呼吸内科基础知识

呼吸内科基础知识解剖生理·症状体征·疾病解析·诊疗路径医学教学课件汇报人内容导览01解剖生理基础呼吸系统结构与功能共识02症状体征从临床表现反推病理本质03核心疾病解析逐类拆解高发呼吸系统疾病04诊断治疗构建系统化诊疗思维路径解剖生理基础结构决定功能从气道到肺泡，理解呼吸的解剖与生理基础01呼吸系统结构总览气道分级决定功能定位，环状软骨为界划分上下呼吸道气道划分上呼吸道鼻、咽、喉，承担加温、加湿、过滤空气下呼吸道气管、支气管及各级分支，至肺泡气管分叉胸骨角平面分为左右主支气管，右主支气管短粗陡直，异物更易坠入右侧功能分区传导区

（1-16级）仅传导气体，无气体交换功能呼吸区

（17-23级）呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊，完成气体交换气道防御机制气道直面外界环境，依赖多重防御机制维持无菌状态1黏液纤毛清除系统杯状细胞与黏膜下腺分泌黏液，纤毛定向摆动将异物推向咽部2咳嗽反射感受器受刺激后经迷走神经传入，爆发性呼气清除气道内分泌物3肺泡巨噬细胞游走于肺泡表面，吞噬粉尘、病原体，是下呼吸道的主要防线4体液免疫分泌型IgA阻断病原体黏附上皮5气道上皮屏障紧密连接结构防止病原体穿透肺泡结构与气血屏障3亿个肺泡数量成人肺泡总数，气体交换的基本单位70-100㎡总交换面积肺泡气体交换总面积＜1微米气血屏障厚度上皮+基底膜+内皮三层总厚I型肺泡细胞覆盖

约95%

肺泡表面细胞扁平菲薄构成气血屏障主体气血屏障II型肺泡细胞细胞呈立方状分泌肺泡表面活性物质降低表面张力、防止肺泡萎陷肺间质弹性纤维+毛细血管网VS肺通气与换气生理肺通气70%呼吸肌驱动，膈肌为主要吸气肌，平静呼吸承担通气量肺换气20倍O₂与CO₂依分压差弥散完成，CO₂弥散能力约为O₂的通气/血流比0.8正常约0.8，直立位肺尖偏高、肺底偏低呼吸调控延髓中枢延髓呼吸中枢接受化学感受器信号，调节节律与深度症状与体征症状是疾病的信号咳嗽、咳痰、呼吸困难背后的临床意义02咳嗽的机制与分类1感受器喉、气管、支气管黏膜2迷走神经传入传入神经通路3延髓咳嗽中枢中枢整合4传出→爆发性收缩膈肌与肋间肌防御性反射咳痰与咯血的鉴别痰液性状与出血来源鉴别鉴别维度白色泡沫痰黄绿色脓痰铁锈色痰粉红色泡沫痰痰液性状白色泡沫状黄绿色脓性铁锈色粉红色泡沫状对应疾病慢性支气管炎哮喘细菌感染（支气管扩张、肺脓肿）典型肺炎链球菌肺炎急性左心衰竭常规急重症出血来源：咯血呕血出血来源鉴别直接决定诊疗方向，咯血与呕血需严格区分。呼吸困难的类型与分级呼吸困难是患者主观的呼吸费力感，需从病因与呼吸时相两个维度分析。吸气性呼吸困难见于上气道梗阻典型表现：三凹征呼气性呼吸困难见于小气道痉挛如哮喘、COPD，伴呼气延长混合性呼吸困难见于重症肺炎、肺水肿、气胸心源性呼吸困难端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难肺部体格检查要点规范的胸部体格检查，是症状学信息转化为临床判断的重要桥梁。视诊视诊胸廓形态呼吸动度发绀杵状指触诊触诊语颤增强见于肺实变语颤减弱见于胸腔积液、气胸肺实变胸腔积液气胸叩诊叩诊过清音提示肺气肿浊音提示实变或积液肺气肿实变积液听诊听诊湿啰音提示肺泡或气道内分泌物，常见于肺炎、心衰干啰音与哮鸣音提示气道狭窄，常见于哮喘、COPD肺炎心衰哮喘COPD核心疾病解析从机制到临床掌握高发呼吸系统疾病的核心特征03肺炎的分类与诊断肺炎是呼吸内科最常见的感染性疾病，按患病环境分类对经验性治疗意义重大。按患病环境分类是指导经验性抗感染治疗的关键前提社区获得性肺炎（CAP）常见病原体肺炎链球菌社区感染最常见的病原体，典型肺炎的代表菌种支原体常见于青壮年及军团菌样非典型表现流感嗜血杆菌多见于慢性肺部疾病与老年人医院获得性肺炎（HAP）耐药风险高革兰阴性杆菌院内感染常见菌群，铜绿假单胞菌等耐药问题突出金黄色葡萄球菌尤以耐甲氧西林株（MRSA）需重点关注慢阻肺的机制与特征慢性阻塞性肺疾病（COPD）以持续气流受限为特征，呈进行性发展危险因素吸烟职业粉尘空气污染感染临床表现慢性咳嗽咳痰进行性加重的活动后气短病理改变中央气道黏液腺增生外周气道重塑肺气肿改变诊断标准吸入支气管扩张剂后FEV1/FVC小于0.7，确认持续气流受限肺功能分级以FEV1占预计值百分比确定气流受限严重程度支气管哮喘的核心特征支气管哮喘以慢性气道炎症为基础，可逆性气流受限是区别于慢阻肺的本质特征核心机制3项炎性细胞浸润嗜酸性粒细胞等浸润气道气道高反应性对多种刺激的过度收缩反应平滑肌痉挛气道平滑肌收缩致管腔狭窄典型表现与体征2组反复喘息、胸闷夜间及凌晨加重可自行或经治疗缓解双肺广泛哮鸣音发作时体征呼气相延长听诊典型体征肺结核的传播与诊治肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，经呼吸道飞沫传播。痰菌阳性是结核病诊断与传染性判断的金标准。病原与传播结核分枝杆菌具抗酸性，经呼吸道飞沫传播。临床表现午后低热、盗汗、乏力、消瘦、咳嗽咳痰，可伴咯血。影像特点上叶尖后段及下叶背段好发，可见浸润、空洞、纤维化。诊断核心痰涂片与培养查到结核分枝杆菌为确诊依据。辅助检查结核菌素试验、γ-干扰素释放试验、分子生物学检测。肺部肿瘤概述肺癌是我国发病率和死亡率居首位的恶性肿瘤疾病特征3类病理分型非小细胞肺癌（腺癌/鳞癌/大细胞癌）约

