原发性甲状腺功能亢进诊疗专家共识（2026版）

原发性甲状腺功能亢进诊疗专家共识（2026版）一、共识适用范围与证据等级说明本共识由全国内分泌、核医学、甲状腺外科、全科医学领域专家基于2021-2025年全球临床循证证据制定，直接面向各级医疗机构执业医师，消除不同级别医院间的甲亢诊疗差异，降低漏诊、误治及严重不良反应发生率。•适用人群：覆盖18岁及以上原发性甲亢（毒性弥漫性甲状腺肿/Graves病、毒性多结节性甲状腺肿、毒性甲状腺腺瘤）患者，儿童、妊娠、老年等特殊人群诊疗规则单列章节；不适用于中枢性甲亢、甲状腺炎所致一过性甲状腺毒症。•证据等级标注：I级（随机对照试验荟萃分析、大样本队列研究结果）、II级（病例对照研究、单中心高质量临床研究结果）、III级（专家临床经验总结），所有推荐意见均标注对应证据等级。•核心约束：所有诊疗动作需同时符合《中华人民共和国医师法》《医疗机构临床用血管理办法》及甲状腺疾病诊疗相关国家规范要求。二、诊断标准与病情分层甲亢诊断的核心是先鉴别甲状腺毒症病因、再评估并发症严重程度，避免将一过性甲状腺毒症误诊为甲亢启动过度治疗。2.1筛查指征与流程存在以下情况的人群必须开展甲亢筛查（I级证据）：1.3个月内不明原因体重下降>5%、静息心率持续>100次/分、新发房颤、不明原因慢性腹泻、发作性低钾周期性麻痹；2.查体触及甲状腺肿大、存在突眼/胫前黏液性水肿等Graves病体征；3.备孕女性、妊娠8周以内孕妇、有甲状腺疾病家族史人群。筛查流程：首选检测血清超敏促甲状腺激素（sTSH），若sTSH<0.1mIU/L，需在24小时内加测游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）、促甲状腺素受体抗体（TRAb）。2.2确诊标准原发性甲亢确诊必须同时满足以下2项（I级证据）：1.甲状腺毒症实验室证据：sTSH低于实验室检测下限（<0.005mIU/L），伴FT3和/或FT4高于实验室参考值上限；仅sTSH降低、FT3/FT4正常判定为亚临床甲亢。2.病因定位证据：TRAb滴度>1.75IU/L直接判定为Graves病（占原发性甲亢的80%~85%）；TRAb阴性者需在1周内完成甲状腺超声+甲状腺静态核素扫描：核素摄取弥漫性增高确诊为Graves病，局灶性高摄取为毒性甲状腺腺瘤，多发局灶性高摄取为毒性多结节性甲状腺肿，核素摄取整体减低排除原发性甲亢、考虑甲状腺炎所致一过性毒症。严禁未行病因鉴别直接对所有甲状腺毒症患者启动抗甲状腺药物治疗（甲状腺炎所致毒症为甲状腺滤泡破坏激素漏出导致，抗甲状腺药物无治疗获益，反而会增加后续永久性甲减发生风险）。2.3病情严重程度分层分层量化判定标准处置要求轻度甲亢基础心率<100次/分，FT3/FT4高于参考值上限<30%，无脏器功能损伤门诊常规处置，每4周随访中度甲亢基础心率100~120次/分，FT3/FT4高于参考值上限30%~100%，伴3个月内体重下降>10%、转氨酶升高<3倍参考值上限门诊强化监测，每2周随访重度甲亢基础心率>120次/分，FT3/FT4高于参考值上限>100%，伴心衰、黄疸、低钾麻痹、意识改变24小时内收入院处置，警惕甲亢危象三、规范化治疗方案选择甲亢治疗无绝对统一方案，需结合患者年龄、合并症、生育需求、治疗偏好分层选择，优先选择循证证据最充分、不良反应风险最低的路径。3.1治疗路径选择原则•Graves病患者：优先选择抗甲状腺药物（ATD）治疗（II级证据）；若ATD足疗程治疗后复发、存在ATD严重不良反应、甲状腺肿大II度及以上伴气管压迫，可选择放射性碘（RAI）或手术治疗。•毒性甲状腺腺瘤/毒性多结节性甲状腺肿患者：优先选择RAI或手术治疗（I级证据），ATD仅作为术前/RAI前的临时准备用药，不推荐长期单药使用。•严禁对妊娠、哺乳期女性、计划6个月内妊娠的人群选择RAI治疗（I级证据，放射性碘可通过胎盘/乳汁屏障，造成胎儿/婴幼儿永久性甲状腺损伤）。3.2抗甲状腺药物（ATD）治疗规范3.2.1药物选择与阶段剂量ATD治疗全疗程18~24个月，分3个阶段调整剂量，全程禁止随意停药：1.