腹部常见病变的 CT 诊断外科讲课文档

腹部常见病变的CT诊断肝·胆·胰·脾·肾·胃肠道外科讲课课件课程导览01诊断基石增强扫描与强化特征的方法论02肝脏病变肝癌、血管瘤、脓肿与肝硬化03胆胰病变胆囊癌与胰腺癌的鉴别主线04脾肾病变梗死、脓肿与囊性病变鉴别05胃肠道病变肠梗阻征象与手术指征06诊断路径归纳鉴别要点形成读片思维诊断基石强化特征是腹部CT诊断的核心钥匙掌握强化规律，九成病变可明确诊断01平扫定有无，增强定性质平扫与增强成像对比——平扫定有无，增强定性质仅凭平扫图像难以明确病变性质，腹部病变应常规行增强扫描平扫局限仅示有无与密度平扫仅能显示病变的有无与密度高低难以定性无法判断病变的良恶性性质增强价值反映血流灌注特征增强扫描反映病灶的血流灌注特征定性诊断关键依据是腹部病变定性诊断的关键依据双重血供解剖基础肝动脉供血

20%~25%门静脉供血

75%~80%肝实质：动脉期强化不明显，门静脉期强化达峰肝细胞癌以肝动脉供血为主，动脉期明显强化，为“快进快出”提供解剖基础临床提示腹部病变应常规行增强扫描，以明确病变性质。腹部病变的典型强化模式病变强化模式典型特征肝细胞癌快进快出动脉期迅速强化，静脉期迅速下降肝血管瘤快进慢出边缘结节状强化，延迟期均匀填充胆管细胞癌慢进慢出动脉期轻中度强化，延迟期持续强化肝脓肿环状持续强化囊壁强化，中心坏死区无强化脂肪肝与正常肝一致仅密度减低，无异常强化强化时相规律是腹部CT读片的第一抓手肝脏病变肝癌快进快出，血管瘤快进慢出抓住强化时相，肝脏病变一目了然02肝细胞癌的分型与CT表现掌握强化时相规律，是腹部CT读片的第一抓手分型巨块型直径

≥5cm结节型直径

<5cm弥漫型少见小肝癌单结节

≤3cm，或不超过2个结节且直径总和

≤3cm实背景与实验室肝硬化约

90%

合并肝硬化，以门脉性大结节肝硬化最多实验室AFP

增高可辅助诊断扫平扫与增强平扫多为圆形或卵圆形低密度灶，坏死、出血、钙化及脂肪变性致密度不均增强动脉期迅速强化并超过肝实质，门静脉期迅速下降，呈

快进快出肝海绵状血管瘤的强化规律肝脏最常见的良性肿瘤，女性多见，由扩张的血窦组成，常多发肝脏最常见的良性肿瘤女性多见扩张血窦常多发鉴别诊断小肝癌、单发转移瘤—与肝癌快慢对照，形成鉴别记忆点1平扫均匀低密度灶边缘清楚的均匀低密度灶2动脉早期结节状强化病灶边缘呈结节状强化3进行期向中央扩散强化区域向病灶中央扩散4延迟期均匀填充明显均匀填充，一般

3分钟以上，呈快进慢出肝脓肿的环状持续强化环状持续性强化是肝脓肿的核心特征，常伴临床高热平扫表现CT非增强圆形/类圆形低密度灶，中间可见分隔，病灶周围可见充血带。增强表现造影后病灶周边及分隔部分轻至中度强化。强化特征环状强化中心液化坏死区无强化，部分病灶呈环形强化，边界不清。鉴别要点排除肿瘤需与肿瘤性病变鉴别，临床病史与实验室检查有重要参考价值。诊断价值核心特征环状持续强化结合临床高热，是识别肝脓肿的重要影像线索。读片提示谨慎判断边界不清时须警惕恶性可能，需综合临床资料判断。肝硬化与脂肪肝的密度改变正常肝内脂肪含量约

5%，肝密度略高于脾脏肝铁沉积：肝密度高于脾脏超过约

10HU

时需警惕脂肪肝·密度减低弥漫性或局限性密度减低，肝密度低于脾脏严重时肝静脉、门静脉呈树枝状略高密度强化与正常肝一致肝硬化·形态重塑早期肝可增大；中晚期右叶缩小，尾叶及左叶外侧段代偿增大肝裂增宽，轮廓呈结节状或锯齿状伴随征象：门静脉扩张、侧支循环形成、脾大、腹水肝脏常见病变鉴别速查肝癌

