm，fFN阳性）：每2周经阴道超声复查宫颈长度，若宫颈长度无进行性缩短，无需用药；若宫颈长度进行性缩短至<20mm，启动孕酮干预◦高危人群（存在≥2项高危因素，宫颈长度<20mm，或既往有宫颈机能不全史）：优先选择阴道微粒化孕酮200mg/日，睡前阴道给药，用药至36周停药；有≥2次晚期流产/早产史、或宫颈长度<15mm者，可在妊娠12~14周行预防性宫颈环扎术，术后每2周复查宫颈长度，36周拆除缝线。紧急宫颈环扎仅适用于妊娠24周前、宫口扩张<2cm、无绒毛膜羊膜炎征象、无胎膜早破的患者，术后需预防性使用抗生素48小时。◦严禁对无高危因素、宫颈长度正常的孕妇常规使用孕酮、卧床休息预防早产——常规卧床会使母体静脉血栓风险升高3倍，无明确早产预防效果。四、早产的诊断与评估流程早产诊断需严格遵循“先排除禁忌、再评估保胎价值”的顺序，禁止未排除感染、胎儿窘迫即盲目使用宫缩抑制剂。1.接诊第一步（入院10分钟内完成）：生命体征与紧急指征排查◦测量母体体温、心率、血压、血氧饱和度，听诊胎心，排查是否存在阴道大量流血、胎盘早剥、胎儿窘迫、脐带脱垂等需立即终止妊娠的急症◦存在以下情况时严禁保胎，立即启动终止妊娠流程：①母体体温≥38℃可疑绒毛膜羊膜炎；②胎心监护提示反复晚期减速、胎儿窘迫；③阴道流血量超过月经量，可疑胎盘早剥/前置胎盘大出血；④胎死宫内2.接诊第二步（入院30分钟内完成）：专科评估◦问诊：记录宫缩开始时间、频率，是否有阴道流液、流血、胎动变化，既往妊娠史、感染史◦查体：腹部触诊记录宫缩强度、频率、持续时间；怀疑胎膜早破者严禁行阴道指检，需经阴道窥器检查，观察后穹窿是否有羊水池，取阴道后穹窿分泌物测pH值、行羊齿状结晶检查，留取fFN/胎盘α微球蛋白1（PAMG-1）检测◦无胎膜早破者可行阴道指检，记录宫颈容受度、宫口扩张程度、胎先露位置3.接诊第三步（入院1小时内完成）：辅助检查◦超声检查：经阴道测量宫颈长度，评估胎儿生长发育、胎位、羊水量、胎盘位置◦实验室检查：血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、阴道分泌物常规+培养、B族链球菌（GBS）筛查4.诊断判定标准：◦胎膜早破：满足任意1项即可确诊：①阴道后穹窿见到羊水流出/羊水池；②阴道分泌物pH≥6.5；③分泌物涂片见羊齿状结晶；④PAMG-1检测阳性◦绒毛膜羊膜炎：母体体温≥38℃，同时满足以下任意2项即可确诊：①母体心率>100次/分；②胎心率持续>160次/分；③子宫压痛、阴道分泌物有臭味；④CRP≥20mg/L，PCT≥0.5ng/ml五、早产的规范化治疗早产治疗的核心目标是争取48小时宫内转运与促胎肺成熟时间，而非无限期延长孕周，所有干预措施需权衡母儿获益与风险。1.一般处置◦需住院治疗的指征：宫口扩张≥2cm、胎膜早破、阴道流血量多、可疑绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫◦门诊观察指征：仅不规律宫缩、宫颈无进行性改变、宫颈长度≥25mm、无阴道流液，嘱孕妇减少剧烈活动，24小时后返院复查，出现宫缩加密、流液、流血立即就诊◦体位管理：无需常规卧床，仅胎膜早破、宫颈环扎术后患者取臀高位卧床，卧床期间需每日做下肢踝泵运动（每小时10次），穿抗血栓压力袜，预防下肢深静脉血栓2.宫缩抑制剂使用规范◦使用指征：妊娠<34周、诊断早产临产、无终止妊娠绝对禁忌证，用药目的为延长48小时，完成促胎肺成熟疗程与宫内转运；宫缩抑制剂总用药时长严禁超过48小时——循证证据显示延长用药时间无法改善围产儿结局，反而会增加母体药物不良反应风险。