初始期（1~3个月）：◦非妊娠成人优先选择甲巯咪唑（MMI）：轻度10~15mg/日、中度20~30mg/日、重度40~60mg/日，每日1次顿服（I级证据，顿服与分次服用疗效一致，患者依从性提升60%以上）；◦妊娠前12周女性、甲亢危象患者必须换用丙硫氧嘧啶（PTU）：轻度100~150mg/日、中度200~300mg/日、重度400~600mg/日，分3次口服；◦对症控制心率：普萘洛尔10mg/次，每日3次，静息心率控制至<90次/分后逐步减量停用；支气管哮喘患者换用美托洛尔25mg/次，每日2次。2.减量期（2~3个月）：FT3/FT4恢复至正常范围后，每2~4周将MMI减量5~10mg、PTU减量50~100mg，避免减量过快导致病情反弹。3.维持期（12~18个月）：MMI维持剂量5~10mg/日、PTU50~100mg/日，连续2次（间隔3个月）复查TRAb转阴后方可停药（I级证据，可将停药后复发率从50%降至20%以下）。3.2.2不良反应监测与处置•基线要求：启动ATD治疗前必须完成血常规、肝功能（胆红素、转氨酶）、乙肝两对半检查，留存基线值作为不良反应判定依据（II级证据），无基线结果禁止开具ATD处方。•监测频率：初始治疗期每2周复查1次血常规、每4周复查1次肝功能；维持期每8~12周复查1次血常规、肝功能。•分级处置规则：◦轻度皮疹（散在斑丘疹、伴瘙痒）：加用氯雷他定10mg/日抗过敏，无需停药；若出现剥脱性皮炎、大疱性表皮坏死松解症，立即永久停用ATD，皮肤科急诊处置；◦中性粒细胞计数<1.5×10^9/L：立即减量ATD，加用升白药物；中性粒细胞计数<0.5×10^9/L（粒细胞缺乏）：立即永久停用ATD，予重组人粒细胞集落刺激因子治疗、落实感染防控措施，后续禁止再使用同类ATD；◦转氨酶升高超过参考值上限3倍、伴胆红素升高：立即停用ATD，保肝治疗，后续更换为RAI或手术治疗；◦长期使用PTU的患者每6个月复查抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），出现咯血、血尿、ANCA阳性时立即停用PTU，换用MMI或其他根治性方案。3.3放射性碘131（RAI）治疗规范RAI治疗是成人复发型甲亢的首选根治性方案，核心是精准计算给药剂量，降低远期甲减漏诊率。•适应症：ATD足疗程治疗后复发、ATD过敏/出现严重不良反应、合并甲亢性心脏病、60岁以上老年甲亢、毒性结节性甲状腺肿。•禁忌症：妊娠/哺乳期女性、计划6个月内妊娠者、活动期甲状腺眼病（临床活动度评分CAS≥4分）、甲状腺极度肿大伴食管/气管压迫。•给药规则：按甲状腺重量计算给药剂量，每克甲状腺组织给予80~120μCi131I，甲状腺重量通过超声测量（长径×横径×厚径×0.479）估算；重度甲亢患者需预先使用MMI将甲功控制至正常范围，停药3~7天后再行RAI给药（I级证据，可将RAI治疗后甲亢危象发生率从4%降至0.3%以下）；合并非活动期甲状腺眼病患者，RAI治疗后需口服泼尼松0.3mg/kg/日，连用4~6周，预防眼病活动加重。•随访要求：RAI治疗后每4周复查甲状腺功能，出现甲减立即启动左甲状腺素（L-T4）替代治疗，将TSH维持在0.5~2.5mIU/L区间，终身每年随访1次甲状腺功能。3.4手术治疗规范手术治疗的核心是术前充分准备、术中规范操作，将手术并发症发生率控制在1%以下。•适应症：甲状腺肿大III度及以上伴压迫症状、合并可疑恶性甲状腺结节、活动期中重度甲状腺眼病、存在RAI治疗禁忌。•术前准备：必须将甲状腺功能控制至正常范围（FT3/FT4正常、静息心率<90次/分），术前7~10天加用复方碘溶液，每次5~10滴，每日3次，减少甲状腺血供（I级证据，可将术中出血量从>100ml降至<30ml）；严禁未控制甲功直接实施手术（甲亢未控制状态下手术，围术期甲亢危象发生率>15%，病死率超过30%）。•术式选择：Graves病患者优先选择甲状腺近全切除术（仅保留背侧<2g甲状腺组织），术后复发率<2%（II级证据）；毒性甲状腺腺瘤患者可行腺瘤及周围少量正常甲状腺组织切除术。•术后监护：术后24小时内床旁必须备气管切开包，每2小时观察患者呼吸、发音、手足感觉；若出现手足抽搐，立即静脉推注10%葡萄糖酸钙10~20ml，后续予钙剂+骨化三醇维持治疗。四、特殊人群诊疗要点特殊人群甲亢诊疗需平衡治疗获益与潜在风险，禁止直接套用普通成人方案。