中国低钠血症诊疗指南（2025版）

中国低钠血症诊疗指南（2025版）一、概述与分类分级准确的分类与严重程度评估是低钠血症临床决策的基石，错误界定将直接导致致死性渗透性脱髓鞘或脑水肿。本指南依据国内外最新循证医学证据，结合中国人群临床特征，对低钠血症的识别、诊断与处置流程进行强制性规范。1.1定义与流行病学特征低钠血症定义为血清钠离子浓度（[Na+]）低于1.2基于血清渗透压的病因分类低钠血症的诊断必须基于血清渗透压测定，而非凭经验推断。临床分为以下三类：•低渗性低钠血症（真性低钠血症）：血清渗透压<275•等渗性低钠血症（假性低钠血症）：血清渗透压275∼•高渗性低钠血症：血清渗透压>295mOsm/kg。由血液中大量不带电渗透物质（如葡萄糖、甘露醇）积聚导致细胞内水外移。高血糖时，血糖每升高5.6mmol/L（100mg/dL），血钠浓度约下降1.3基于发生速度与严重度的临床分级低钠血症的临床表现不仅取决于绝对血钠值，更取决于下降速度。脑细胞适应低渗环境需要48小时，因此发生速度是决定处置紧迫性的核心指标。分级维度判定标准临床特征处置紧迫度急性重度发生时间<48h脑水肿风险极高，呕吐、抽搐、昏迷1小时内必须启动干预慢性重度发生时间>48h脑细胞已适应，无明显脑水肿症状24小时内缓慢纠正中度[Na+乏力、恶心、注意力不集中24~48小时内纠正轻度[Na+多无症状针对病因处理二、快速评估与诊断流程低钠血症的初始处置必须遵循“先评估容量与症状，后检验病因”的降阶梯原则，盲目补液或限水可能加速病情恶化。2.1急诊初始评估（0-30分钟）接诊后30分钟内必须完成以下动作，以锁定是否需要紧急复苏：•气道与循环评估：检查意识状态（GCS评分）、呼吸频率与节律。若GCS<8•重度症状识别：出现呕吐、剧烈头痛、嗜睡、癫痫发作、昏迷之一者，判定为重度症状性低钠血症，必须立即启动急诊高渗盐水预案。•容量状态判定：◦低容量表现：皮肤弹性差、黏膜干燥、直立性低血压（平卧至站立3分钟内收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10◦高容量表现：下肢凹陷性水肿、肺部湿啰音、颈静脉怒张。◦等容量表现：无上述典型脱水或水负荷过重体征。2.2关键实验室检测与鉴别必须在治疗干预前留取血液与尿液标本，否则后续诊断将因输液干扰而陷入盲区。•必查项目：血清钠、钾、氯、血糖、血尿素氮（BUN）、肌酐、血清渗透压、尿钠、尿渗透压。•假性低钠排除：若血清三酰甘油>11.3mmol/L（1000mg/dL2.3病因学诊断路径依据血清渗透压与容量状态，诊断路径按以下逻辑递进：1.测定血清渗透压。若>2752.确认低渗后，评估容量状态：◦低容量：尿钠<20mmol/L，提示肾外丢失（呕吐、腹泻）；尿钠◦等容量：尿钠>40mmol/L，尿渗透压◦高容量：尿钠<20mmol/L，提示心衰、肝硬化；尿钠三、不同类型低钠血症的治疗方案针对不同渗透压与容量状态的低钠血症，治疗方案存在根本性差异，液体管理的方向错误是临床致死的核心诱因。3.1低容量性低渗性低钠血症体内钠水同时丢失，但钠丢失多于水。•为什么这么做：低容量刺激抗利尿激素（ADH）分泌，加重低钠。补充等渗盐水可同时扩充血容量并抑制ADH释放，打破恶性循环。•怎么做：◦优先使用0.9%◦初始输注速率0.5∼◦每小时监测血压及尿量，目标血压恢复至收缩压≥110•出问题怎么办：若输注0.9%盐水6小时后血钠不升反降，应考虑合并肾上腺皮质功能不全，必须立即静脉注射氢化可的松1003.2高容量性低渗性低钠血症体内钠水均增多，水增多多于钠。•为什么这么做：有效动脉血容量不足导致肾脏无法排出自由水，核心病理是水潴留，必须限制水摄入并促进水排泄。•怎么做：◦严格限制每日液体摄入量≤800◦优先使用襻利尿剂（呋塞米20∼◦停用可能加重水潴留的药物（非甾体抗炎药、钙通道阻滞剂）。