快进快出，血管瘤

快进慢出病变平扫密度增强特征肝细胞癌低密度动脉期明显强化，静脉期迅速下降肝血管瘤低密度边缘结节状强化，延迟填充肝脓肿低密度伴分隔环状持续强化，中心无强化肝硬化密度不均，结节状强化欠均匀脂肪肝弥漫或局限低密度强化与正常肝一致强化程度血供丰富胆胰病变壁增厚看形态，胰管看截断胆胰病变的鉴别在于细节征象03急性胆囊炎的CT诊断常见诱因胆管结石阻塞严重可致化脓CT诊断中，胆囊壁厚度超过

3mm

具有诊断意义急急性期表现胆囊增大胆囊壁弥漫性增厚环形低密度影胆囊周围，脂肪间隙模糊积液/积气胆囊周围出现提示病情严重特特殊类型气肿型胆囊炎：胆囊壁内可见气泡慢性型胆囊炎：胆囊萎缩、胆囊壁钙化胆囊癌与胆囊炎的鉴别不同胆囊疾病的壁厚、形态及影像鉴别要点对比疾病类型壁增厚程度形态特点胆囊癌大于1cm不规则胆囊腺肌症小于1cm节段或蜂窝状慢性胆囊炎小于1cm边缘相对光整胆石症合并约5%~10%的胆石症病例可合并胆囊癌胆管癌的CT征象胆管癌强化呈

慢进慢出

，与肝癌快进快出形成关键鉴别强化模式胆管癌强化呈慢进慢出软藤状枯枝状征象链01胆管扩张梗阻部位以上肝内外胆管明显扩张，呈软藤状或枯枝状02梗阻端改变管壁局限性或弥漫性不规则增厚，管腔呈鸟嘴状或突然中断03肿块表现肝门区或肝实质内软组织密度肿块，边界不清、密度不均04强化特点动脉期轻度至中度环状或结节状强化，静脉期、延迟期持续强化，呈慢进慢出05进展征象肝门、腹腔及腹膜后淋巴结增大，门静脉、肝动脉受包绕、狭窄甚至截断确诊路径多元手段联合确诊MRCP无创胆道成像ERCP介入诊断治疗CA19-9血清肿瘤标志物病理活检确诊金标准急慢性胰腺炎的CT表现胰头正常测量值3cm胰体正常测量值2.5cm胰尾正常测量值2cm急性期胰腺部分或整体增大，边缘模糊，胰周脂肪间隙渗出或积液出血坏死区增强后呈低密度，无强化炎性渗出被纤维组织包裹形成假性囊肿，囊壁可见强化慢性期胰腺局部肿大或萎缩斑点状钙化沿胰管分布胰管呈串珠状扩张胰腺癌的双管征与低强化以特征征象为锚点，用双管征与低强化两大主线区别于胰腺炎。肿块与密度2项局部肿块胰腺局部肿块，形态不规则，边界不清，呈浸润性生长密度表现平扫多为等密度或低密度，与正常胰腺密度相近强化与双管征2项强化程度动脉期强化程度低于正常胰腺组织，静脉期仍呈相对低密度双管征特征性：主胰管与胆总管同时扩张，胰管呈截断状血管侵犯2项血管包绕肠系膜上动静脉、门静脉受包绕、狭窄或癌栓形成周围间隙后腹膜脂肪间隙消失临床提示2项伴随症状常伴无痛性黄疸、体重骤降肿瘤标志物CA19-9显著升高脾肾病变强化与否，是脾肾病变鉴别的分水岭囊壁结节与楔形低密度各有归属04脾梗死与脾脓肿的鉴别以强化与否为分水岭，对比脾梗死与脾脓肿，建立鉴别优先级。脾梗死2项典型征象脾内三角形或楔形低密度区，尖端指向脾门增强扫描无强化脾脓肿4项发病率约

