2025年护理文书书写规范试题(附答案)

2025年护理文书书写规范试题(附答案)一、单项选择题（每题1分，共20分）1.根据国家卫健委2024年修订印发的《医疗机构护理文书书写规范》要求，抢救急危患者未能及时书写护理文书的，护理人员需在抢救结束后（）内据实补记，并明确标注补记时间、补记人签名。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时2.体温单记录过程中，患者实测腋温为35.0℃（体温不升），下列记录方式符合规范的是（）A.在35℃体温线对应格内绘制蓝叉，与相邻体温测量值用蓝线连接B.在35℃体温线以下相应时间栏内用蓝黑笔绘制“↓”符号，标注实测温度，不与相邻体温连线C.直接在体温单上标注“体温不升”字样，无需绘制符号D.不予记录，待患者体温恢复至35℃以上时再记录3.医疗机构应用电子护理文书系统时，符合《中华人民共和国电子签名法》规定的护士电子签名的法律效力为（）A.需手写签名逐页补签后方具备法律效力B.与手写签名、盖章具有同等法律效力C.仅用于内部质量控制，不具备病历法律效力D.需护士长加签后方可生效4.外科住院患者采用Caprini量表进行VTE风险评估，评分为6分（高危风险）时，护理文书中风险评估的记录频次要求为（）A.入院时评估1次，出院前复评1次B.每3天评估1次，病情变化时随时评估C.每日评估1次，病情变化时随时评估D.每班评估1次5.临床工作中关于口头医嘱的执行与记录，下列做法符合规范的是（）A.夜间值班时，医生可通过电话下达常规治疗医嘱，护士记录后即可执行B.抢救急危患者时可执行口头医嘱，执行前需双人复诵确认无误，抢救结束后6小时内督促医师补开书面医嘱，据实记录执行时间、药物名称、剂量、给药途径及执行人C.口头医嘱执行后无需记录双人核对信息，仅需记录执行护士姓名D.实习护士可在带教老师口头指导下独立执行口头医嘱并完成记录6.护理文书书写可使用的书写工具为（）A.红色圆珠笔B.蓝黑墨水笔/碳素墨水笔C.铅笔D.蓝色水彩笔7.未取得护士执业资质的试用期护理人员、实习护士书写的护理记录，需经（）审阅签名后方可生效。A.同班实习同学B.患者家属C.本医疗机构具备合法执业资质的带教护士D.病房护工8.患者入院时的首次护理评估，普通住院患者需在入院后（）内完成，急危重症患者需在入院后1小时内完成初步评估，病情稳定后补全评估内容。A.30分钟B.2小时C.8小时D.24小时9.体温单上患者的手术日数记录规则为（）A.手术当日记为第1日，依次连续记录7天B.手术当日记为第0日，术后第1日开始依次计数，连续记录14天C.手术当日记为第1日，依次连续记录10天D.仅记录手术当日时间，无需后续计数10.患者出现脉搏短绌时，护理记录中的脉搏、心率记录方式为（）A.仅记录脉率，无需记录心率B.以分数形式记录为“心率/脉率”，两名护士同时测量1分钟C.以分数形式记录为“脉率/心率”，测量30秒数值乘以2D.仅记录心率，无需记录脉率11.临床记录24小时出入量时，统计截止时间为（）A.每日零点B.每日晨7时C.每日晨8时D.每日中午12时12.体温单上记录患者灌肠1次后排便2次，正确的记录方式为（）A.2/EB.E/2C.2ED.※13.住院患者疼痛NRS评分≥4分时，护理评估记录的频次要求为（）A.每日评估1次B.每班评估1次，采取镇痛措施后30分钟复评效果并记录C.每3天评估1次D.仅在患者诉疼痛时记录14.采用Braden压疮风险评估量表评分为10分（极高危）的患者，皮肤状况评估记录的频次为（）A.每日评估1次B.每班评估1次，出现压力性损伤时准确记录部位、分期、创面情况及处置措施C.每3天评估1次D.