◦药物选择优先级：1.优先选择钙通道阻滞剂（硝苯地平）：首剂10mg口服，每20分钟给药1次，共4次，给药期间每15分钟测量1次血压、心率；宫缩抑制后改为10mg口服，每6小时1次，维持48小时停药。若收缩压<90mmHg、心率>110次/分需停药。作用机理为阻滞子宫平滑肌钙离子内流抑制宫缩，母体副作用发生率<5%，无明确胎儿危害。2.若硝苯地平不耐受，妊娠32周前可选用前列腺素合成酶抑制剂（吲哚美辛）：首剂100mg直肠给药，之后每6小时口服50mg，维持用药不超过48小时。用药期间每12小时复查超声，监测胎儿动脉导管宽度、羊水量，若动脉导管狭窄≥30%、羊水池深度<5cm需立即停药。严禁妊娠32周后使用——32周后用药会导致胎儿动脉导管早闭、新生儿肺动脉高压。3.若上述药物均有禁忌，可选择β2肾上腺素能受体激动剂（利托君）：初始剂量5μg/min静脉泵入，每10分钟增加5μg/min，最大给药剂量不超过35μg/min，宫缩抑制后维持12小时改为口服，总用药时长不超过48小时。用药期间每15分钟监测1次心率、血压，每4小时监测1次血糖、血钾，若母体心率>120次/分、出现胸痛症状、血糖>11.1mmol/L需立即停药。严禁用于合并心脏病、甲亢、未控制糖尿病、肺动脉高压的孕妇。4.严禁将硫酸镁作为常规宫缩抑制剂使用——硫酸镁无明确宫缩抑制效果，长期使用会增加母体骨质疏松、新生儿呼吸抑制风险，仅用于胎儿神经保护。◦胎儿神经保护指征：妊娠<32周、预计1周内可能分娩者，需使用硫酸镁：负荷剂量4g静脉滴注（20分钟内输完），之后以1g/h速度维持，用药至分娩或满24小时停药。产前规范使用硫酸镁可降低30%的早产儿脑瘫发生率。3.促胎肺成熟治疗◦用药指征：妊娠<35周、预计1周内可能分娩者，必须在入院后1小时内启动促胎肺成熟治疗◦用药方案：优先选择地塞米松6mg肌内注射，每12小时1次，共4次；无地塞米松时选用倍他米松12mg肌内注射，每24小时1次，共2次。◦挽救疗程：若首次促胎肺成熟疗程结束已超过2周，妊娠<32周仍存在极高早产风险时，可追加1个疗程；严禁给超过2个疗程的糖皮质激素——多疗程激素会增加新生儿出生体重降低、脑白质损伤风险，无额外获益。◦妊娠≥35周无需常规促胎肺成熟，仅合并妊娠期糖尿病且血糖控制不佳的患者可酌情使用1个疗程。4.感染防控◦未足月胎膜早破患者（妊娠<34周、无绒毛膜羊膜炎征象）：需使用抗生素延长孕周，首选氨苄西林2g静脉滴注，每6小时1次，使用48小时后改为阿莫西林500mg口服，每8小时1次，总疗程7天，可降低70%的新生儿感染、颅内出血风险。◦GBS阳性患者：一旦出现早产临产，无论孕周大小、之前是否用过抗生素，必须启动GBS预防用药：首选青霉素G480万U静脉滴注，首剂后每4小时240万U至分娩；青霉素过敏者选用头孢唑林1g静脉滴注，每8小时1次至分娩。◦确诊绒毛膜羊膜炎患者：必须立即终止妊娠，无需考虑孕周、无需使用宫缩抑制剂，同时启动广谱抗生素治疗，首选青霉素+甲硝唑联合方案，产后继续用药至体温正常、CRP恢复正常后48小时。风险演化路径：绒毛膜羊膜炎未及时处置→病原菌经胎盘进入母体循环→感染性休克、多器官功能衰竭→胎儿宫内感染、败血症、胎死宫内，阻断核心节点为确诊后2小时内终止妊娠。5.分娩期管理◦新生儿救治准备：预计<32周分娩者，必须在分娩前30分钟通知新生儿科医师到场，提前准备好预热的暖箱、复苏气囊、气管插管设备、肺表面活性物质。