85%，小细胞肺癌约15%、恶性程度更高危险因素吸烟、二手烟、职业暴露、家族史临床表现刺激性干咳、痰中带血、胸痛；晚期可见声音嘶哑、上腔静脉综合征诊疗策略2项诊断路径胸部

CT

发现占位后，经支气管镜或穿刺活检明确病理治疗原则小细胞肺癌以化疗为主；非小细胞肺癌早期以手术为主胸腔积液与气胸鉴别点漏出液渗出液外观清亮浑浊比重低于1.018高于1.018蛋白定量低于25g/L高于30g/L常见病因心衰、低蛋白血症感染、肿瘤、结核胸膜腔异常积气或积液，均可压迫肺组织导致呼吸困难01胸腔积液患侧胸痛、呼吸困难、叩诊浊音、呼吸音减弱；漏出液与渗出液鉴别是病因诊断第一步02气胸分闭合性、交通性、张力性三型；患侧胸廓饱满、叩诊鼓音、呼吸音消失。张力性气胸属急症，需立即排气呼吸衰竭的分型呼吸衰竭的血气分析与分型核心：动脉血氧分压<60mmHg>，伴或不伴二氧化碳潴留分型对照2型I型呼衰仅低氧血症，无二氧化碳潴留，多见于重症肺炎、肺栓塞、间质性肺病II型呼衰低氧血症伴二氧化碳潴留，多见于慢阻肺加重、呼吸肌疲劳处理原则3项I型以氧疗为主II型需警惕氧疗抑制呼吸驱动重症必要时予机械通气诊断与治疗从知识到实践构建呼吸系统疾病的系统化诊疗思维04肺功能检查的解读肺功能检查是评估通气功能、诊断气流受限的客观金标准。肺功能指标直观反映通气功能与气道状态，FVC、FEV1、一秒率与DLCO是临床解读的核心骨架常用肺功能指标一览指标含义临床意义FVC用力肺活量反映肺容量FEV1第一秒用力呼气容积反映气道通畅程度FEV1/FVC一秒率小于

0.7

提示阻塞性障碍DLCO弥散功能下降提示肺间质病变、肺气肿阻塞性通气障碍FEV1/FVC下降，FEV1降低见于哮喘、慢阻肺限制性通气障碍肺容量减少，FEV1/FVC正常或升高见于间质性肺病、胸廓畸形动脉血气分析判读动脉血气分析提供氧合、通气与酸碱平衡的直接信息。指标正常参考范围pH7.35-7.45PaCO₂35-45mmHgPaO₂80-100mmHgHCO₃⁻22-27mmol/LBE正负

3mmol/L以内1判读步骤01先看pH判断酸血症或碱血症2判读步骤02再看PaCO₂与HCO₃⁻判断呼吸性还是代谢性因素3判读步骤03结合代偿公式判断单纯性或混合性酸碱失衡呼吸科常用药物分类呼吸科药物以气道舒张、抗炎与抗感染三大方向为核心。支气管扩张剂短效/长效β2受体激动剂（沙丁胺醇等）抗胆碱能药茶碱类糖皮质激素吸入制剂为哮喘与慢阻肺控制治疗的基石全身用药用于急性加重抗菌药物根据病原学与肺炎分类经验性选择重症需覆盖耐药菌抗结核药异烟肼利福平吡嗪酰胺乙胺丁醇等联合全程治疗祛痰药氨溴索等促进痰液排出氧疗与呼吸支持基础呼吸支持是呼吸衰竭的核心治疗手段，遵循从无创到有创的阶梯原则氧疗指征与慢阻肺吸氧要点静息状态下

PaO₂小于60mmHg

或血氧饱和度低于90%慢阻肺患者推荐低流量吸氧，目标血氧饱和度

88%-92%，避免二氧化碳潴留加重NIV与有创机械通气指征无创正压通气（NIV）：适用于慢阻肺急性加重伴呼吸性酸中毒、心源性肺水肿有创机械通气：用于无创失败、意识障碍、严重低氧或呼吸心脏骤停者诊疗思维整合路径呼吸内科临床思维遵循病史—体征—检查—诊断—