2026年医保的自查报告

2026年医保的自查报告一、自查工作总体开展情况2026年是《“十四五”全民医疗保障规划》收官攻坚之年，也是医保基金监管长效机制落地见效的关键节点。为深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局关于印发2026年医保基金监管专项整治工作方案的通知》要求，我局于2026年10月15日至11月30日组织开展全市医保领域全覆盖自查工作，聚焦基金使用安全、经办服务效能、政策落地实效三大核心维度，覆盖全市16个区县医保经办机构、2378家定点医药机构（其中定点医疗机构892家、定点零售药店1486家）、32个街道（乡镇）医保服务站。本次自查坚持“问题导向、数据支撑、立行立改”原则，综合运用医保大数据智能筛查、实地核查、账目核对、访谈参保群众等方式，累计调取医保结算数据1.27亿条，核查医药机构财务凭证42.6万份，访谈参保人员、医护人员、医保经办人员共7892人次，共梳理出4大类17项具体问题，形成问题清单、责任清单、整改清单“三张清单”，确保自查不走过场、整改不留死角。截至2026年11月底，全市基本医保参保人数达628.73万人，参保覆盖率稳定在98.6%以上，职工医保、居民医保基金年度收入分别为128.64亿元、47.29亿元，支出分别为97.32亿元、41.57亿元，基金累计结余分别为276.4亿元、72.1亿元，基金运行整体安全平稳，可支付月数分别为34.1个月、20.8个月，均处于合理安全区间。二、重点领域自查情况及成效（一）基金使用监管领域1.定点医疗机构自查情况本次共自查定点医疗机构892家，其中三级医院32家、二级医院127家、基层医疗机构733家，核查2025年10月至2026年10月住院结算数据312.6万条、门诊结算数据7842.3万条，累计发现违规问题涉及金额1.37亿元。从问题类型看，一是过度诊疗问题占比最高，涉及金额6247.2万元，占违规总金额的45.6%，主要表现为部分二级及以下医疗机构对无指征患者开具大型设备检查（CT、MRI等），其中某区人民医院2026年上半年腰椎MRI检查人次同比增长42%，但阳性检出率仅为38%，低于国家要求的50%最低标准，涉及违规金额127.4万元；二是串换项目收费问题，涉及金额3172.8万元，占比23.2%，部分基层医疗机构将普通推拿项目串换为“中医定向透药疗法”收费，单次收费从25元提升至82元，涉及12个区县共47家乡镇卫生院，违规金额721.3万元；三是虚假住院、挂床住院问题，涉及金额2871.5万元，占比21.0%，某民营骨科医院2026年第二季度住院患者中，有87人连续7天以上无诊疗记录、无每日体温监测记录，属于典型挂床住院，涉及违规金额342.7万元；四是进销存不符问题，涉及金额1408.5万元，占比10.2%，部分医疗机构药品耗材实际使用量与医保申报结算量偏差超过10%，某三甲医院2026年上半年抗肿瘤靶向药医保申报量比实际出库量高出12.7%，涉及金额216.8万元。针对上述问题，我局已完成追回违规基金1.37亿元，并处行政罚款2142.3万元，约谈医疗机构负责人127人次，暂停医保服务资格23家，解除医保服务协议7家，移送司法机关处理涉嫌欺诈骗保案件3起，涉及人员12人。2.定点零售药店自查情况本次自查覆盖全市1486家定点零售药店，重点核查个人账户刷卡、医保药品销售、处方留存等情况，共发现违规问题涉及金额1274.6万元。主要问题包括：一是刷卡串换商品，部分药店将日用品、保健品串换为医保目录内药品结算，涉及金额682.3万元，占违规总金额的53.5%，某连锁药店17家门店2026年上半年个人账户刷卡额中，保健品、食品占比达37%，均通过串换感冒类、消炎类药品名目结算；二是处方管理不规范，涉及金额372.8万元，占比29.2%，427家药店存在处方未签字、处方过期、虚构处方等问题，其中129家药店销售处方药时未留存执业药师审核记录；三是医保药品进销存不符，涉及金额219.5万元，占比17.3%，部分药店医保药品实际库存比系统台账少15%以上，存在套取个人账户基金风险。目前已追回全部违规基金，暂停112家药店医保服务资格1-3个月，解除19家严重违规药店的医保服务协议，将3家连锁药店纳入全市医保失信名单，实施联合惩戒。3.经办机构内控自查情况对市本级及16个区县经办机构的基金拨付、待遇审核、异地就医结算等业务环节开展全流程自查，核查2026年1-10月待遇审核单据217.9万份，基金拨付凭证3.2万份，未发现经办人员截留挪用、侵占骗取医保基金问题，但存在3项内控漏洞：一是手工报销审核不严，共发现127笔手工报销单据存在材料不全、审核标准不统一问题，涉及金额321.7万元，主要是部分区县对异地急诊报销的材料审核仅做形式核查，未核实就诊医院资质及诊疗真实性；二是异地就医结算纠错机制不健全，2026年以来跨省异地就医结算差错率为0.12‰，累计涉及金额47.2万元，主要是部分地区门诊慢特病病种编码与国家编码匹配错误，导致待遇支付标准偏差；三是经办人员岗位轮换制度执行不到位，有3个区县的基金审核、拨付岗位工作人员连续任职超过5年，未按规定进行轮岗，存在廉政风险。