功能保留手术在低位直肠癌治疗中的研究进展

功能保留手术在低位直肠癌治疗中的研究进展保肛理念·手术演进·器官保留·功能重建·中国原创2026年09月汇报导览01保肛理念的范式转变从保命优先到保肛保命并重02手术方式的极限突破从LAR到ISR、TaTME与国产原创技术03新辅助治疗与器官保留TNT全程新辅助与等待观察策略04功能保护与质量保障吻合口漏防治与术后功能重建05中国原创与未来方向中国证据走向国际舞台保肛理念的范式转变保肛与保命，不再是单选题从“保肛无望”到“保肛保命并重”的认知跃迁01低位直肠癌保肛的临床困境我国结直肠癌手术中直肠癌占比约50%，其中约70%为中低位直肠癌50%直肠癌占比70%中低位占比保肛需求源于高发病率与超低位肿瘤禁区，理念变革势在必行01困境一超低位禁区肿瘤距肛缘≤5cm，曾被视为保肛禁区02困境二传统术式代价腹会阴联合切除，永久造口，严重影响生活质量03困境三患者核心诉求永久造口身心负担大，保肛成最核心诉求04困境四核心命题如何平衡保肛与根治，成治疗核心命题2026版共识确立新理念2026年《中低位直肠癌手术消化道重建中国专家共识》发布，核心理念确立保肛与保命从二选一转变为多选题切缘标准革新远端切缘收紧由传统5厘米收紧至1至2厘米新辅助后切缘接受新辅助治疗者1厘米切缘可达同等肿瘤学效果第一原则切缘阴性即R0切除始终是治疗的第一原则保肛可行性的精准评估保肛方案的制定需在MDT团队

指导下完成肿瘤特征评估评估肿瘤位置、浸润深度及分子特征MSI-H或dMMRKRAS突变状态直肠内超声判断肠壁深部侵犯

更敏感盆腔磁共振评估直肠系膜淋巴结与环周切缘

更优新辅助降期局部晚期可先行新辅助治疗降期，争取保肛机会手术方式的极限突破技术边界，正在被不断刷新从LAR到ISR、TaTME与国产原创技术02保肛术式矩阵与核心原则各类保肛术式均遵循全直肠系膜切除原则，核心差异在于入路、切除范围与保留结构。直肠中高位低位前切除适用于直肠中高位，保留完整括约肌复合体超低位肿瘤括约肌间切除切除部分或全部内括约肌，用于超低位肿瘤狭窄骨盆经肛全直肠系膜切除经肛自下而上操作，破解狭窄骨盆难题极限保肛改良Bacon术分阶段拖出式极限保肛无辅助切口经自然腔道取标本经肛门取出标本，腹部无辅助切口极限保肛与高级别循证两项极限保肛技术，均获高级别循证支撑ISR括约肌间切除于内外括约肌间隙切除，按范围分部分、次全、完全三种局部复发与生存率接近腹会阴切除适合括约肌功能基础良好者taTME经肛全直肠系膜切除自下而上操作，改善狭窄骨盆与极低位肿瘤的视野TaLaR多中心随机对照研究发表于《JAMA》，3年无病生存率不劣于腹腔镜全直肠系膜切除COLORⅢ（2026）短期结果示完整切除率不劣于腹腔镜，且显著降低中转率局部切除与国产原创技术局部切除的适应与禁忌严格把握适应与禁忌，以精准保肛守护超低位患者适应标准4项可活动肿瘤

