2026年医保基金自查报告

2026年医保基金自查报告一、自查工作总体开展情况2026年是国家“十四五”医疗保障事业发展规划收官之年，也是医保基金监管常态化机制深化落地的关键节点。为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局关于开展2026年全国医保基金飞行检查工作的通知》要求，切实筑牢基金安全防线，我市于2026年3月15日至6月30日在全市范围内组织开展医保基金全覆盖自查工作。本次自查覆盖全市所有职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助等专项基金，涉及统筹基金累计结余87.62亿元、个人账户基金结余42.19亿元，2025年7月至2026年6月基金总收入129.45亿元、总支出108.73亿元。本次自查按照“统一部署、分级负责、全面覆盖、突出重点”的原则，成立由市医保局主要负责人任组长，市财政局、卫健委、市场监管局、公安局等部门分管负责人为成员的自查工作领导小组，下设基金核查、数据比对、问题整改、责任追究4个专项工作组，抽调医保经办、财务审计、临床药学、信息技术等领域专业人员72名，组建12个市级督导检查组，对全市13个区县、2176家定点医药机构、17家医保经办机构开展全链条核查。自查过程中严格执行“双人核验、交叉复核、签字留痕”工作机制，累计调取医保结算数据1.2亿条、财务凭证3.7万份、病历处方42.3万份，访谈医保经办人员、医药机构工作人员、参保群众共1.2万人次，确保自查数据真实、问题排查精准、责任界定清晰。二、基金运行基本情况（一）基金收支结余情况1.职工基本医疗保险：2025年7月-2026年6月总收入82.17亿元，其中统筹基金收入50.32亿元、个人账户收入31.85亿元，较上一周期同比增长6.2%，增长主要源于缴费基数上调、灵活就业人员参保扩面（新增参保12.3万人，缴费收入增加4.1亿元）；总支出66.29亿元，其中统筹基金支出41.87亿元、个人账户支出24.42亿元，同比增长5.7%，支出增速低于收入增速0.5个百分点；期末累计结余68.34亿元，其中统筹基金结余38.92亿元、个人账户结余29.42亿元，统筹基金可支付月数为11.2个月，处于合理区间。2.城乡居民基本医疗保险：2025年7月-2026年6月总收入41.62亿元，其中财政补助收入29.13亿元、个人缴费收入12.49亿元，同比增长3.8%，增长源于财政补助标准提高（人均年补助从610元上调至640元，增加补助收入1.7亿元）、参保人数稳定在487.2万人；总支出38.74亿元，同比增长4.1%；期末累计结余42.27亿元，可支付月数为13.1个月，基金运行稳健。3.其他专项基金：大病保险当期收入4.53亿元，支出3.02亿元，累计结余7.89亿元；医疗救助当期收入1.13亿元，支出0.68亿元，累计结余3.31亿元；长期护理保险试点当期收入2.03亿元，支出1.54亿元，累计结余2.74亿元，各类专项基金均无透支、挤占、挪用情况。（二）参保覆盖情况截至2026年6月底，全市基本医保参保总人数672.8万人，其中职工医保185.6万人、居民医保487.2万人，参保率稳定在98.6%以上，重点人群参保实现100%覆盖：低保对象12.7万人、特困人员2.1万人、返贫致贫人口0.8万人、重度残疾人3.5万人全部纳入参保范围，参保资助政策落实率100%。本次自查未发现重复参保、虚构参保条件套取财政补助等问题，参保信息比对准确率达99.97%，仅存在128条跨统筹区参保信息未及时清理的情况，已全部完成整改。（三）待遇保障落实情况2025年7月-2026年6月，职工医保政策范围内住院费用报销比例为84.2%，居民医保为68.7%，大病保险对困难群体起付线降低50%、报销比例提高10个百分点，政策落实率100%。医疗救助累计救助17.2万人次，人均救助395元，符合条件的困难群众救助比例达70%以上。长期护理保险累计为1.2万名失能人员提供待遇保障，待遇发放准确率100%。自查过程中未发现待遇政策执行偏差、违规调整报销比例、拖欠待遇支付等问题，群众待遇诉求响应时效不超过3个工作日，满意度测评达96.8分。三、基金监管制度执行情况（一）内控制度建设与执行市、县两级医保经办机构均已建立涵盖基金财务、待遇审核、结算支付、稽核监督、信息系统管理等环节的内控制度，共梳理风险点127个，制定防控措施213项。