针对上述问题，已完成补审全部手工报销单据，追回多支付基金321.7万元，调整完善编码匹配规则，3个区县已完成相关岗位人员轮换，健全了内控风险台账。（二）医保政策落地领域1.待遇保障政策落实情况2026年全市职工医保普通门诊统筹报销比例达55%-70%，居民医保普通门诊报销比例达50%-65%，住院政策范围内报销比例职工医保稳定在85%以上、居民医保稳定在70%左右，政策落地总体符合国家要求。自查发现的主要问题：一是门诊慢特病待遇享受覆盖不足，全市目前纳入门诊慢特病保障范围的病种共32种，截至2026年11月享受待遇人数为37.2万人，仅占参保总人数的5.9%，其中高血压、糖尿病“两病”患者备案人数为18.7万人，仅占全市“两病”患者确诊人数的42.3%，主要原因是基层宣传不到位，部分农村地区老年患者不知道“两病”备案流程，还有2个区县未将“两病”备案权限下放至乡镇卫生院，群众需要到区县医保局办理，增加了办事成本；二是生育待遇支付不及时，2026年1-10月全市生育津贴平均支付时效为17个工作日，超过国家规定的15个工作日要求，有3个区县平均支付时效达22个工作日，主要是经办人员不足，部分区县医保经办机构生育待遇审核岗位仅配备1名工作人员，月均审核单据超过2000份，审核效率偏低；三是重特大疾病医疗救助托底不足，2026年全市纳入救助范围的低保、特困、返贫致贫人口等困难群体共28.7万人，1-10月救助人次为42.3万次，救助资金支出3.72亿元，但仍有12.7%的困难群体住院经基本医保、大病保险、医疗救助三重保障报销后，个人负担比例仍超过10%，主要是部分重特大疾病的靶向药、高值耗材未纳入救助范围，且部分区县救助比例未达到国家要求的70%最低标准。2.药品耗材集中带量采购政策落实情况截至2026年11月，全市已落地国家和省级集采药品共13批427个品种，集采高值耗材共8类17种，药品平均降价58%，耗材平均降价72%，累计节约群众就医负担超过37亿元。自查发现的问题：一是部分医疗机构集采报量完成率偏低，2026年上半年全市集采药品平均完成率为89.2%，有31家医疗机构报量完成率不足70%，其中某三甲医院国家第八批集采抗生素类药品完成率仅为52%，主要原因是医疗机构内部绩效考核未将集采药品使用纳入考核指标，医生优先使用价格较高的非集采药品；二是集采药品供应保障不到位，有17个集采品种出现过断供情况，其中某降压药断供时间最长达42天，涉及12个区县的基层医疗机构，主要是中选企业产能不足，配送企业对偏远地区配送优先级较低；三是集采结余留用政策落实不到位，2025年度全市集采结余留用资金共2.17亿元，截至2026年11月仍有3个区县未拨付到位，涉及资金3274万元，主要是区县财政资金调度滞后，未及时将结余资金拨付至医疗机构，影响了医疗机构使用集采药品的积极性。3.异地就医直接结算政策落实情况2026年全市跨省异地就医直接结算率达87.3%，省内异地就医直接结算率达96.1%，门诊慢特病跨省直接结算覆盖全部32个病种，实现定点医疗机构全覆盖。自查发现的问题：一是部分异地就医人员待遇享受不一致，有7.2%的跨省异地门诊慢特病患者结算时，报销比例比参保地政策低5-10个百分点，主要是部分地区门诊慢特病支付范围与参保地存在差异，目录匹配存在偏差；二是异地就医备案便捷性不足，目前全市异地就医自助备案成功率为81.7%，部分老年人、异地务工人员不会操作手机APP备案，还有12.3%的自助备案申请因材料上传不清晰、信息填写错误被驳回，需要到线下窗口办理；三是异地就医费用稽核难度大，2026年以来全市收到异地就医协查请求共1274条，反馈率为82.7%，平均反馈时间为13个工作日，远超过国家要求的5个工作日，跨区域协同稽核机制尚未完全建立。（三）经办服务效能领域1.公共服务标准化建设情况全市已实现市、区县、街道（乡镇）、社区（村）四级医保服务网络全覆盖，128项医保政务服务事项全部实现“最多跑一次”，其中87项实现“全程网办”，2026年全市医保公共服务满意度测评得分为92.7分，同比提升1.2分。