抗结核药所致药物性肝损伤诊治指南

指南解读抗结核药所致药物性肝损伤诊治指南（2024年版）解读中华医学会结核病学分会2024年版23条推荐意见汇报人xxx日期2026年09月指南解读导览01现状与危害流行病学特征与临床疾病负担02机制与风险发生机制解析与危险因素识别03诊断与鉴别诊断阈值、临床分型与因果关系评估04治疗与用药分层停药原则与保肝药物选择05预防与监测全流程防控体系与随访管理06更新与展望2024版指南要点与临床实践方向现状与危害肝损伤是抗结核治疗最需警惕的不良反应发生率上升，危害不容忽视01ATB-DILI定义与临床危害ATB-DILI是抗结核治疗中最常见、危害最大的药物不良反应药物性肝损伤：从转氨酶升高到肝衰竭定义·临床表现谱·临床危害·疾病定位ATB-DILI定义DEFINITION在使用抗结核药物过程中，药物或其代谢产物乃至辅料、杂质引起的肝细胞毒性损伤，或肝脏对其变态反应所致的病理过程。临床表现谱CLINICALSPECTRUM可仅表现为无症状

ALT

升高，也可呈急性肝炎，甚至发生暴发性肝细胞坏死，少数患者表现为慢性肝炎。临床危害CLINICALIMPACT轻者一过性转氨酶升高，重者可致

肝衰竭

甚至危及生命，部分患者被迫中止抗结核治疗，影响整体疗效。疾病定位EPIDEMIOLOGYATB-DILI是我国药物性肝损伤（DILI）的常见原因之一，抗结核药物是

亚洲

最常见导致DILI的药物。流行病学：发生率与危害负担全球ATB-DILI发生率呈明显上升趋势住院检出率远低于人群发生率三来源ATB-DILI发生率对比指南/Meta分析住院患者检出2024版指南·我国结核患者9.5~14.1%Meta分析·38971例患者12.94%北京胸科医院·28753例住院患者2.0%漏诊警示我国发生率处于

9.5%~14.1%

的全球上升通道，而住院患者检出率仅

2.0%，提示部分病例可能被漏诊，需加强常规生化监测。肝细胞损伤型最为常见肝细胞损伤型占七成以上，是主要表型肝损伤类型占比构成临床特征摘要数据来源：北京胸科医院2014至2023年

567例

确诊ATB-DILI住院患者68.4%

患者无症状，经常规生化监测发现，18.2%

出现黄疸肝细胞损伤型患者更年轻，胆汁淤积型患者更年长肝细胞损伤型是ATB-DILI的最主要表型，占七成以上，且多数患者无症状、依赖常规生化监测发现机制与风险识别危险因素，才能防患于未然机制多元，风险可辨02ATB-DILI的三大发生机制固有型、特异质型、间接型共同构成ATB-DILI的发生基础固有型剂量相关与药物剂量相关，药物或其代谢产物直接造成肝细胞损伤特异质型遗传易感性与个体遗传易感性相关，如HLA-Ⅱ基因相关肝损伤，与剂量关系不密切间接型免疫/代谢紊乱药物引发免疫或代谢紊乱，间接导致肝损伤ATB-DILI危险因素识别明确危险因素可以预防和早期发现ATB-DILI减少或避免其他损害肝脏药物合并应用，中药合并应用需评估获益与风险遗传因素NAT2慢乙酰化基因型GSTM1基因变异宿主因素人群高龄肝病肝炎病毒感染或合并其他急慢性肝病感染HIV感染营养营养不良习惯酒精摄入标志物乙肝表面抗原阳性者风险升高其他因素体型体重指数异常习惯吸烟结核肺外结核生化低蛋白血症代谢糖尿病免疫系统性红斑狼疮基线转氨酶基线水平高2024版强调抗结核药物组合的肝损伤风险三联方案肝损伤风险显著高于两药联用加用吡嗪酰胺后，肝损发生率由