◦产程处理：不常规行会阴侧切，仅当出现胎儿窘迫、需缩短第二产程时行会阴切开；接产时需控制胎头娩出速度（每次宫缩胎头下降不超过1cm），避免胎头快速娩出导致颅内出血。◦断脐规范：早产儿出生后必须延迟30~60秒断脐，距脐根部2cm处结扎，不要常规挤脐带血向新生儿端输送——延迟断脐可增加新生儿血容量30%左右，减少早产儿输血需求、颅内出血发生率；仅当新生儿重度窒息需立即复苏时，可快速断脐交台下抢救。◦分娩方式选择：早产不是剖宫产的绝对指征，具备阴道分娩条件者优先选择阴道分娩；存在胎儿窘迫、臀位（预计体重<1500g）、前置胎盘、胎盘早剥等产科指征时行剖宫产，严禁因“早产儿珍贵”无指征行剖宫产——循证数据显示1500g以上早产儿阴道分娩与剖宫产的近远期预后无统计学差异，无指征剖宫产会增加母体感染、出血风险。六、分级转诊规范宫内转运是改善极早早产儿预后最有效的手段，严禁无救治条件的机构截留高危早产患者。1.三级助产机构（具备危重新生儿救治中心资质）：负责全部妊娠<32周、预计出生体重<1500g、合并严重妊娠并发症、可疑胎儿窘迫的早产患者救治，需在接诊后10分钟内启动绿色通道，做好早产儿复苏准备。2.二级助产机构：可接收妊娠≥34周、预计出生体重≥2000g、母儿情况稳定的晚期早产患者，需具备基本新生儿复苏能力，可处置轻度新生儿窒息。3.一级医疗机构：一旦接诊<34周的先兆早产患者，必须在30分钟内完成首次评估，建立静脉通路，启动宫缩抑制剂与促胎肺成熟治疗，同时联系上级医院转运，严禁截留患者等待分娩。4.转运要求：优先选择宫内转运（即孕妇分娩前转运至有救治条件的机构），据行业测算，宫内转运的极早早产儿死亡率比出生后转运低42%；若已进入第二产程无法宫内转运，需立即请上级医院新生儿科医师到场协助复苏，待新生儿生命体征稳定后再转运。七、早产儿随访管理早产儿出生后的规范随访可将远期神经发育异常的干预窗口提前3~6个月，显著降低脑瘫、视听力障碍的致残率。1.随访频次：出生后矫正胎龄6个月内每月随访1次，矫正胎龄6~12个月每2个月随访1次，矫正胎龄1~2岁每3个月随访1次，2岁后每半年随访1次至6岁。2.随访内容：◦生长发育监测：每次随访测量体重、身长、头围，对照早产儿生长曲线评估营养状况◦神经发育评估：矫正胎龄40周行新生儿神经行为测定，之后每3个月行运动、智力发育筛查，可疑异常者及时行头颅MRI检查◦并发症筛查：出生后4~6周行早产儿视网膜病变筛查，出生后3天行听力筛查，发现异常及时转诊专科干预八、质量控制指标本指南的执行情况将纳入助产机构母婴安全考核核心指标，所有指标需每月统计、每季度整改。1.核心考核指标◦妊娠<34周早产患者产前糖皮质激素使用率≥90%◦妊娠<32周早产患者硫酸镁神经保护规范使用率≥85%◦绒毛膜羊膜炎确诊后2小时内终止妊娠率≥95%◦无指征宫缩抑制剂（超48小时用药、≥35周用药）使用率<5%◦早产儿出生后延迟断脐规范执行率≥80%◦<34周高危早产患者宫内转运率≥80%2.不良事件追溯：出现早产儿重度窒息、脑瘫、孕产妇严重感染等不良事件时，需对照本指南流程复盘，存在违规操作的追究对应医务人员责任。附件附件1：早产风险筛查评估表评估项目存在请打√备注既往晚期流产/自发性早产史本次妊娠为多胎妊娠既往宫颈手术史（锥切/部分切除）妊娠间隔<6个月年龄<18岁或>35岁妊娠期反复阴道流血/泌尿生殖道感染孕24周前宫颈长度<25mmfFN/PAMG-1阳性风险分层□低危□中危□高危干预方案评估医师/评估日期附件2：宫缩抑制剂使用核对清单核对项目符合请打√孕周<34周，明确诊断早产