自查发现的问题：一是基层服务站能力不足，32个乡镇医保服务站仅配备1名兼职工作人员，业务能力不足，有17.2%的基层服务站不能独立办理门诊慢特病备案、参保登记等高频业务，群众需要到区县经办机构办理；二是服务标准不统一，不同区县对同一项业务的材料要求存在差异，例如异地急诊报销，部分区县要求提供急诊诊断证明、费用明细、发票，还有3个区县额外要求提供就诊医院的等级证明，增加了群众办事负担；三是适老化服务不足，全市医保经办大厅仅配备28个老年人绿色通道，部分大厅没有提供大字版办事指南、帮办代办服务，手机APP的老年模式功能不完善，字体放大后部分按钮无法正常点击，老年群体办事体验不佳。2.医保信息化建设情况全市医保信息平台已平稳运行3年，累计结算量超过10亿次，系统可用率达99.95%，符合国家医保局信息化建设标准。自查发现的问题：一是大数据智能监管能力不足，目前智能监控系统仅能覆盖17类常见违规行为，对“诊断升级”“过度诊疗”等隐蔽性较强的违规行为识别准确率仅为62%，需要大量人工复核；二是数据共享不顺畅，与卫健、民政、税务、市场监管等部门的数据共享仅为月度推送，无法实现实时共享，导致困难群体身份识别滞后，部分救助对象待遇享受延迟1-2个月；三是网络安全存在隐患，有4个区县的医保经办机构终端设备未安装统一的安全防护软件，存在数据泄露风险，2026年以来共发生3起钓鱼邮件攻击事件，未造成数据泄露，但暴露出工作人员网络安全意识不足的问题。3.行风建设情况2026年全市医保系统共收到群众投诉举报2174件，同比下降12.3%，投诉办结率达100%，群众满意度达94.2%。自查发现的问题：一是个别经办人员服务态度不佳，全年共收到服务态度类投诉47件，占总投诉量的2.2%，主要表现为部分经办人员对群众咨询不耐烦、解答不细致；二是投诉处理闭环机制不完善，有12件投诉处理后未进行回访，群众对处理结果不满意再次投诉；三是政策宣传不到位，2026年开展的参保群众医保政策知晓率调查显示，农村地区群众政策知晓率仅为62.8%，比城市地区低21.7个百分点，部分群众对医保缴费标准、报销比例、办理流程不了解，导致多跑腿、待遇享受不及时。三、问题原因分析（一）监管层面一是监管力量不足，全市医保基金监管专职人员共127人，平均每名监管人员对应18.7家定点医药机构、5亿元基金规模，监管力量与监管任务不匹配；二是智能监管技术有待升级，现有监控系统对隐蔽性违规行为的识别能力不足，大数据分析模型不够完善，无法实现全流程、全场景监控；三是部门协同监管机制不健全，与卫健、市场监管、公安等部门的联合执法频次较低，信息共享不及时，没有形成监管合力。（二）政策层面一是部分政策细则不够完善，例如门诊慢特病备案流程、异地就医待遇匹配规则等没有统一的操作标准，导致不同区县执行存在差异；二是政策宣传的精准性不足，没有针对农村地区、老年群体、异地务工人员等重点群体开展精准宣传，宣传形式单一，政策知晓率偏低；三是激励约束机制不健全，对医疗机构使用集采药品、规范基金使用的激励措施不足，违规成本偏低，部分医疗机构存在侥幸心理。（三）经办层面一是经办人员配备不足，全市医保经办人员共1247人，平均每万名参保人员对应1.98名经办人员，低于国家要求的每万名参保人员配备2.5名经办人员的标准，部分区县经办人员长期超负荷工作，服务质量难以保障；二是基层经办能力薄弱，乡镇、村一级的医保工作人员大多为兼职，没有接受过系统的业务培训，业务能力不足；三是信息化支撑不够，数据共享、智能监控、公共服务等功能还存在短板，无法满足经办服务和监管的需求。四、整改措施及下一步工作安排（一）强化基金监管，筑牢安全防线一是加大监管力量投入，2027年计划新增专职监管人员35名，通过政府购买服务方式引入第三方专业机构参与基金核查，提升监管专业性；二是升级智能监管系统，2027年6月底前完成智能监控系统迭代升级，将“诊断升级”“过度诊疗”等隐蔽性违规行为纳入监控范围，识别准确率提升至90%以上，实现基金使用全流程实时监控；三是健全部门协同监管机制，每季度联合卫健、市场监管、公安等部门开展一次联合执法，建立案件移送、信息共享、联合惩戒等机制，对欺诈骗保行为实行“零容忍”，发现一起、查处一起，2027年实现定点医药机构现场核查覆盖率100%，违规基金追回率100%。（二）完善政策体系，提升保障效能一是统一政策执行标准，2027年3月底前出台全市统一的医保政务服务事项办事指南，明确所有业务的办理材料、办理流程、办理时限，实现全市同标准办理；二是提升待遇保障水平，2027年将居民医保“两病”门诊报销比例提升至65%，重特大疾病医疗救助比例提高至75%，将更多重特大疾病的高值药品、耗材纳入救助范围；三是完善集采政策落地机制，将集采药品使用纳入医疗机构绩效考核，与医保总额预算、结余留用资金拨付挂钩，2027年所有医疗机构集采报量完成率不低于95%，结余留用资金在年度考核结束后1个月内拨付到位；四是加大政策宣传力度，针对农村地区、老年群体、异地务工人员等重点群体，通过村广播、上门宣讲、短视频等多种形式开展精准宣传，2027年实现全市群众医保政策知晓率达到90%以上