本次自查重点核查了岗位分离、授权管理、流程制衡等核心制度落实情况：所有经办机构均实现待遇审核与结算支付岗位分离、财务记账与出纳岗位分离，重要操作实行双人复核、分级授权，2026年以来累计开展内部稽核17次，发现内控执行不规范问题32个，已全部完成整改。但仍存在部分区县经办岗位人员不足的问题，3个区县因人员编制限制，存在1人兼任2个不相容岗位的情况，目前已通过政府购买服务补充辅助人员12名，调整岗位配置，彻底消除岗位混岗风险。（二）定点医药机构协议管理全市2176家定点医药机构全部签订2026版服务协议，协议明确了基金使用规范、违约责任、考核标准等内容，其中针对门诊共济改革、DRG付费、“双通道”药品管理等新增政策，专门补充了12项协议条款。2026年上半年累计开展定点机构年度考核2次，考核覆盖率100%，对考核不合格的17家机构暂停医保服务、3家机构解除服务协议。自查发现协议管理存在的薄弱环节：部分区县对定点机构的日常巡查频次不足，4个区县社区卫生服务站、村卫生室的季度巡查覆盖率仅为72%，低于90%的要求；23家定点零售药店未按协议要求设置医保服务专员，政策宣传不到位，已要求相关区县限期完成整改。（三）智能监控系统应用我市医保智能监控系统已实现住院、门诊、药店全场景覆盖，内置规则库包含重复用药、超量开药、串换项目、虚假就诊等142条监控规则，2025年7月以来累计触发预警信息47.2万条，经核查确认违规问题12.3万条，追回基金1.27亿元。本次自查对智能监控系统运行效能进行评估：系统数据上传准确率达99.2%，违规识别准确率达87.3%，但仍存在部分监控规则适配性不足的问题，针对中医适宜技术、康复项目的监控规则缺失，导致112条违规中医项目费用未被及时识别；部分民营医院存在故意拆分收费项目规避监控的情况，已完成17条新增规则开发，2026年8月底前完成系统升级，实现所有医保支付项目监控全覆盖。（四）跨部门协同监管机制运行2026年以来，市医保局与卫健委、市场监管局、公安局、检察院等部门累计开展联合检查4次，线索移送37条，联合查办案件12起，共处理涉案机构8家、涉案人员19人，其中移送司法机关3人，累计曝光典型案例21起，形成有效震慑。自查发现协同监管存在信息共享不及时的问题，卫健部门的医师执业注册信息、市场监管部门的药品流通信息、公安部门的诈骗案件信息尚未实现实时共享，导致部分违规线索核查周期长达15个工作日，目前已达成跨部门信息共享协议，2026年9月底前完成数据接口开发，实现相关信息实时互通。四、自查发现的主要问题（一）医保经办机构层面问题1.基金财务管理不规范：2个区县存在医保基金收入户存款超过规定时限未划转财政专户的情况，累计涉及资金1.23亿元，最长滞留时间为12天，未造成基金损失，目前已全部划转到位；1个区县2025年度财政补助资金1700万元未及时拨付到位，截至2026年6月底仍有300万元未到账，已向当地政府发函督办，要求2026年7月底前全额拨付。2.待遇审核把关不严：部分区县经办机构对门诊慢特病资格认定、异地就医费用审核存在疏漏，自查发现不符合慢特病认定条件的人员127名，涉及违规报销费用42.3万元；异地就医手工报销审核失误21笔，涉及金额11.7万元，已全部追回违规资金，对6名经办人员给予批评教育、绩效扣分处理。3.个人账户管理不规范：2026年1月门诊共济改革实施以来，部分区县存在个人账户异地使用清算不及时的问题，累计未清算资金3200万元，涉及跨省异地就医费用1.2万笔；37名参保人员死亡后个人账户未及时封存，违规支出8.2万元，已完成资金追回，建立与民政部门的死亡人员信息月度共享机制，杜绝此类问题再次发生。（二）定点医疗机构层面问题本次自查共检查定点医疗机构732家，发现存在违规问题的机构217家，占比29.6%，累计追回违规基金2.73亿元，约谈机构负责人189名，暂停医保服务37家，解除服务协议7家。1.不合理诊疗问题突出：累计查实不合理检查、不合理用药、不合理治疗问题涉及金额1.24亿元，其中二级以上医院存在超适应症检查问题的占比达41%，某三甲医院2025年以来对1200名普通感冒患者常规开展CT检查，涉及违规费用187万元；基层医疗机构存在滥用辅助用药问题，某乡镇卫生院对85%的住院患者开具免疫调节类辅助用药，涉及违规费用92万元。2.欺诈骗保风险隐患依然存在：查实虚构医疗服务、串换项目收费、挂床住院等欺诈骗保问题涉及金额8700万元，其中2家民营医院通过伪造病历、虚构就诊记录，套取医保基金320万元，已解除服务协议，涉案人员移送公安机关处理；17家卫生院存在串换诊疗项目问题，将不予支付的理疗项目串换为医保支付的针灸项目，涉及金额210万元。