2026年医保不规范诊疗整改报告

2026年医保不规范诊疗整改报告一、整改工作总体概况2026年，为贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》及国家医保局2026年基金监管专项行动要求，切实堵住医保基金“跑冒滴漏”漏洞、规范医疗机构诊疗行为、维护参保人员合法权益，全国医保系统联合卫生健康、市场监管等部门于2026年1月至11月在全国范围内开展不规范诊疗专项整治行动。本次整改覆盖全国31个省（自治区、直辖市）及新疆生产建设兵团的定点医疗机构共计49.2万家，其中三级医疗机构2786家、二级医疗机构1.32万家、基层医疗机构32.7万家、社会办医疗机构14.9万家，累计核查2024-2025年度医保结算记录12.76亿条、涉及医保基金支出3.29万亿元。截至2026年11月30日，专项整改共排查确认存在不规范诊疗行为的定点医疗机构8.73万家，约占核查总量的17.74%；累计追回违规医保基金198.72亿元，约谈医疗机构负责人2.13万人次，暂停医保服务资格1762家，解除医保定点协议328家，移交卫健部门行政处罚2317起，移交司法机关涉嫌欺诈骗保案件142起。通过本次整改，全国定点医疗机构不规范诊疗行为发生率较2025年同期下降42.6%，医保基金使用效率提升8.3个百分点，参保人员对医保服务的满意度上升至91.2分，整改工作取得阶段性显著成效。二、排查发现的不规范诊疗主要问题及数据佐证本次排查按照“全维度覆盖、全流程追溯、全环节核验”的原则，对诊疗服务、收费管理、处方开具、耗材使用、检验检查五大核心环节逐一核查，梳理出五类突出不规范诊疗问题：（一）过度诊疗问题占比最高，占违规总量的38.2%过度诊疗主要集中在三级医院慢病诊疗、外科手术及体检类项目，具体表现为三类：一是过度检查，部分医疗机构对常规就诊患者强制开展与病情无关的套餐式检验检查，2025年全国二级以上医院非必要肿瘤标志物筛查人次较2023年增长72%，其中仅21%的筛查病例存在临床指征；某三甲医院2025年骨科住院患者人均CT检查次数达4.2次，其中62%的复查CT无明确病情变化依据，单次检查平均造成医保基金浪费320元。二是过度治疗，对轻症患者采用高等级治疗方案，比如普通上呼吸道感染患者静脉输液率达37.8%，远超国家卫健委要求的10%以下标准；某眼科医院为312名轻度白内障患者植入超出医保支付标准的高端人工晶体，涉及违规金额1248万元。三是过度住院，将符合门诊治疗指征的患者收入院，2025年全国基层医疗机构住院患者中，诊断为“高血压1级”“上呼吸道感染”“腰肌劳损”等轻症的占比达22.7%，平均住院日7.2天，人均医保基金支出1420元，是同类门诊费用的5.8倍。（二）串换项目收费问题占比27.6%，基层及社会办机构高发此类问题主要是通过“低项目高套”“无项目虚记”“多项目重复记”套取医保基金：一是串换诊疗项目，将普通护理串换为特级护理、普通针刺串换为特殊穴位针刺，某社区卫生服务中心2025年全年申报特级护理1.2万人次，而该中心实际仅有2名护士，单日最高特级护理申报量达112人次，明显超出服务承载能力，涉及违规金额76万元。二是串换药品耗材，将医保目录外的保健品、cosmetic类耗材串换为医保目录内药品，某社会办皮肤病医院将42种非医保护肤品串换为“抗过敏软膏”等医保药品结算，涉及违规金额213万元。三是虚记收费，对未提供的服务凭空记账，抽查2300份住院病历发现，19.7%的病历存在“多记床位费”“重复记诊疗费”问题，其中某妇幼保健院为1200名出院患者多记1-3天床位费，违规金额28.7万元。