0.8%

升至

2.8%，三联方案风险最高两方案肝损伤发生率对比加用吡嗪酰胺后，肝损发生率由

0.8%

升至

2.8%，因吡嗪酰胺代谢产物直接损伤肝细胞线粒体功能诊断与鉴别阈值明确，分型清晰，鉴别严谨规范诊断是精准治疗的前提03急性ATB-DILI的诊断阈值肝脏生化阈值标准仅适用于急性DILI的诊断伴基础肝病患者的判断转氨酶较基线水平升高

1倍，或肝脏生化指标显著恶化无法用基础肝病解释时，应怀疑DILI诊断阈值急性ATB-DILI诊断需满足两项阈值标准之一：ALT≥3×ULN

且/或

TBil≥2×ULN，或

AST、ALP、TBil

同时升高且至少1项

≥2×ULN。满足以下两个阈值标准之一标准一丙氨酸转氨酶

ALT≥3×ULN

和或总胆红素

TBil≥2×ULN标准二AST、ALP和TBil

同时升高，且至少1项

≥2×ULN适用边界提示未达阈值者，可能仅为药物性肝生化异常该阈值标准不适用于慢性和特殊表型DILI的诊断R值判断肝损伤临床类型计算R值有助于准确判断临床类型及其预后R值=（ALT实测值

÷ALT正常值上限）÷（ALP实测值

÷ALP正常值上限），以量化比值区分损伤类型算计算公式与采样要求公式R等于

ALT实测值与ALT正常值上限之比，除以

ALP实测值与ALP正常值上限之比采样ALT、ALP值应在

同一天

获得，最多间隔不超过

48小时在病程中不同时间计算R值，有助于

动态判断

损伤类型与预后分型标准R≥5肝细胞损伤型R≤2胆汁淤积型2＜R＜5混合型诊断标准与因果关系评估临床实践中的ATB-DILI绝大多数为疑似病例分值范围判定结果大于8分极可能6至8分很可能3至5分可能1至2分不太可能≤0分可排除RUCAM评分区间：大于8分极可能，≤0分可排除，分值递进关系显著鉴别诊断与肝活检指征肝活组织检查有助于DILI的诊断和鉴别诊断诊断要点完整采集病史+规范生化检查+影像学初筛，再按指征决定是否行肝活检病史采集与检查要求完整病史采集应包含既往用药史、临床特征、肝脏生化指标动态改变特点、药物再刺激反应、伴随疾病及基础肝病生化检查至少包括

ALT、AST、ALP、GGT、TBil、DBil、白蛋白，必要时测定凝血酶原时间或INR腹部影像学疑似患者应常规行腹部影像学检测鉴别方向与肝活检指征鉴别方向病毒性肝炎、巨细胞病毒、EB病毒感染、自身免疫性肝炎、酒精性肝病、血吸虫性肝病考虑肝活检不能确诊且无法排除自身免疫性肝炎；停药后指标持续上升；停药1至2个月未降至峰值50%；怀疑慢性DILI；器官移植后肝损伤治疗与用药停药有度，保肝有方在护肝与抗结核之间找到平衡04按肝损伤程度分层处理停用可疑药物是ATB-DILI最核心的病因治疗按肝损伤程度分层处理：轻度、中度、重度逐级升级干预ALT与TBil是分层判定的核心量化指标，处理强度随损伤级别递增。3×ALT判级线2×TBil判级线轻度ATB-DILI停药后一般可自行恢复对造成严重肝损伤的药物，尽量避免再次应用01分级处理轻度仅

ALT小于3×ULN，无明显症状、无黄疸。密切观察下保肝治疗，酌情停用肝损伤发生频率高的药物。02分级处理中度ALT≥3×ULN，或

TBil≥2×ULN。停用肝损伤发生频率高的药物，保肝治疗，密切观察。03分级处理重度ALT≥5×ULN，或ALT≥3×ULN伴黄疸、恶心、呕吐、乏力等症状，或

TBil≥3×ULN。立即停用所有抗结核药物，积极保肝治疗。保肝药物按损伤类型选择推荐根据ATB-DILI的肝损伤类型应用保肝药物按肝损伤类型选择保肝药物转氨酶水平·胆汁淤积指标·联合用药安全分型分层用药肝细胞损伤型胆汁淤积型肝细胞损伤型转氨酶较高宜用

