甲状腺功能亢进症内科治疗

内科诊疗甲状腺功能亢进症内科治疗抗甲状腺药物·

精准用药·全程管理2026年9月课程导览01疾病认知甲亢概述与ATD基础定位02药物机制作用机制与2026指南变革03用药规范剂量方案与停药标准04风险管理不良反应识别与处理05特殊人群精准用药与个体化策略06全程展望生活方式与MDT趋势疾病认知认识疾病，方能精准施治从甲亢定义到ATD治疗地位，建立内科治疗的整体框架01甲亢是甲状腺激素过多的临床综合征甲状腺功能亢进症（简称甲亢）是指甲状腺腺体本身功能亢进，合成和分泌甲状腺激素过多，导致神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进的临床综合征。甲亢是常见且以

Graves病为主的内分泌疾病流行病学0.78%临床甲亢0.44%亚临床甲亢1.22%总患病率Graves病80%～85%女性4～6倍好发20～50岁病因分类甲状腺性垂体性卵巢甲状腺肿所致医源性暂时性甲状腺炎明确病因是制定合理治疗方案的基础。高代谢症候群与不典型表现甲亢临床表现涉及多个系统，轻重程度不一，典型者易于识别，不典型者易漏诊。典型高代谢症候群为主，不典型表现亦需警惕典型高代谢表现怕热、多汗、皮肤潮湿、体重下降（尽管食欲亢进）心悸、气短，静息心率常超过

100次/分易激动、失眠、紧张焦虑、手抖大便次数增多、食欲亢进但体重减轻甲状腺弥漫性肿大，上下极可闻及血管杂音（特征性体征）需警惕的不典型表现警示老年患者可表现为淡漠型甲亢：抑郁、厌食、消瘦，甚至无甲状腺肿大部分病例以房颤、腹泻、肝酶升高或低钾周期性麻痹为首发表现亚洲年轻男性易出现甲亢性周期性瘫痪ATD是甲亢内科治疗的一线基石三大方案：抗甲状腺药物（ATD）｜放射性碘治疗｜甲状腺切除术ATD因无创、可逆、经济，成为绝大多数初次确诊甲亢患者的一线选择ATD治疗机制与边界无创可逆抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）阻断激素合成，剂量可随时调整目标明确控制高代谢症状、恢复甲状腺激素正常、促进免疫系统功能正常化局限已知疗程长达

1.5～2年，停药后存在一定复发风险分级治疗甲巯咪唑（MMI）为常规首选→丙硫氧嘧啶（PTU）仅用于特殊场景→β受体阻滞剂作为辅助对症治疗药物机制机制明，则用药清解析ATD作用原理与2026指南的精准化变革02阻断TPO抑制甲状腺激素合成ATD通过抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）活性，阻断甲状腺内碘的有机化、氧化及酪氨酸偶联过程。核心机制ATD通过抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）活性，阻断甲状腺内碘的有机化、氧化及酪氨酸偶联过程，从而抑制T3、T4合成，但对已合成的甲状腺激素无直接作用。抑制TPO阻断T3/T4合成药代动力学对比MMI半衰期

4～6小时，作用持续超

24小时，可每日单次服用PTU半衰期仅

1～2小时，需分次服用MMI与PTU特性全面对比对比维度甲巯咪唑（MMI）丙硫氧嘧啶（PTU）效价约为PTU的

10倍效价低，10mgMMI相当于100mgPTU半衰期4～6小时，作用超24小时1～2小时，需6～8小时分次服用服法每日1次每日2～3次肝毒性较低，多为剂量相关的胆汁淤积型较高，可致严重肝细胞损伤独特优势药效稳定、依从性高抑制T4向T3转化、较少透过胎盘PTU仅推荐用于妊娠早期、甲状腺危象、对MMI过敏及严重肝损等特定场景。2026指南迎来精准化治疗新阶段从「治病」转向「治人」，在此基础上推进个体化、精准化分层管理。90%+TRAb诊断敏感性、特异性双超90%第三代TRAb检测·Graves病诊断金标准8.8IU/L血清TRAb提示进展高风险107条推荐意见从不足50条全面升级循证医学·治疗理念同步升级TRAb成为诊断金标准第三代TRAb检测对Graves病诊断的敏感性、特异性均超过90%TRAb阴性可基本排除GD，提示亚急性甲状腺炎、药源性甲状腺毒症等其他病因TRAb是预测停药后复发的最强指标，建议全程动态监测治疗理念同步升级治疗理念升级除非妊娠早期或甲状腺危象，不再推荐PTU作为常规首选推荐意见从不足50条增至

107条，体现循证医学全面升级从「治病」转向「治人」，推进个体化、精准化分层管理用药规范规范用药，长治久安掌握初始剂量、滴定调整与停药窗口的完整路径03初始剂量按病情严重程度分层MMI初始剂量应根据FT4相对正常上限的升高程度分层确定。病情分层所需剂量范围剂量随FT4升高递增2～3倍达30～40mg常规方案与复查节点常规方案MMI每日

10～30mg

单次或分次服用PTU每日

100～300mg

分次服用初始治疗1个月后复查甲状腺功能，根据指标变化调整剂量分层给药定期复查滴定调整与长程维持策略2026指南推荐

滴定法

调整剂量，病情稳定后采用小剂量长期维持，而非快速增减。第1步维持原量维持原量FT3、FT4下降不明显时保持初始剂量继续观察第2步减量时机减量时机FT3、FT4降至接近或达到正常范围，MMI可减少

