肝性脑病的护理诊断经典版

肝性脑病的护理诊断经典版护理评估·护理诊断·护理措施·健康教育汇报人护理教学组日期2026年课程导览01认识肝性脑病定义病因与常见诱发因素02护理评估与诊断分期识别与护理诊断确立03核心护理措施五大措施精准落地04健康教育与展望延续护理与复发预防认识肝性脑病识别诱因是护理第一步肝脏解毒失守，大脑首当其冲01肝性脑病的定义与病因肝脏解毒失守，大脑首当其冲肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，俗称肝昏迷疾病定义与表现定义严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调综合征，俗称肝昏迷表现意识障碍、行为失常和昏迷，轻者仅轻微智力减退，重者进展至深度昏迷主要病因与流行病学主要病因各型肝硬化、门体分流术后、急性肝功能衰竭流行病学我国以病毒性肝炎后肝硬化最多见，乙肝病毒感染占比较高；酒精性肝病亦为重要病因发病率重症肝病患者中高达70%，是终末期肝病患者首要死亡原因之一常见诱发因素需警惕常见诱发因素与作用机制常见诱因作用机制上消化道出血血液在肠道分解产氨，最常见诱因高蛋白饮食肠道产氨增多，加重肝脏负担低钾性碱中毒大量排钾利尿、放腹水所致感染加重肝脏代谢负担便秘毒物与结肠黏膜接触时间延长镇静安眠药直接抑制中枢神经机制强度强临床分期与典型表现临床分期与典型表现（West-Haven分级标准）分期主要表现扑翼样震颤Ⅰ期

前驱期轻度性格改变、行为异常可引出Ⅱ期

昏迷前期意识错乱、睡眠障碍、行为异常易引出Ⅲ期

昏睡期昏睡、精神错乱，可唤醒仍存在Ⅳ期

昏迷期神志完全丧失，不能唤醒无法引出震颤引出强度各期分界不清，前后期表现可以重叠，评估时需动态观察、连续判断护理评估与诊断早一分识别，多一分生机分期评估是护理诊断的基石02护理评估四大维度简易智力测验对早期及亚临床肝性脑病最有价值病史采集肝病史询问肝病史饮酒史询问饮酒史药物史询问药物史诱因寻找本次发病诱因意识评估分级评估按West-Haven分级每日评估前驱症状注意计算力下降、性格改变等前驱症状神经体征观察扑翼样震颤、肌张力、腱反射与病理反射生命体征监测基础体征监测体温、脉搏、呼吸、血压瞳孔观察观察瞳孔大小与对光反射实验室追踪血氨定期复查血氨肝功能定期复查肝功能肾功能定期复查肾功能电解质定期复查电解质酸碱平衡五大核心护理诊断诊断依据与总体框架以

NANDA-I护理诊断框架为依据，确立五大核心护理诊断，作为护理评估与干预的核心指引。急性意识障碍

与血氨升高、脑细胞能量代谢及神经传导受干扰有关营养失调：低于机体需要量

与肝功能减退、消化吸收障碍、限制蛋白摄入有关有受伤的危险

与注意力下降、意识障碍、下肢肌力减退有关低效型呼吸形态

与腹水致膈肌上移、肺不张有关潜在并发症

感染、消化道出血、脑水肿护理诊断优先次序护理诊断风险层级护理焦点急性意识障碍极高降氨、脑保护蛋白质-能量营养不良高个体化蛋白策略跌倒风险高环境改造、防护低效型呼吸形态中体位引流、呼吸训练皮肤完整性受损中保湿、减压依据风险层级确定护理焦点，优先处理危及

意识与生命

的诊断核心护理措施五大措施，环环相扣从病情监测到用药监护的全程管理03病情观察与诱因去除观察先行，诱因必除病情观察密切观察早期症状：冷漠或心烦、理解力及近期记忆力减退、行为异常、扑翼样震颤监测并记录生命体征、瞳孔变化，定期复查血氨、肝功能、肾功能、电解质保持排便通畅，防止便秘加重毒物吸收诱因去除上消化道出血时用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，清除肠内积血减少氨吸收避免快速利尿和大量放腹水，防止低钾血症与电解质紊乱防止及控制感染，遵医嘱及时准确应用抗生素分阶段饮食蛋白管理重点不在限制蛋白，而在保持正氮平衡20g急性期每日上限（Ⅰ-Ⅱ期）30-50g稳定期逐步增至/日急性期严格限制、稳定期逐步增量，优先植物蛋白，维持正氮平衡。蛋白质分期管理分阶段供给急性期严格限制蛋白质，Ⅰ-Ⅱ期每日不超过

20g；Ⅲ-Ⅳ期禁止从肠道补充蛋白质病情稳定后每2-3天增加10-20g，稳定期可逐步增至

30-50g/日，优先选择植物蛋白热量与脂肪供给能量保障保证热量供给不低于

35kcal/kg，碳水化合物每日

300g

以上脂肪每日

30-40g，选择橄榄油等富含不饱和脂肪酸的油脂肠道管理与安全防护肠道管理维持每日

1-2次

规律排便，便秘时遵医嘱口服乳果糖采用生理盐水或弱酸性溶液灌肠，禁用肥皂水灌肠，以免碱性环境促进氨吸收乳果糖可酸化肠道、抑制产氨细菌、促进毒素排出安全防护躁动、意识模糊者加床栏，必要时使用约束带，安排专人看护去除病房内热水瓶、玻璃杯、刀剪等不安全因素患者狂躁时勿用训责语言，以说服劝导为主，切忌滥用镇静剂用药监护与昏迷护理用药护理乳果糖从小剂量开始，观察腹胀、腹绞痛、恶心呕吐及电解质紊乱新霉素长期服用不超过1个月，需监测听力与肾功能谷氨酸类谷氨酸钾、谷氨酸钠按血清钾钠浓度调整比例，尿少时禁用禁用吗啡、氯醛、哌替啶及速效巴比妥类，躁动时遵医嘱减量使用地西泮利尿剂宜联合间歇使用，定期测定电解质并及时纠正昏迷护理体位管理取仰卧位、头偏向一侧，防止舌后坠阻塞呼吸道并保持气道通畅皮肤护理每2小时协助翻身，保持皮肤干燥平整，预防压疮眼部护理眼睑闭合不全者用生理盐水纱布覆盖眼部健康教育与展望出院不是终点让护理延续到患者生活的每一天04出院饮食与生活指导吃得健康，是在为肝脏减轻负担出院后，从饮食、活动、禁忌、情绪到复查，每一环自律都是给肝脏最好的修复管出院后五维生活管理饮食继续低蛋白饮食，优先选择植物蛋白，坚持低盐低脂、易消化的饮食原则活动逐步增加活动量，可进行散步等低强度活动，以不感疲劳为度禁忌绝对禁酒，避免劳累、熬夜，避免过硬、粗糙、辛辣刺激性食物情绪保持情绪稳定，避免精神刺激，积极治疗原发疾病复查定期复查血氨、肝功能，按医嘱定期复诊评估复发预防与家属参与观家属观察要点认知定期观察患者

认知与思维

变化前驱警惕

异常行为、性格改变

等前驱表现处置出现异常

及时就诊，避免延误防复发预防措施排便保持排便通畅，3天未排便

需及时干预用药遵医嘱服药，不得擅自调整药量或停药诱因主动规避

便秘、感染、高蛋白饮食

等诱发因素早识别早干预是关键早识别、早干预、规范护理，是改善预后的关键认识诱因主动规避可干预因素识别高氨饮食、便秘、感染等诱因分期评估遵West-Haven分级动态判断动态判断：按时段评估意识