甘草酸类制剂

或

双环醇转氨酶较低宜用

水飞蓟素胆汁淤积型药物选择可选择

熊去氧胆酸

或

S-腺苷蛋氨酸不推荐

2种或以上同类保肝药

联合应用联合用药需注意药物相互作用，避免加重肝脏负担中重度肝损伤的处理中重度患者需及时强化保肝治疗严重肝损伤可进展为急性肝衰竭，需多学科协作救治01基础保肝中、重度患者应进行保肝治疗02糖皮质激素宜用于免疫机制介导的DILI，需严格掌握适应证，充分权衡治疗获益与风险，避免结核病病情加重03重度强化在上述治疗基础上，可选用N-乙酰半胱氨酸及促肝细胞生长素04血液净化必要时进行血浆置换或人工肝支持抗结核方案调整与个体化在保肝与抗结核之间寻求平衡在保肝与抗结核之间寻求平衡方案调整路径1避免盲目停药导致结核治疗失败或耐药2轻度肝损伤可尝试继续治疗，更换对肝脏影响较小的药物3肝功能好转后可逐一加药测试，先加用肝毒性较小的药物替代药物环丝氨酸、利奈唑胺：可在不能组成有效抗结核治疗方案时应用多学科会诊合并基础肝病或其他疾病者，建议多学科会诊，在专业药师参与下制定个体化方案原则一避免盲目停药防止结核治疗失败或耐药原则二轻度可继续治疗更换对肝脏影响较小的药物原则三好转后逐一加药先加用肝毒性较小的药物预防与监测监测常态化，防控全流程把风险控制在发生之前05治疗前评估与预防策略建议所有患者开始抗结核治疗前进行基线评估基线检查基线检查：肝功能/病毒学评估肝脏生化：转氨酶基线HBsAg阳性：进一步查HBVDNA抗-HCV：丙肝筛查高危人群高危人群：预防性保肝预防用药：保肝药物覆盖高危识别：肝损风险人群关口前移：抗结核前干预合理用药合理用药：避免损肝叠加避免滥用：不必要的药物减少合用：损肝药物联用方案优化：减负肝脏代谢生活方式生活方式：基础护肝措施戒酒：消除首位损肝因素清淡饮食+规律作息适当运动：增强代谢肝功能监测与随访管理定期监测肝功能是保障治疗安全的关键分层监测，动态随访无高危因素者常规人群每月监测

1次有高危因素者密切随访前2个月每

1至2周

监测之后若正常每月

1至2次发生DILI后强化监测根据肝功能损害程度，每周监测

1至2次特殊人群的个体化管理合并基础肝病与高龄患者需重点关注合并乙肝如具有抗病毒治疗指征，尽快采用抗病毒治疗，同时或稍后抗结核治疗合并丙肝根据肝功能情况，决定治疗时序老年患者（≥60岁）严重ATB-DILI的独立危险因素，需加强监测与风险评估营养不良、低蛋白血症、嗜酒者风险升高，应加强预防性保肝更新与展望指南更新，实践升级以循证证据推动规范诊治062024版指南核心更新要点2024版指南在七个方面实现重要更新流行病学与危险因素流行病学我国发生率为

9.5%~14.1%

，全球呈上升趋势危险因素减少或避免其他损肝药物合并应用，中药应用需评估获益与风险机制与诊断发生机制细分为固有型、特异质型和间接型诊断生化阈值仅适用于急性DILI，伴基础肝病者转氨酶较基线升高

1倍

即应怀疑分级与用药严重程度分级调整为

4级保肝药物按肝损伤类型个体化选用抗结核药物调整环丝氨酸、利奈唑胺可用于不能组成有效方案时推荐意见体系与临床实践方向23条推荐意见为规范诊治提供循证依据23条推荐意见覆盖危险因素、临