每周评估1次15.医嘱标注“st”（即刻）的临时医嘱，护士需在医嘱开出后（）内执行并记录执行时间、执行人。A.5分钟B.15分钟C.30分钟D.1小时16.手写护理文书出现记录错误时，正确的修改方式为（）A.用双线划在错字上，保持原记录清晰可辨，注明修改时间、修改人签名B.用涂改液覆盖错字后书写正确内容C.用小刀刮除错字后重新书写D.将整页记录撕毁重新书写17.患者输血过程中，护士需在输血开始后（）内严密观察患者情况，记录有无输血不良反应。A.5分钟B.15分钟C.30分钟D.1小时18.中医护理文书记录中，关于艾灸操作的记录内容，不需要纳入的是（）A.施灸的穴位、操作时长B.施灸过程中局部皮肤情况、患者反应C.施灸后的效果观察D.施灸当日患者家属的所有饮食情况19.出院患者延续护理随访记录的内容，不包括（）A.随访时间、随访方式B.患者居家健康状况、存在的护理问题C.给予的健康指导内容、后续干预计划D.患者家属的工作单位及收入情况20.根据《医疗机构病历管理规定》，住院患者的护理文书作为病历的重要组成部分，归档后的保存期限不得少于（）A.10年B.15年C.30年D.永久二、多项选择题（每题2分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.护理文书书写需遵循的核心原则包括（）A.客观真实B.准确及时C.完整规范D.可追溯E.简便随意2.下列患者中，需按要求记录特别护理记录单的有（）A.病危、病重需严密观察病情的患者B.接受CRRT、机械通气等特殊治疗的患者C.使用微量泵输注血管活性药物的患者D.全麻术后未清醒的患者E.病情稳定、处于康复期的慢性病患者3.电子护理文书的质量控制要点包括（）A.分级权限管理，护士凭唯一身份账号登录系统，不得转借账号B.修改记录全程留痕，保存修改人、修改时间、修改前原始内容，不得删除原始记录C.系统设置时效提醒，对超时未记录、未签名的条目自动预警D.建立数据备份与灾备机制，防止数据丢失、泄露E.紧急情况下可使用其他护士的账号登录完成记录，事后补签即可4.关于出入量记录，下列说法符合规范的有（）A.入量统计需涵盖饮水量、输液量、输血量、食物折算含水量B.出量统计需涵盖尿量、引流量、呕吐量、大便量、可计量的伤口渗液量C.24小时出入量总结后需用红笔记录在体温单相应栏内D.记录饮水量时可凭借经验估算，无需使用量杯精确测量E.伤口少量渗液估算时需注明估算依据，大量渗液需通过敷料称重法准确计量5.关于护理文书的签名要求，下列说法正确的有（）A.签名需签本人全名，字迹清晰可辨B.未取得执业资质的护理人员书写的记录，需经带教注册护士审阅签名C.紧急情况下可由同班护士代为签名，事后告知记录人即可D.护理查房记录需由主持查房的护士长或责任护士审阅签名E.电子签名需符合《电子签名法》相关要求6.下列护理记录表述属于不规范范畴的有（）A.记录“患者血压偏高”，未标注具体测量数值、测量时间B.记录“患者主诉腹痛”，未描述疼痛部位、性质、NRS评分、伴随症状C.记录“患者遵医嘱予吸氧”，未标注吸氧方式、流量、吸氧后血氧饱和度数值D.记录“患者情绪稳定，能与家属正常交谈，无烦躁、焦虑表现”，基于客观观察结果书写E.记录“患者睡眠尚可”，未描述睡眠时长、是否使用助眠药物、有无睡眠中断情况7.患者输血治疗时，护理记录需包含的内容有（）A.输血前双人核对患者身份、血型、交叉配血结果、血制品信息的记录B.输血开始时间、初始滴速C.输血开始后15分钟的患者反应、生命体征D.输血过程中的巡视情况、输血结束时间E.输血不良反应的发生情况、处置措施及效果8.