•出问题怎么办：若出现严重难治性低钠血症伴急性心衰，必须转入ICU考虑超滤或连续性肾脏替代治疗（CRRT）。3.3等容量性低渗性低钠血症（SIADH）体内总体液量增加但无水肿，钠总量基本正常。•为什么这么做：SIADH患者无法排出稀释尿，输入0.9%盐水（含钠154mmol/L）后，盐分经尿排出（尿钠•怎么做：◦严禁单纯使用0.9%◦限制每日液体摄入量≤800◦优先使用高蛋白高盐饮食。◦药物首选：尿素15∼30g/d•出问题怎么办：若使用托伐普坦，必须每6小时监测血钠，血钠24小时上升>103.4脑性盐耗综合征（CSWS）多见于蛛网膜下腔出血、颅脑外伤后。•怎么区分：CSWS为真性钠丢失，血容量下降，尿钠极高（>50mmol/L），中心静脉压（CVP）•怎么做：必须补充等渗或高渗盐水，同时补充血容量。氟氢可的松0.1∼四、症状性低钠血症的紧急处理重度症状性低钠血症属于内科急症，必须实施严密的限速纠正策略，过快纠正与不纠正具有同等致死风险。4.1重度症状的识别与启动权限•判定标准：癫痫发作、格拉斯哥昏迷评分（GCS）<12•启动权限：急诊主治医师及以上级别医师必须立即下达高渗盐水医嘱，不可因等待内分泌科会诊而延误。4.23%高渗盐水复苏方案•为什么这么做：3%高渗盐水渗透压约1026mOsm/kg•怎么做：◦推注法：优先使用3%氯化钠注射液100◦目标：1小时内血钠上升4∼◦若推注后症状未缓解，可重复推注100mL，24小时最大推注量300•出问题怎么办：若推注2次后症状仍无改善，必须立即复查头颅CT排除其他颅内病变，并请神经外科会诊。4.3纠正速度控制与监测频率•安全上限：血钠升高绝对速度必须≤10mmol/L（首个24小时）及•监测要求：推注期间每1小时监测1次血钠；持续泵入期间每2小时监测1次。血气分析或床旁血钠仪均可，但必须使用同一台仪器以消除系统误差。五、纠正过快与渗透性脱髓鞘综合征（ODS）防治渗透性脱髓鞘综合征是医源性灾难，预防的核心在于动态监测与早期干预，而非事后补救。5.1ODS的风险演化路径血钠骤升→脑细胞外渗透压急剧升高→脑细胞内水分快速外移导致细胞皱缩→少突胶质细胞受损，血脑屏障破坏→释放髓鞘毒性物质→脑桥及脑桥外髓鞘溶解→出现双下肢瘫、假性延髓麻痹、闭锁综合征（通常在血钠纠正后2~6天出现，不可逆）。5.2高危人群识别以下人群对血钠波动极度敏感，必须严格控制纠正速度（24小时上限8mmol/L•酒精依赖及营养不良患者•严重低钾血症（血钾<3.0•肝硬化晚期•绝经前女性（雌激素增加脑细胞对渗透压变化敏感度）5.3过快纠正的回退方案若24小时血钠上升>10mmol/L或1.立即停止所有含钠液体（包括0.9%及32.改用5%葡萄糖注射液2503.立即静脉注射去氨加压素（DDAVP）1∼4.每2小时复查血钠，直至血钠回落至24小时上升8mmol/L六、临床辅助工具与执行清单标准化的临床工具是将指南要求转化为床旁可执行动作的最后关口，所有医护人员必须参照本章节清单执行。6.1症状性低钠血症急诊处理SOP清单•[]确认静脉通路通畅（至少1路18G留置针）•[]留取首管血样（血常规、生化、甲功、皮质醇、尿常规、尿生化）后再给药•[]核对3%•[]抽取100mL3•[]推注结束后立即复查末梢血糖与血钠•[]记录推注前后GCS评分变化•[]开具24小时血钠监测医嘱（每2小时1次至血钠>1256.23%高渗盐水配置规范与速率对照表鉴于部分医疗机构药房无3%•配置方法：取10%氯化钠注射液30mL+0.9%氯化钠注射液70mL，混匀即为•速率对照表：体重(kg)初始泵入速率(mL/h)预计血钠上升速率(mmol/L/h)40200.550250.560300.570350.580400.5说明：以上速率基于Adrogu