2026年医保结算清单护理匹配方案

2026年医保结算清单护理匹配方案为规范2026年度医保结算清单填报管理，落实DRG/DIP支付方式改革精细化要求，保障医保基金安全，提升护理服务质量，结合国家医保管理规范及本统筹区实际，制定本护理匹配方案。一、方案编制依据与适用范围（一）编制依据本方案依据以下规范性文件制定：1.国家医疗保障局《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划（2022-2024年）》《医保结算清单填写规范（2024版）》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》；2.国家卫生健康委员会《分级护理指导原则（2023年修订）》；3.国家护理质量控制中心《中国临床护理分级实践指南（2025版）》；4.本统筹区《DRG/DIP支付改革精细化管理实施细则（2026版）》。所有规则均基于本统筹区2023-2025年度1276万份住院医保结算病例的历史成本、护理质量数据测算形成，符合本区域临床实际与基金承受能力。（二）适用范围本方案适用于本统筹区内所有开展按DRG/DIP支付的二级及以上定点医疗机构，覆盖2026年1月1日零时至2026年12月31日24时出院的所有住院医保结算病例，基层定点医疗机构、按床日付费的长期护理机构可参照本方案执行。（三）总体目标1.实现护理服务等级、护理操作项目与医保结算清单主诊断、手术操作编码、DRG/DIP分组的精准匹配，2026年度统筹区总体护理匹配符合率达到94%以上，其中三级医疗机构达到95%以上，二级医疗机构达到92%以上；2.规范护理服务收费行为，将不合理护理支出占比控制在1%以内，减少医保基金跑冒滴漏；3.保障临床护理质量，避免降级护理、护理不足导致的医疗安全事件，推动护理资源合理配置，平衡患者权益、医疗机构利益与医保基金承受能力。二、核心匹配规则（一）基于疾病严重程度与生命体征的护理等级基础匹配规则本规则为强制匹配规则，满足触发条件的必须按要求匹配，匹配符合率设定明确要求：1.特级护理：满足任意一项触发条件即必须匹配特级护理，要求匹配符合率100%：①病情濒危，随时需要进行抢救的患者；②有创机械通气持续时间≥48小时；③持续床旁血液净化（CRRT）治疗≥72小时；④重度颅脑损伤GCS评分≤8分；⑤心功能IV级伴血流动力学不稳定；⑥重大器官移植术后72小时内；⑦新生儿出生体重<1500g且Apgar评分<7分。2.一级护理：满足任意一项触发条件即应当匹配一级护理，要求匹配符合率≥95%：①病情趋向不稳定的重症患者；②重度颅脑损伤GCS评分9-12分；③开颅、开胸、开腹等四级大手术后术后72小时内；④动脉瘤介入、冠脉搭桥等高危手术后需要卧床制动的患者；⑤ECOG评分3-4分的晚期肿瘤姑息治疗患者；⑥糖尿病酮症酸中毒、高渗性昏迷等急性并发症抢救后24小时内；⑦新生儿出生体重1500-2500g或Apgar评分7-10分的高危新生儿。3.二级护理：适用于病情稳定的重症患者、手术后病情稳定仍需卧床的患者、生活部分自理且病情可能变化的患者，要求匹配符合率≥90%。4.三级护理：适用于生活完全自理、病情稳定的轻症患者、康复期患者，要求匹配符合率≥90%。住院期间患者病情发生变化调整护理等级的，需有完整的护理记录、医师医嘱佐证，否则判定为匹配异常。（二）基于DRG/DIP分组的护理时长匹配规则本统筹区2026年度执行国家1+N版统一DRG分组，共376个核心DRG组、10826个DIP病种，基于历史数据测算每个分组的平均护理时长区间，结算清单填报的护理时长超出区间阈值且无合理佐证的，判定为匹配异常，具体规则：1.DRG组匹配规则：权重≥1.0的高权重DRG组，护理时长允许偏差为±30%；权重<1.0的低权重DRG组，允许偏差为±25%。例如：DRG组BJ15（颅内开放性手术伴严重合并症/并发症），历史测算平均特级护理时长3.2天、平均一级护理时长5.8天，允许区间为特级护理2.2-4.2天、一级护理4.1-7.5天，超出该区间且无合理佐证的判定为异常；DRG组RY11（阑尾切除术无合并症/并发症），权重0.32，历史测算平均二级护理时长3.1天，允许区间为2.3-3.9天，超出范围判定为异常。