手术患者的护理安全核查记录需涵盖的三个核心时间节点为（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.患者返回病房时E.术后6小时9.关于压力性损伤的护理记录，需包含的核心要素有（）A.压力性损伤发生的部位、分期、创面大小（长×宽×深）B.创面基底组织情况、渗出液性状及量C.损伤周围皮肤情况D.采取的护理措施、换药频次及创面转归E.患者及家属的认知与配合情况10.患者住院期间擅自外出不归时，护理记录需涵盖的内容有（）A.发现患者外出的时间、初步查找过程B.报告主管医生、护士长的时间，联系患者及家属的时间、沟通内容C.患者返院后的生命体征评估、一般情况检查结果D.患者明确拒绝返院时的风险告知内容、家属或相关部门的签字记录E.患者外出期间的生命体征、护理措施可根据日常规律估算补记11.体温单需记录的核心内容包括（）A.体温、脉搏、呼吸、血压测量值B.入院、出院、手术、分娩、死亡时间C.24小时出入量、体重、大便次数D.药物过敏史E.住院期间所有治疗药物的使用剂量12.护理不良事件的文书记录要求包括（）A.客观记录事件发生的时间、发现过程、患者当时的状态，不得加入主观臆断、归责性表述B.准确记录采取的紧急处置措施、通知医护人员的时间、处置后的患者转归C.按规范修改记录，不得涂改、伪造、隐瞒事件相关记录D.事件的科室内部讨论记录需归入患者住院病历E.记录内容需与医师病程记录、交接班记录保持一致，避免出现逻辑矛盾13.护理文书作为法定病历资料的组成部分，下列说法正确的有（）A.是医疗损害责任纠纷案件中的核心举证资料B.伪造、篡改、销毁护理文书需承担相应的法律责任C.患者或其授权代理人有权按规定复印护理文书相关内容D.非抢救场景下所有补记的护理记录均不具备法律效力E.护理记录需与医嘱内容、医疗记录保持时间、内容逻辑一致14.对于认知障碍、无法正常沟通的患者，护理评估记录时可使用的工具及要求包括（）A.采用重症疼痛观察工具（CPOT）进行疼痛评估，记录评估分值B.采用Braden量表进行压力性损伤风险评估，每班评估皮肤情况C.采用Morse跌倒风险量表评估跌倒风险，落实防护措施并记录D.因患者无法沟通，所有评估项目可直接填写“评估不配合”E.评估过程中需结合患者的肢体反应、表情等客观表现进行判断15.关于医嘱处理的记录规范，下列说法正确的有（）A.长期医嘱执行后需签署执行时间、执行人全名B.临时医嘱需在规定时限内执行，记录执行时间及效果C.对存在疑问的医嘱，需与开具医嘱的医师核对确认无误后方可执行D.抢救结束后补记的口头医嘱，无需医师签字确认即可生效E.医嘱需由具备合法处方权的医师开具后方可执行三、判断题（每题1分，共15分，正确打√，错误打×）1.护理文书书写时可使用通用的标准外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称可使用规范外文表述，不得使用自造缩写。（）2.护理文书书写过程中出现错字时，可采用刮、粘、涂等方式掩盖原字迹，保持页面整洁。（）3.一般患者护理记录需每班交班前完成本班内容书写，不得提前书写、拖延书写，更不得凭记忆追记多日内容。（）4.患者死亡后的护理记录需记录医师宣布死亡的时间、抢救经过、尸体护理情况，死亡时间以护士初步判断的时间为准。（）5.记录患者用药情况时，需统一使用药物通用名称，准确记录剂量、给药途径、给药时间、用药后反应，不得仅使用药物商品名。（）6.记录患者出入量时，仅需记录静脉输液量、尿量，食物中的含水量、伤口渗液量无需计入。（）7.电子护理文书系统发生故障无法正常记录时，护士可先采用手写方式临时记录相关内容，待系统恢复后6小时内据实转录至电子系统，标注“补记”及转录时间，原始手写记录留存备查。