5～10mg/天第3步维持低剂量维持低剂量甲状腺功能正常后，MMI减至每日

2.5～5mg

长期维持第4步疗程要足疗程要足一般不少于

12～18个月，避免过早停药导致高复发MMI系统治疗12个月以上、减至小剂量维持，GD缓解率可达70%～80%我国研究中位治疗

20个月，随访

48个月停药窗口需综合多指标判断功能稳定5～10mgMMI/日小剂量维持甲状腺功能正常超过

6～12个月抗体转阴最重要参考TRAb

转阴或显著降低，是预测停药后复发的最强指标，被视为停药的最重要参考结构改善超声显示甲状腺体积明显缩小、血流信号减少无诱发因素近期未经历严重感染、手术、情绪应激等复发诱因风险管理警惕风险，守住底线识别粒细胞缺乏与肝损伤，掌握监测与处理原则04粒细胞缺乏是最需警惕的严重反应前3个月

是高风险窗口，发热咽痛是停药红线粒细胞缺乏是ATD最严重的不良反应之一，多发生在用药前

3个月，需高度警惕。识别信号突发高热咽喉疼痛口腔溃疡全身乏力处理原则出现发热、咽痛等感染迹象须立即停药并就医查血常规，不要等待复查。干预手段医生可根据情况使用重组人粒细胞刺激因子等升粒细胞药物，严重时需住院预防感染。监测要求初治前

3个月为副作用高发期，建议每

1～2周复查血常规。牢记底线出现发热、咽痛立即停药就医，切勿自行继续服药观望。肝功能损害与多样不良反应肝损肝功能损害管理监测研究显示15%～76%初诊甲亢患者本身存在肝损伤，监测尤为重要机制MMI肝损多为剂量相关、可逆的胆汁淤积型；PTU肝毒性更重，可致免疫过敏性肝炎轻症轻度肝损可谨慎使用MMI，起始剂量需减半，并每2周严密监测转氨酶重度重度肝损（黄疸、凝血障碍）应绝对禁用ATD，首选放射性碘治疗或血浆置换其他其他不良反应皮疹约5%患者出现，轻症可用抗组胺药对症处理，严重皮疹需考虑换药关节痛多累及手腕、手指、膝盖，轻症可短期使用非甾体抗炎药血管炎PTU更易引发ANCA相关小血管炎，出现血尿、关节酸痛应警惕肝功能损害15%～76%初诊甲亢患者存在肝损伤，需分级管理皮疹约5%出现，抗组胺药对症处理，严重换药关节痛累及手腕手指膝盖，短期非甾体抗炎药血管炎PTU更易引发ANCA相关小血管炎，需警惕血尿特殊人群因人而异，精准施策特殊人群的用药红线与个体化治疗策略05妊娠期用药需顺应孕期切换核心原则：早PTU、中晚MMI，TSH控制在适宜范围孕前准备妊娠早期妊娠中晚期孕前：降TRAb备孕建议建议将TRAb降至正常再怀孕，以降低胎儿甲亢风险关键着眼点早期：首选PTU阶段要点6～10周为致畸敏感期，首选PTU以规避MMI的胎儿致畸风险用药考虑中晚：换回MMI阶段要点12周后换回MMI，避免PTU长期服用导致的严重肝细胞损伤用药考虑0.1～2.5控制目标：TSH（mIU/L）既防母体心衰，也防胎儿发育异常“妊娠期甲亢治疗需在内分泌科与产科联合指导下进行，确保母婴安全。”降低胎儿甲亢风险·规避MMI致畸风险·避免PTU长期肝损伤·儿童妊娠哺乳的用药红线01特殊人群·用药红线儿童与青少年绝对首选

MMI，鉴于严重肝毒性不建议选用PTUPTU带有

FDA严重肝衰竭黑框警告，儿科临床基本不用于儿童02特殊人群·安全窗哺乳期妇女可使用低或中等剂量MMI，最大不超过

20mg/天建议每次哺乳后服药，间隔

3～4小时再哺乳，最大限度减少婴儿药物暴露03特殊人群·抢救方案甲亢危象PTU

是抢救首选，可快速抑制外周

T4向T3转化临床常联合

β受体阻滞剂、糖皮质激素协同治疗老年与眼病患者需特别考量“老年小剂量起步，眼病优选ATD。”老年患者警惕淡漠型甲亢：表现为抑郁、厌食、消瘦，而非典型的心悸多汗老年甲亢极易诱发房颤和心衰，用药需「小剂量起步、缓慢加量」严防低钾血症和跌倒风险Graves眼病患者中至重度活动性眼病患者优先选择ATD，其不会加重眼病放射性碘治疗可能加重眼部病变，治疗前通常需预防性使用糖皮质激素TRAb阳性与眼病的发生和严重程度显著相关，有助于早期识别高危患者全程展望全程管理，回归生活碘摄入原则、复发防控与多学科协作的未来方向06碘的红绿灯与生活方式管理Graves病患者的甲状腺如「饿狼」，管理碘摄入是生活管理的核心。碘的「红绿灯」红灯·严格忌口海带、紫菜、海苔等高碘海产品绿灯·正常食用淡水鱼、鸡鸭肉等常规食材饮食宜高热量、高蛋白、高维生素，无需刻意「补碘」或过度「忌碘」避开熬夜与紧张保证充足睡眠，避免熬夜和精神紧张适度运动散步、瑜伽有助于调节免疫，避免剧烈运动加重心脏负担戒烟远离二手烟，吸烟是甲亢复发的重要诱因复发防控与多学科协作方向密切监测