2.DIP病种匹配规则：分值≥10000分的DIP病种，护理时长允许偏差为±30%；分值<10000分的DIP病种，允许偏差为±25%。例如：DIP病种“急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗”分值为11250分，历史平均一级护理时长4.5天，允许区间为3.2-5.9天，超出范围判定为异常。3.长期住院病例特殊规则：住院日≥30天的长期住院病例，每10天开展一次护理等级重新评定，结算清单中每10天的护理等级需符合对应病情，未按要求重新评定匹配的，全部判定为异常。（三）特殊护理操作项目的诊断-操作匹配校验规则所有特殊护理操作项目要求100%匹配对应诊断/操作编码，无对应编码的不得纳入医保结算，具体规则：1.压疮护理、压疮换药：结算清单中必须存在“压疮（I期-IV期）”（ICD-10编码：L89.-）的对应诊断，无对应诊断不得结算；2.气管切开护理、人工气道护理：结算清单中必须存在“气管切开状态”（Z93.0）、“气管插管状态”（Z99.1）的对应诊断或操作编码，无编码不得结算；3.PICC护理、中心静脉导管（CVC）护理、植入式静脉给药装置护理：必须存在对应静脉置管的操作编码，无操作编码不得结算；4.糖尿病健康教育、糖尿病护理指导：必须存在“糖尿病”（E10-E14）的主诊断或并发症诊断，无对应诊断不得结算；5.造口护理：必须存在“肠造口状态”（Z93.2）、“尿路造口状态”（Z93.3）的对应诊断，无诊断不得结算；6.新生儿抚触、新生儿经皮胆红素测定：必须为新生儿住院病例，无对应新生儿诊断的不得结算。（四）特殊病种病例的适配规则针对临床常见特殊场景，设置适配规则，符合要求的偏差不判定为异常：1.急诊抢救转住院病例：急诊抢救期间的护理按照抢救等级匹配，转住院后4小时内完成重新评定匹配，抢救记录、转科记录完整佐证的，转院24小时内的匹配偏差不判定为异常；2.围手术期病例：四级手术术后前3天强制要求匹配一级及以上护理，三级手术术后前2天强制要求匹配二级及以上护理，未按要求匹配且无合理佐证的判定为异常；3.肿瘤姑息治疗病例：根据患者ECOG评分匹配，ECOG3-4分匹配一级护理，ECOG1-2分匹配二级护理，患者因疼痛、感染等并发症临时调整护理等级，有病程记录佐证的不算异常；4.孕产妇病例：产后出血伴失血性休克的，产后24小时内强制匹配一级及以上护理，剖宫产术后前3天匹配二级及以上护理，顺产术后1天即可匹配二级护理，符合临床路径要求的偏差允许；5.转科病例：转出科室、转入科室分别对转科前后的护理等级负责，转科后2小时内完成重新评定匹配，有转科记录佐证的偏差不判定为异常。三、匹配实施流程（一）院内前置匹配审核前置审核为第一道异常拦截关卡，要求将90%以上的异常拦截在结算前，具体流程：1.入院初匹配：患者入院24小时内，责任护士完成护理等级评定，录入护理管理系统，系统自动提取医保结算清单中的主诊断、已填报操作编码，按照本方案规则自动开展初匹配，初匹配不通过的，实时弹窗提示责任护士核实修正，例如责任护士为有创机械通气患者评定一级护理，系统自动弹窗提示“触发特级护理强制匹配规则，请核实患者病情及护理等级评定结果”，未修正的不得提交下一步流程。2.住院动态匹配：住院期间调整护理等级的，每次调整后系统自动重新匹配，匹配异常的实时提示，调整记录同步记入护理病历和结算清单后台数据，操作痕迹全程留痕。3.出院复核：患者出院结算前24小时，病案室编码员完成结算清单编码填报后，系统自动生成《护理匹配校验报告》，由科室护士长、病案编码员共同复核，匹配异常且无合理佐证的，退回科室修正，修正通过后方可提交医保结算，要求院内前置审核总体匹配准确率不低于98%。（二）医保后台校验稽核医疗机构提交结算数据后，医保结算信息系统1小时内完成自动匹配校验，匹配通过的直接完成结算，匹配异常的标记异常类型，进入人工稽核环节，人工稽核在5个工作日内完成，对合理异常予以确认通过，对不合理异常予以拒付处理。