（三）不规范处方及用药问题占比17.9%，慢病领域问题突出主要问题包括：一是超适应症开药，部分医师为高血压、糖尿病患者开具与其病情无关的辅助用药，2025年全国医保支付的辅助用药金额占药品总支出的18.2%，其中41%的处方无明确用药依据；某医院神经内科2025年开具的“营养神经类”药物处方中，67%的患者不存在神经损伤指征。二是超量开药，违反处方管理规定为患者开具超1个月用量的慢病药物，抽查3600份慢病处方发现，28.3%的处方存在超量问题，部分患者单次取药可达3-6个月用量，其中12%的药品被倒卖给非法收药团伙。三是不合理联合用药，同时开具药理作用相似的多种同类药物，某基层医疗机构为一名72岁高血压患者同时开具4种钙离子拮抗剂类降压药，导致患者出现低血压晕厥，涉及医保违规金额1200元。（四）高值耗材使用不规范问题占比11.3%，骨科、心内科为高发科室主要表现为：一是耗材使用指征把控不严，对可采用保守治疗的患者植入高值耗材，某医院2025年开展的2100例心脏支架植入手术中，17%的患者血管狭窄程度不足70%，未达到支架植入临床指征，涉及违规金额4760万元。二是耗材计费不规范，将不可单独收费的耗材单独计费，或者拆分耗材部件重复收费，抽查1200份骨科手术病历发现，23%的病历存在“钢板螺钉单独计费”问题，平均每台手术多收费用2100元。三是耗材溯源管理混乱，部分医疗机构使用的耗材与结算申报的规格、型号不符，存在“以次充好”套取基金差额问题，某骨科医院申报的进口钢板实际为国产产品，每块套取医保基金差额1.2万元，累计违规金额2400万元。（五）诊疗记录不规范问题占比5%，成为基金监管的隐性漏洞主要包括：一是病历记录与实际诊疗不符，部分医疗机构为套取基金伪造病历，某社会办中医院伪造1200份针灸理疗病历，实际未提供相关服务，涉及违规金额340万元。二是诊疗记录缺失，22%的基层医疗机构门诊处方、治疗记录留存不全，无法核验医保结算的真实性。三是代签字、冒名就诊问题，部分医疗机构允许非参保人冒用参保人员身份就诊结算，本次排查共发现冒名就诊案例1.27万起，涉及基金损失8900万元。三、整改实施的主要措施及落实成效本次整改坚持“问题导向、分类处置、源头治理、长效管控”原则，针对排查发现的问题制定“一院一策”整改方案，确保问题清零、责任到人、机制长效：（一）分类处置违规主体，确保基金全额追缴针对不同违规主体的问题性质、情节轻重、整改态度，建立四级处置机制：一是对首次违规、情节轻微且主动退回违规基金的6.21万家基层医疗机构，采取约谈负责人、限期整改、通报批评的处理方式，截至11月底已全部完成整改验收，退回基金32.4亿元。二是对多次违规、情节较重的2.34万家医疗机构，采取暂停医保服务资格3-6个月、扣除年度医保服务质量保证金的处理，累计扣除保证金27.6亿元，目前已有1.97万家完成整改并恢复医保服务。三是对存在恶意套取基金、内部管理混乱的1762家医疗机构，暂停医保服务资格6个月以上，其中328家拒不整改或整改不合格的机构解除医保定点协议。四是对涉嫌欺诈骗保的142起案件移交司法机关处理，目前已判决47起，追究刑事责任62人，涉案金额全部追缴到位。在基金追缴方面，建立“分级追缴、台账管理、闭环销号”机制，对198.72亿元违规基金实行“周调度、月通报”，截至11月底已全额追缴到账，其中统筹基金156.3亿元、个人账户基金42.42亿元，全部返还医保基金财政专户。对存在违规行为的12.3万名医师，按照《医保医师管理办法》给予扣分处理，其中2136名医师被暂停医保处方资格6-12个月，178名医师被取消医保处方资格，移交卫健部门吊销执业证书12人。