0.14%~0.7%，死亡率较高，常继发于全身感染、脾外伤或脾动脉栓塞术后平扫表现早期脾弥漫性肿大、密度稍低；液化坏死后呈圆形或椭圆形低密度区，CT值约

20HU，边界不清特征表现少数脓肿内可见小气泡或气液平面增强扫描脓肿壁明显强化，中心坏死区无强化脾淋巴瘤的CT表现脾脏较常见的恶性肿瘤，多为全身淋巴瘤晚期脾脏受累，原发者少见病理分型弥漫细小结节型多发肿块型单发巨大肿块型CT表现脾脏增大，脾内单发或多发低密度灶多发肿块型呈轻度均匀强化主动脉周围可见成堆肿大淋巴结，腹膜后淋巴结强化程度低进展征象可侵犯胰腺、肝脏、胆囊，引起胆管扩张、脾萎缩、胸腔积液鉴别诊断：需与脾转移瘤鉴别肾囊肿与肾细胞癌的鉴别以密度值为量化切口，对比肾囊肿与肾细胞癌，用强化方式区分囊性与实性病变。鉴别核心：囊肿无强化，肾癌不均匀强化肾囊肿4项形态特征单发或多发，边缘清楚的圆形或类圆形低密度区密度表现CT值6~18HU，密度均匀强化特点增强后

无强化复杂囊肿可见分隔或钙化，与囊性肾癌鉴别困难肾细胞癌4项形态特征肾实质内密度不均匀肿块，形态不规则，边界不清，常见钙斑强化特点增强后呈

不均匀强化伴随改变可伴出血、坏死、囊变进展征象可侵犯肾静脉或下腔静脉，转移至主动脉旁淋巴结时CT易于显示囊性肾癌与肾肿瘤鉴别囊壁厚薄不均、结节状强化，是囊性肾癌的核心线索关键征象囊性肾癌囊壁厚薄不均，可见结节状突起，增强后囊壁及结节明显强化含脂肪血管平滑肌脂肪瘤含脂肪成分，CT值常为负值，易于与肾细胞癌鉴别移行细胞癌肾盂癌多为移行细胞癌，表现为肾盂内肿块，约50%患者伴肾盂积水需鉴别多囊肾双肾多个大小不一的囊性病变，需与单纯囊肿鉴别胃肠道病变扩张、气液平面、移行带，三大征象定梗阻肠壁积气即是手术指征05肠梗阻的三大征象CT是诊断肠梗阻的首选影像学方法，可明确梗阻部位、程度及原因CT影像诊断肠梗阻，关键在于识别三大直接征象并结合量化阈值与间接征象综合判断。三大直接征象3项肠管扩张气液平面移行带（梗阻点）阈值量化2类小肠梗阻：近端肠管扩张直径超过2.5cm，远端肠管塌陷结肠梗阻：结肠扩张直径超过6cm，常伴回盲瓣关闭不全致小肠反流性扩张间接征象3项肠壁增厚肠系膜水肿呈雾状改变肠道内容物积聚绞窄性肠梗阻与手术指征本页无独立导读句绞窄征象与手术指征：识别越早，干预越及时闭袢征肠管两端闭塞，形成U形或C形扩张袢绞窄征象漩涡征肠系膜血管绕扭转轴呈螺旋状排列，见于肠扭转或内疝绞窄征象肠壁强化减弱或消失提示血供障碍绞窄征象治疗分层：单纯性梗阻以保守治疗为主，需动态复查CT观察病情变化麻痹性肠梗阻：全肠管弥漫性扩张，无明确移行带，常见于术后或腹腔感染胃肠道肿瘤与其他病变以征象对照全覆盖常见胃肠道病变，从肿瘤到炎症与穿孔进展期胃癌2项胃壁增厚伴溃疡胃壁凹凸不平增厚，呈局限性或弥漫性，可见溃疡邻近侵犯可直接侵犯

肝左叶、胰腺胃癌转移2项肝内转移灶肝内多发

低密度转移灶淋巴结转移肝胃韧带及腹膜后

淋巴结肿大肠套叠CT显示特征性

靶征

或

同心圆征克罗恩病节段性肠壁增厚伴周围脂肪密度增高可合并

肠瘘

或

脓肿肠穿孔腹腔内

游离气体，可判断穿孔部位及严重程度憩室炎肠壁憩室伴周围脂肪炎症反应严重者出现

穿孔

或

脓肿诊断路径先看强化，再辨形态，后定良恶把鉴别要点变成读片本能06六器官鉴别要点回顾六行两列鉴别对照：从左列组合到右列关键，逐项成像鉴别组合鉴别关键肝癌与血管瘤动脉期强化后是否迅速消退胆囊癌与胆囊炎壁增厚是否超过

1cm

且不规则胰腺癌与胰腺炎有无双管征与血管侵犯脾脓肿与脾梗死增强后有无环状强化肾囊肿与囊性肾癌囊壁有无结节状强化机械性与麻痹性梗阻有无明确移行带外科急症决策与读片路径读片路径步骤先看

强化→再辨

形态→后定

良恶紧急手术指征肠壁

积气门静脉