四、异常匹配判定与处理规则（一）异常类型与判定标准1.升级匹配异常：指患者病情不满足高级别护理匹配条件，违规匹配高级别护理多收取费用的行为，例如阑尾切除术无并发症患者，住院全程匹配一级护理，无合理佐证的判定为升级异常；2.降级匹配异常：指患者病情满足高级别护理匹配条件，违规匹配低级别护理降低服务质量的行为，例如开颅术后患者全程匹配二级护理，未按要求匹配一级及以上护理，无合理佐证的判定为降级异常；3.项目错配异常：指特殊护理操作无对应诊断编码，违规收费的行为，只要发生即判定为异常。（二）合理异常认定标准满足以下任意一项的，可认定为合理异常，不做违规处理：1.患者住院期间病情发生变化，临时调整护理等级，有完整的护理记录、病程记录、医师医嘱佐证的；2.患者因个人需求主动要求升级护理等级，签署《自费护理知情同意书》，升级部分的护理费用全部自费，未纳入医保报销范围的；3.因诊断编码、操作编码迟报修正导致的匹配偏差，在结算后7个工作日内提交修正申请，佐证材料完整的；4.突发公共卫生事件、批量伤员救治等特殊情况，经医保部门提前备案的。（三）违规异常处理梯度按照年度违规异常占比设置梯度处理规则：1.年度内违规异常病例占本机构出院总病例比例≤1%的，责令医疗机构15个工作日内完成内部整改，报送整改报告，不扣除医保费用；2.占比在1%（不含）-3%（含）之间的，扣除违规产生的全部医保费用，扣减医疗机构年度医保绩效考核分数2分，约谈医疗机构分管负责人；3.占比超过3%的，扣除违规医保费用，扣减年度绩效考核分数5分，暂停违规科室医保结算资格1-3个月，情节严重的解除医疗机构定点服务协议；4.发生降级异常导致患者出现医疗安全不良事件的，除按上述规则处理外，将医疗机构纳入医保失信名单，实施联合惩戒；项目错配异常累计达到10例以上的，直接按占比超过3%的标准处理。五、质量控制与数据管理（一）质控核心指标本统筹区2026年度护理匹配质控核心指标明确为：1.总体护理匹配符合率：三级医疗机构≥95%，二级医疗机构≥92%；2.特级护理匹配符合率：各级医疗机构均≥98%；3.一级护理匹配符合率：≥95%；4.特殊护理项目匹配符合率：100%；5.院内前置审核异常拦截率：≥90%。所有指标纳入医疗机构年度医保和医疗质量双考核。（二）质控实施要求1.医疗机构内部质控：每月开展一次全院护理匹配质量抽查，抽查比例不低于当月出院病例的10%，每月形成质控报告，每季度报送统筹区医保行政部门，由医疗机构护理部、病案科、医保办共同负责院内质控工作；2.医保部门质控：每半年开展一次定点医疗机构全覆盖抽查，每家机构抽查比例不低于上半年出院病例的5%，年度抽查覆盖所有定点医疗机构，年度末形成全区护理匹配质量报告向社会公示。（三）数据管理要求1.所有护理等级评定记录、调整记录、匹配校验记录，电子和纸质档案均需保留不少于5年，电子数据留存完整操作日志，所有修改痕迹可追溯，不得伪造、篡改护理数据和匹配记录；2.医疗机构HIS系统、护理管理系统、病案系统要与医保结算平台实现数据实时交互，数据传输延迟不得超过2小时，数据准确率要求达到100%，不得漏报、瞒报护理数据；3.严格落实国家数据安全管理要求，所有患者个人信息、医保结算数据按照医疗卫生数据安全规范管理，不得泄露数据，保障信息安全。六、保障措施（一）系统改造保障要求所有定点医疗机构在2025年12月31日前完成院内信息系统改造，嵌入本方案的护理自动匹配、前置校验模块，实现系统自动比对、自动提示，统筹区医保部门在2025年12月20日前完成医保结算平台匹配规则模块的升级调试，对未按时完成系统改造的医疗机构，2026年1月1日起暂停其DRG/DIP结算资格，改按项目付费，直至改造完成通过验收。（二）人员培训考核要求所有定点医疗机构在2025年11月30日前完成全员培训，培训覆盖所有责任护士、护士长、病案编码员、医保管理人员、临床医师，培训完成后组织统一考核，考核通过率要求达到100%，考核不合格的不得上岗，统筹区医保部门组织专家对医疗机构培训情况进行抽查，抽查不合格的责令重新培训。（三）考核联动机制将护理匹配符合率纳入医疗机构年度医保绩效考核，权重占比为