（二）落实源头整改，规范诊疗全流程管理推动医疗机构从内部制度层面补短板、堵漏洞，重点落实四项整改要求：一是建立诊疗指征核验制度，要求二级以上医院全部上线“临床路径管理系统”，将120种常见病、多发病纳入临床路径管理，诊疗方案、检查、用药必须符合路径要求，超出路径的服务必须经科室主任审批并说明理由。截至11月底，全国98.7%的二级以上医院已上线临床路径系统，入径率达87.2%，较整改前提升32.5个百分点，非必要检查、用药占比下降41.6%。二是完善处方审核机制，所有定点医疗机构必须配备专职医保药师，对医保处方实行“医师开具-药师审核-医保部门复核”三级审核，超适应症、超量、不合理联合用药处方需退回重新开具。整改以来，全国医保药师累计审核处方2.3亿张，拦截不合理处方1276万张，减少基金浪费37.2亿元。三是建立高值耗材使用追溯制度，所有骨科、心内科、眼科等重点科室的高值耗材全部纳入“全国医保高值耗材溯源平台”管理，实现耗材采购、使用、结算全流程信息可查，耗材使用指征由医保部门联合临床专家提前核验，不符合指征的耗材不予支付。整改以来，高值耗材不合理使用占比下降52.3%，人均耗材费用下降18.7%。四是规范诊疗记录管理，要求所有定点医疗机构的门诊、住院诊疗记录实时上传医保部门，病历留存期限不少于15年，严禁伪造、篡改、缺失诊疗记录，目前全国92%的定点医疗机构已实现诊疗记录实时上传，病历合规率提升至94.7%。（三）强化智能监管，提升问题发现及处置效率依托全国统一的医保信息平台，升级完善智能监控系统，实现对诊疗行为的事前提醒、事中拦截、事后追溯：一是事前预警，针对过度检查、超量开药等常见违规行为设置234条预警规则，医师开具处方时系统自动核验，出现违规行为实时弹出提醒，截至11月底累计发出事前预警1.23亿次，其中89%的违规行为在医师端主动纠正。二是事中拦截，对串换项目、虚记费用等明确违规行为，系统直接拦截结算，2026年以来累计拦截违规结算3276万笔，涉及金额49.8亿元，避免基金损失。三是事后大数据筛查，运用AI算法对历史结算数据进行深度分析，重点识别“高频检查、超常用药、异常住院”等违规模式，本次整改中62%的违规线索是通过大数据筛查发现，较传统人工核查效率提升7倍，核查准确率达96.3%。同时，建立“医保+卫健”联合监管机制，共享医疗机构诊疗数据、医师执业信息，每月开展联合检查，对违规行为实行“一案多查”，既追罚医疗机构，也追究医师、科室负责人的责任。2026年以来累计开展联合检查1.7万次，查处跨部门违规案件2317起，形成监管合力。（四）完善考核激励机制，引导医疗机构主动规范诊疗一是优化医保支付方式，全面推行DRG/DIP付费改革，截至2026年11月底，全国99%的统筹地区已实现DRG/DIP付费实际付费，覆盖85%的定点医疗机构，通过“结余留用、超支不补”的激励约束机制，引导医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为。2026年全国DRG/DIP付费医疗机构平均住院日较2025年下降1.2天，次均住院费用下降3.7%，基金支出增长率控制在5.2%的合理区间。二是完善医保定点机构绩效考核，将规范诊疗行为纳入考核核心指标，权重占比提升至40%，考核结果与医保基金拨付、定点资格续期直接挂钩。2026年上半年绩效考核中，87%的医疗机构考核等级为良好及以上，较2025年提升21个百分点。三是建立举报奖励制度，鼓励参保人员、医护人员举报不规范诊疗行为，举报经查实的给予违规金额5%的奖励，最高奖励10万元。2026年以来累计收到举报线索1.3万条，查实4276条，发放奖励金1270万元。