3.DRG付费违规问题显现：2025年我市全面实施DRG付费以来，部分医疗机构存在高靠诊断、低标入院、分解住院等违规行为，自查发现高靠诊断病例1247份，涉及多支付基金4200万元；低标入院病例372份，涉及金额580万元，已全部追回违规资金，对12家医疗机构负责人进行约谈，完善DRG付费监控规则，增加病例合理性审核环节。（三）定点零售药店层面问题本次自查共检查定点零售药店1444家，发现存在违规问题的机构389家，占比26.9%，累计追回违规基金3100万元，约谈负责人321名，暂停医保服务82家，解除服务协议12家。1.串换药品刷卡问题：217家药店存在将保健品、生活用品、医疗器械串换成医保目录内药品刷卡的问题，涉及金额1700万元，某连锁药店12家门店全部存在刷医保卡销售蛋白粉、维生素等保健品的情况，涉及金额230万元，已暂停该连锁所有门店医保服务3个月，限期整改。2.处方管理不规范：198家药店存在处方药销售未留存处方、处方医师资质不符、伪造处方等问题，涉及金额920万元，其中67家药店销售降压、降糖等处方药时，直接通过空刷医保卡完成结算，未核验处方，已要求所有药店2026年8月底前接入电子处方流转平台，实现处方药销售处方在线核验。3.个人账户使用违规：部分药店违规为参保人员套取个人账户现金，自查发现32家药店通过刷医保卡返还现金的方式，协助参保人员套取个人账户资金，涉及金额480万元，已解除其中12家情节严重药店的服务协议，涉案人员纳入医保失信名单。（四）参保人员层面问题本次自查查实参保人员违规问题127起，涉及金额187万元，主要为冒用他人医保卡就医、伪造医疗票据报销、重复享受医保待遇等问题，其中7名参保人员伪造异地就医票据骗取医保基金，涉及金额92万元，已全部追回资金，2名涉案人员移送司法机关处理；32名参保人员跨统筹区重复享受待遇，涉及金额47万元，已完成追回。针对此类问题，已完善跨省异地就医费用核验机制，实现全国就医票据在线核查，杜绝伪造票据报销问题。五、问题整改落实情况针对自查发现的所有问题，我市建立“问题清单、责任清单、整改清单”三张清单，实行“销号管理”，明确整改责任单位、责任人、整改时限，确保所有问题整改到位。截至2026年6月30日，能够立行立改的问题已完成整改87%，累计追回违规基金3.06亿元，追责问责相关人员217名，其中给予党政纪处分19人，解除服务协议19家，移送司法机关6人。1.共性问题统一整改：针对基金财务管理不规范、待遇审核不严、门诊共济清算不及时等共性问题，市医保局已出台《医保基金财务管理操作规范》《慢特病资格认定管理办法》《个人账户异地清算规程》等4项制度，统一经办流程，明确审核标准，2026年7月底前完成所有区县经办人员培训，确保同类问题不再发生。2.定点机构问题专项整治：针对不合理诊疗、串换项目、药店违规刷卡等问题，组织开展“打击欺诈骗保专项整治行动”，对所有存在违规问题的机构逐一复查，建立定点机构信用档案，将违规机构纳入重点监控名单，增加检查频次，对两次以上违规的机构直接解除服务协议。2026年下半年计划开展定点机构负责人警示教育3次，覆盖所有机构法定代表人，强化基金安全责任意识。3.长期问题建立长效机制：针对智能监控规则不完善、跨部门信息共享不及时、DRG付费监管漏洞等长期问题，已制定三年整改计划，2026年完成智能监控系统升级、跨部门信息共享平台搭建，2027年完善DRG付费监管体系，2028年实现基金监管全流程数字化、智能化，从制度和技术层面堵塞基金监管漏洞。六、下一步工作安排（一）压实基金监管责任进一步落实市、县两级政府医保基金监管主体责任，将基金安全纳入地方政府绩效考核指标，压实医保部门监管责任、卫健部门行业管理责任、定点医药机构主体责任，建立“一把手”负总责的基金安全责任制，对出现重大基金损失的地区和机构，严肃追责问责。（二）深化监管制度创新全面推广医保基金监管“飞行检查+日常巡查+专项检查+智能监控”四位一体监管模式，2026年下半年实现全市所有定点医药机构年度检查全覆盖。建立举报奖励制度，最高奖励金额提高至20万元，鼓励群众参与基金监管。完善医保失信管理制度，对欺诈骗保的机构和人员纳入失信联合惩戒名单，实施跨部门联合惩戒。（三）强化基金运行分析建立基金运行月度分析、季度预警、年度评估机制，动态监测基金收支、结余、可支付月数等核心指标，对支出增速异常、基金结余不足预警线