小于3厘米累及肠周不足三分之一未超黏膜下层T1中高分化、低危病理经肛内镜显微手术与经肛微创手术：后者可用常规腹腔镜器械，适配更广局部切除高危禁忌高危T1应避免局部切除淋巴血管侵犯分化差肿瘤出芽者新辅助治疗与器官保留让肿瘤退缩，为器官保留创造机会TNT全程新辅助与等待观察策略03全程新辅助的治疗逻辑全程新辅助将全身化疗从术后移至术前RAPIDO、PRODIGE-23、STELLAR等研究证实其改善病理缓解与远处转移相关生存；但既往大型研究对器官保留终点的关注仍有限核心逻辑：术前完成系统治疗，先于局部手术控制全身微转移01传统路径传统方案局限局部复发率10%以下但未解决远处转移02全程新辅助全程新辅助优势术前患者体能状态更佳，化疗依从性更高更早的系统治疗可更有效控制微转移灶新型新辅助方案的器官保留探索新型新辅助方案正在将器官保留从理念推向现实以器官保留为目标的新型新辅助方案探索——TESS试验、TORCH-E二期研究、顾晋团队三联方案。TESS试验三明治式全程新辅助46.9%临床完全缓解率75.5%保肛率化疗—放化疗—再化疗，全程新辅助提升cCR与保肛机会。TORCH-E二期研究短程放疗联合CAPOX与特瑞普利单抗72.7%总缓解率60.6%器官保留率免疫联合短程放疗，显著提高缓解与器官保留可能。顾晋团队三联方案化疗联合免疫与抗血管生成，针对MSS型患者34.5%cCR率35.3%pCR率58.6%R0切除率为MSS型患者探索三联联合新辅助路径。ctDNA动态变化与疗效强相关，可预测良好预后。等待观察策略与随访要求新辅助放化疗后15%至38%的患者可达病理完全缓解，等待观察策略为临床完全缓解患者提供免于手术、保留器官功能的治疗选择关键循证数据15%~38%病理完全缓解率25.2%2年累计局部再生率97%复发仅限肠壁比例85%~93%5年无病生存率随访要求筛选严格筛选患者，多学科指导频率两年内每

2至3个月

随访一次预后局部再生多可挽救性处理，安全性有保障随访规范安全性功能保护与质量保障保住肛门，更要保住功能吻合口漏防治与术后功能重建04保肛不等于保功能即便成功保留肛门，术后仍常面临排便失控、便频与肛门疼痛，核心机制集中于以下三方面：保肛手术的成功，不应仅以肛门是否保留为衡量标准——术后功能状态同样决定患者长期生活质量。术后风险约

30%至50%

患者术后存在排便失禁，夜间更为明显；约

8%至15%

保肛患者最终因功能无法忍受而改行造瘘核心共识“功能保护与并发症防治并重，方为保肛手术的真正成功”括约肌损伤内括约肌切除直接削弱控便能力容量与神经损伤直肠容量减少、盆丛神经损伤共同加重功能障碍放疗叠加效应放疗后肠道黏膜修复能力下降，低位前切除综合征风险升高吻合口漏的发生与防治吻合口漏发生率约10%至15%，是低位前切除综合征与功能失禁的独立危险因素根治是底线，功能是追求，让患者活得更有尊严；吻合口漏是低位前切除综合征与功能失禁的独立危险因素高危因素3类男性骨盆狭窄骨盆空间有限，增加吻合操作难度年龄超过

60

岁组织愈合能力下降，血供相对不足肿瘤位置低低位吻合张力大、血运及视野受限防治技术2项ICG荧光成像实时评估吻合肠段血运，可降低漏的发生3D立体成钉电动吻合器在缝钉交角薄弱区形成更宽防漏路径功能重建与术后康复吻合口加固生物补片促进愈合、减少漏，可避免多数患者行预防性造口结肠J型储袋吻合口距肛缘小于4厘米时，改善排便频次与急迫感最明显改良Bacon术分两阶段拖出，最大程度保留肛门功能术后康复规律1个月功能明显恶化3至6个月逐渐恢复1年左右趋于稳定预防性造口共识共识强烈推荐高危患者行预防性回肠造口，显著降低漏的严重程度中国原创与未来方向中国证据，正在走向世界舞台原创技术与国际多中心研究的中国贡献05中国原创研究矩阵中国原创研究与技术成果，正在改写低位直肠癌保肛治疗的临床实践PPS精准功能保肛术国产原创技术，已在全国二十余家三甲医院推广TESS三明治式全程新辅助cCR率46.9%、保肛率75.5%，2026年6月发表于MedComm顾晋团队三联方案化疗联合免疫与抗血管生成，破解MSS型保肛难题TaLaR研究我国学者领衔，为taTME肿瘤学安全性提供高级别证据EAES2026年会张超团队3项超低位保肛创新技术亮相国际舞台中国证据走向国际舞台从国际合作与规范推广角度，展现中国证据与国际接轨的路径中国原创技术正加快规范化推广与临床转化国际证据与专家共识COLORⅢ2026年国际多中心随机对照研究夯实taTME在中低位直肠癌中的地位专家共识2026年《机器人经肛微创手术专家共识》规范技术与推广流程技术优势与中国起点技术优势机器人经肛手术凭借高清三维视野与灵活机械臂，破解筷子效应操作难题中国起点2017年童卫东团队完成国内