（五）开展宣传培训，提升各方规范意识针对医疗机构、医保医师、参保人员三类主体开展全覆盖培训：一是对全国49.2万家定点医疗机构负责人开展轮训，重点讲解《医疗保障基金使用监督管理条例》及违规处置规定，累计培训73.2万人次，医疗机构负责人对医保监管政策的知晓率达100%。二是对全国210万名医保医师开展规范诊疗专项培训，考核合格后方可保留医保处方资格，累计培训287万人次，考核通过率98.7%。三是面向参保人员开展“规范使用医保基金”宣传活动，通过官网、短视频、社区宣讲等方式，宣传冒名就诊、倒卖药品等行为的法律后果，累计覆盖参保人员9.2亿人次，参保人员对医保政策的知晓率提升至82.3%。四、整改存在的薄弱环节及原因分析本次整改虽然取得显著成效，但仍存在三方面薄弱环节：（一）基层医疗机构整改难度较大，不规范行为复发风险高全国仍有1.2万家基层医疗机构未完成整改，主要集中在中西部偏远地区的乡镇卫生院、村卫生室，占未整改机构总量的87%。原因主要包括三方面：一是基层医护人员不足，1.2万家未整改机构中，平均每个乡镇卫生院仅有3名执业医师，村卫生室多为乡村医生，对临床路径、医保政策的掌握不足，容易出现无意识违规。二是基层信息化水平薄弱，23%的村卫生室未接入医保信息平台，诊疗记录无法实时上传，智能监控无法覆盖，人工核查成本高、效率低。三是基层医疗机构收入结构单一，部分乡镇卫生院医保基金收入占总收入的70%以上，存在通过不规范诊疗增加收入的动力，整改后收入下降明显，抵触情绪较强。（二）社会办医疗机构违规问题反弹压力大本次排查发现，社会办医疗机构不规范诊疗行为发生率达31.2%，远高于公立医疗机构的12.7%，整改后复发率达17.3%。主要原因是部分社会办医疗机构以盈利为核心目的，内部管理不规范，医保管理制度形同虚设，甚至存在故意套取医保基金的主观恶意。同时，社会办医疗机构人员流动性大，医保医师培训难度高，新入职医师对医保政策不熟悉，容易出现违规行为。此外，部分地区对社会办医疗机构的监管力量不足，平均每100家社会办医疗机构仅配备0.3名监管人员，监管频次不足公立医疗机构的1/3。（三）新兴诊疗项目监管存在空白近年来，互联网诊疗、康复理疗、医美类医保支付项目快速增长，但相应的监管规则尚未完善。2026年以来，互联网诊疗违规结算率达7.8%，主要问题包括线上问诊不规范、超范围开药、冒名就诊等，部分互联网医院为非参保人开具医保结算处方。康复理疗项目存在服务标准不明确的问题，针灸、推拿等项目的服务时长、操作规范没有统一标准，部分机构通过缩短服务时间、降低服务质量套取基金。部分医美类项目与医保支付的医疗项目边界模糊，存在串换项目收费的问题。五、下一步长效治理工作安排针对存在的薄弱环节，下一步将从四方面完善长效治理机制，巩固整改成效：（一）强化基层医疗机构规范化建设，补齐监管短板2027年6月底前实现所有基层医疗机构接入全国医保信息平台，诊疗记录实时上传，智能监控全覆盖。加大对基层医护人员的培训力度，建立“省-市-县”三级培训体系，每年对基层医师、乡村医生开展不少于2次的医保政策及规范诊疗培训，考核合格后方可开展医保服务。完善基层医疗机构补偿机制，合理提高基层医疗服务价格，加大财政补助力度，降低基层医疗机构对医保基金的依赖度。对中西部偏远地区的基层医疗机构，安排医保、卫健部门工作人员驻点帮扶，指导建立内部医保管理制度，2027年底前完成全部剩余基层机构的整改验收。（二）加大社会办医疗机构监管力度，压实主体责任建立社会办医疗机构医保信用评价体系，将信用等级与结算比例、检查频次直接挂钩，信用等级差的机构提高监管频次，执行10%的基金预留比例，连续两年信用等级不合