（）8.实习护士书写的护理记录无需带教老师审阅签名，签署本人全名即可生效。（）9.体温单上患者的呼吸记录为相邻两次呼吸测量值上下交替记录，使用红笔书写。（）10.护理记录中描述患者病情时，可使用“患者情况良好”“生命体征平稳”等模糊表述，无需记录具体客观指标。（）11.患者或家属拒绝配合护理操作时，需记录告知的操作目的、不配合可能产生的风险、患者拒绝的明确态度、报告医师的时间，必要时请患者或家属签字确认。（）12.长期医嘱停止时，护士需记录停止医嘱的执行时间，精确到分钟，并签署全名。（）13.患者或家属拒绝执行相关护理操作、治疗措施时，护理记录仅需标注“患者拒绝”即可，无需额外记录。（）14.留置多根引流管的患者，护理记录需分别标注各引流管的名称、固定情况、引流液颜色性质及量、通畅情况，不得统一记录为“引流管通畅”。（）15.归档后的护理文书原则上不得借阅，因司法办案、质量检查等需要调取时，需按规定办理借阅手续，任何人不得私自涂改、复制、销毁归档病历。（）四、简答题（每题5分，共20分）1.简述《医疗机构护理文书书写规范（2024版）》规定的护理文书书写核心要求。2.简述电子护理文书的全流程质量管控要点。3.简述危重患者特别护理记录单需涵盖的核心记录内容。4.简述临床护理文书书写中常见的法律风险点及防范原则。五、案例分析题（共15分，第1题7分，第2题8分）1.患者王某，男，48岁，因急性化脓性阑尾炎于2025年3月12日在腰硬联合麻醉下行阑尾切除术，术后14:20返回普外科病房。责任护士小刘在护理记录中书写：“患者术后回房，一般情况可，伤口疼，给了药，输液通畅，引流管好。”术后当日15:05家属呼叫护士，告知患者切口敷料渗湿，小刘查看后担心记录不符合要求，用涂改液将之前写的“引流管好”涂盖，改写为“敷料干燥无渗液”，在科室当日护理文书质控中被护士长发现问题。请结合护理文书书写规范，指出小刘记录中存在的问题，并写出符合规范的术后首次护理记录片段。2.患者赵某，女，76岁，因脑梗死遗留左侧肢体偏瘫入院，入院时Braden评分10分（压力性损伤极高危）、Morse跌倒评分65分（跌倒高危），已告知家属跌倒风险并签署跌倒高危告知书。2025年4月5日凌晨5:05，夜班护士小周巡视病房时发现患者坠于床旁，左侧肢体着地，患者诉左髋部疼痛，头部无外伤、无呕吐。小周当时未做任何记录，直到当日8:00交班前才在护理记录上补写：“昨晚患者自己坠床，没什么大事，已经告诉医生了”，同时将之前记录的“双侧床栏拉起防护”内容用黑笔涂盖，改写为“家属自行放下床栏未告知”，记录中未提及通知医生的时间、查体结果、处置措施。请指出小周在文书记录中存在的不规范行为，并说明护理不良事件的记录规范。参考答案一、单项选择题1.B2.B3.B4.C5.B6.B7.C8.C9.B10.B11.B12.A13.B14.B15.B16.A17.B18.D19.D20.C二、多项选择题1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCE5.ABDE6.ABCE7.ABCDE8.ABC9.ABCDE10.ABCD11.ABCD12.ABCE13.ABCE14.ABCE15.ABCE三、判断题1.√2.×3.√4.×5.√6.×7.√8.×9.×10.×11.√12.√13.×14.√15.√四、简答题1.