4.1妊娠合并甲亢•鉴别要点：妊娠早期TSH<0.1mIU/L伴FT4高于妊娠特异参考值上限、TRAb阳性即可确诊；需与妊娠一过性甲状腺毒症（HCG相关性，TRAb阴性、无突眼/甲状腺肿大，多伴妊娠剧吐）鉴别，后者无需ATD治疗，仅予补液、心率控制等对症处理即可，妊娠14~18周可自行缓解。•治疗规则：妊娠前12周必须使用PTU，12周后可换用MMI，控制目标为FT4维持在妊娠特异参考值上限的1/3区间，避免过度治疗导致胎儿甲减；每2~4周复查甲状腺功能，禁止长期使用β受体阻滞剂（可致胎儿宫内生长受限、新生儿心动过缓）；TRAb滴度高于参考值上限3倍的孕妇，需在妊娠20~24周行胎儿超声，筛查胎儿甲亢。•哺乳要求：MMI/PTU均可在哺乳期使用，优先选择MMI10~20mg/日，需在哺乳后立即服药，间隔3~4小时再行下一次哺乳（I级证据，乳汁中药物浓度<母体血药浓度10%，无明确婴幼儿发育损伤风险）。4.2甲亢危象甲亢危象是病死率高达20%的内分泌急危重症，必须在临床识别后1小时内启动规范处置，不得等待实验室检查结果延误治疗。•诊断标准：存在明确甲亢病史，出现高热（体温>39℃）、心动过速（心率>140次/分，可伴房颤/心衰）、中枢神经系统症状（烦躁、谵妄、昏迷）、胃肠道症状（恶心、呕吐、黄疸），满足3项及以上即可临床诊断。风险演化路径：未控制的甲亢+感染/手术/创伤/妊娠分娩应激→甲状腺结合球蛋白解离，大量游离甲状腺激素短时间入血→高热、心动过速、心肌耗氧量骤升→多器官功能衰竭→死亡。•处置流程：1.抑制激素合成：立即口服/鼻饲PTU600mg负荷剂量，后续予200mg每6小时1次维持；2.抑制激素释放：服用PTU1小时后予复方碘溶液5滴/次，每6小时1次；碘过敏患者换用碳酸锂0.5g/次，每8小时1次；3.阻断外周转化：普萘洛尔20~40mg/次每6小时1次，氢化可的松100mg/次每8小时1次静脉滴注；4.对症支持：冰毯/温水擦浴物理降温（严禁使用阿司匹林降温，阿司匹林可置换结合型甲状腺激素，升高游离激素水平加重病情），静脉补液纠正电解质紊乱，抗感染、去除诱发因素；5.经上述处置24小时症状无改善者，立即启动血浆置换清除循环中过量的甲状腺激素。4.3儿童与老年甲亢•儿童甲亢（<18岁）：优先选择MMI治疗，起始剂量按体重0.2~0.5mg/kg/日计算，维持治疗1~2年，停药指征与成人一致；严禁<5岁儿童选择RAI治疗（低龄儿童甲状腺对辐射敏感性高，远期甲状腺癌发生风险未明确）。•老年甲亢：多表现为淡漠型甲亢（乏力、嗜睡、房颤、体重下降，无明显高代谢兴奋症状），对β受体阻滞剂耐受性差，优先选择RAI根治；ATD起始剂量为普通成人的1/2~2/3，密切监测避免药物过量致甲减。五、全流程随访管理规范随访是降低复发率、早期发现并发症的核心环节，所有甲亢患者必须建立全周期随访档案，不得治疗结束后失访。•随访节点与检查项目要求：1.ATD治疗期：初始期每2~4周复查甲状腺功能、血常规，每4周复查肝功能；减量期每4~6周复查甲状腺功能；维持期每8~12周复查甲状腺功能、TRAb；2.停药后第1年：每3个月复查甲状腺功能、TRAb，第2~5年每6个月复查1次（停药后1年内复发占总复发病例的80%）；3.RAI/手术治疗后：前6个月每4周复查甲状腺功能，后续每6~12个月复查1次，终身随访。•复发处置：停药后复发患者，优先选择RAI或手术根治，也可与患者沟通后再次启动ATD全疗程治疗。六、诊疗质量控制指标以下指标为各级医疗机构甲亢诊疗的硬性考核标准，纳入内分泌科医疗质量评估体系。1.甲亢病因鉴别率≥95%：所有诊断原发性甲亢的患者必须有TRAb或核素扫描结果支撑，禁止仅靠甲功结果直接诊断；2.ATD治疗前基线检查完成率100%：所有启动ATD治疗的患者必须留存治疗前血常规、肝功能结果；3.甲亢危象规范处置率100%：临床识别后1小时内必须启动PTU+碘剂+糖皮质激素三联治疗；4.甲亢患者1年随访率≥80%：治疗/停药后1年内的患者必须有规范随访记录。附件：可直接落地的临床工具附件1原发性甲亢诊疗路径速查表就诊场景第一步动作（0~24小时）第二步动作（1~7天）第三步长期动作疑似甲亢筛查检测sTSHsTSH降低加测FT3/FT4、TRAb；TRAb阴性完善甲状腺超声+核素扫描明确病因后