护理文书书写核心要求包括：①客观真实：所有记录内容需为护士亲自观察、评估、实施的客观事实，不得主观臆断、虚构、篡改记录，不得加入主观猜测或归责性表述；②准确及时：记录内容需准确对应时间、对象、措施、效果，精确到分钟，所有操作、病情变化需在完成后及时记录，抢救急危患者未及时记录的需在6小时内据实补记并标注补记标识；③完整规范：所有记录项目需逐一填写，不得漏项，表述需使用规范医学术语，格式统一，字迹清晰，签名规范；④可追溯：手写文书修改需保留原记录清晰可辨，电子文书需留存修改痕迹，所有记录可查询、可溯源，不得随意删除原始记录；⑤依法合规：记录内容符合《护士条例》《医疗机构病历管理规定》等法律法规要求，严格保护患者隐私。2.电子护理文书全流程质控要点包括：①权限管控：建立分级授权机制，护士凭唯一实名认证账号登录系统，按照岗位资质开放书写、修改、查阅权限，严禁转借账号；②痕迹管理：系统自动留存所有记录的修改轨迹，包括修改人、修改时间、修改前内容，原始记录不得删除；③时效预警：系统内置各类记录的时限提醒，对超时未记录、未签名的条目自动弹窗预警，督促护士及时完成记录；④逻辑校验：系统内置数据校验规则，对体温单、医嘱单、护理记录单之间的矛盾数据（如异常生命体征无处置记录、医嘱开具后无执行记录）自动拦截提醒；⑤安全防护：定期进行数据备份，建立灾备机制，防范数据丢失、泄露，电子签名需符合《电子签名法》要求，确保签名有效性；⑥层级质控：建立护士自查、责任组长每班核查、护士长每日抽查、护理部每月专项督查的四级质控体系，定期通报问题并整改。3.危重患者特别护理记录核心内容包括：①动态病情评估：根据医嘱及病情要求定时测量并记录体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度、神志、瞳孔大小及对光反射、皮肤黏膜情况等，异常数值需立即标注并记录处置过程；②出入量管理：准确统计每小时、24小时入量（输液、输血、饮水、进食等）和出量（尿量、引流量、呕吐物、渗出液等），为治疗提供依据；③护理措施落实：详细记录给药、吸氧、吸痰、管路护理、皮肤护理、营养支持、康复护理等措施的实施时间、具体参数、患者耐受情况；④特殊治疗观察：记录机械通气、CRRT、血管活性药物输注等特殊治疗的参数调整、并发症观察、治疗效果；⑤沟通与告知：记录与患者及家属的病情沟通内容、知情同意情况、患者诉求及配合程度，病情变化时的医师通知时间、医师到场时间及处置意见。4.常见法律风险点包括：①记录不及时，出现漏记、补记未标注，发生医疗纠纷时无法举证护理行为已落实；②记录不客观、不准确，使用模糊表述，或出现与医嘱、医疗记录内容矛盾的记录，降低病历可信度；③违规修改文书，采用刮擦、涂改、删除等方式篡改原始记录，直接构成病历瑕疵，承担举证不利后果；④关键内容缺失，如病情变化、处置措施、风险告知、患者拒绝治疗的相关记录缺失，无法证明护士已履行义务；⑤签名不规范，存在代签名、无资质人员独立书写记录未审核等问题，导致记录无效。防范原则为：强化护士法律风险意识，定期开展文书规范培训，建立层级审核质控机制，对存在的问题定期讲评整改，确保记录真实、准确、完整、可追溯。五、案例分析题1.存在的问题：①记录内容模糊、不具体，使用“一般情况可”“伤口疼”“给了药”“引流管好”等无客观依据的模糊表述，未体现具体观察指标、处置措施；②记录关键信息缺失，未记录患者返回病房的具体时间、生命体征、麻醉清醒状态、切口情况、引流管类型及引流液性状、用药名称及剂量、疼痛评分等核心内容；③违规修改文书，使用涂改液覆盖原记录内容，违反“原记录清晰可辨、留痕修改”的规范要求，存在篡改记录的法律风险；④未真实反映病情动态，患者出现切口渗液时未客观记录渗液情况、处置过程，反而改写记录掩盖真实情况。规范记录示例：“2025-03-1214:20患者在麻醉师陪同下返回病房，神志清楚，腰麻后去枕平卧位，测T36.3℃、P84次/分、R18次/分、BP122/76mmHg、SpO₂98%（