2026年医保经办机构内部控制自查报告

2026年医保经办机构内部控制自查报告一、自查工作总体开展情况为深入贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局关于加强医保经办机构内部控制建设的指导意见》要求，切实防范医保基金运行风险、规范经办服务流程、提升内部管理效能，我中心于2026年9月1日至10月15日组织开展全市医保经办系统内部控制全面自查工作。本次自查覆盖市本级及12个区县经办机构、3个功能区经办网点，涉及2025年1月至2026年8月期间所有医保经办业务，涵盖参保登记、待遇审核、基金拨付、稽核监督、信息系统管理、财务会计、内控监督七大核心板块。本次自查成立由中心主要负责人任组长，分管内控、稽核、财务、信息化的副主任任副组长，各业务科室骨干及区县经办机构内控专员为成员的自查工作专班，制定《2026年医保经办内控自查工作方案》，明确37项自查要点、12项负面清单、8项责任追究情形，采取“机构自查+交叉互查+重点抽查”三级核查模式：首先由各级经办机构对照清单完成100%全覆盖自查，形成自查台账并上报问题清单；其次组织6组交叉互查队伍对区县经办机构进行现场核查，核查业务量占对应机构总业务量的30%以上；最后由市专班对高风险业务（单次报销金额50万元以上、门诊慢特病资格认定、异地就医手工报销等）进行重点抽查，抽查比例不低于高风险业务总量的15%。截至自查结束，全市共核查参保登记业务12.7万笔、待遇审核业务46.2万笔、基金拨付凭证2.1万份、稽核案卷327宗，梳理各类业务流程112项，排查信息系统权限设置3462个，访谈经办人员、定点医药机构工作人员、参保群众共428人次。经全面核查，全市医保经办机构内控体系总体运行有效，2025年以来累计完成医保基金收入128.73亿元、支出102.46亿元，当期结余26.27亿元，基金运行安全平稳；经办服务事项平均办理时限较2025年压缩32%，群众满意度达96.8%；累计查处定点医药机构违规行为172起，追回基金及违约金1.24亿元，内控管理对基金安全的屏障作用持续凸显。二、内控体系建设及运行成效（一）内控组织架构健全，责任体系清晰明确全市各级经办机构均已建立“主要负责人负总责、分管领导负直接责任、科室负责人负岗位责任、内控人员负监督责任”的四级责任体系，市本级单独设立内控监督科，配备专职内控人员5名，12个区县经办机构均设立内控专岗，每个功能区网点指定1名兼职内控专员，全市专职、兼职内控人员共47人，其中具备中级以上会计、审计、法律专业资质的人员占比达72.3%。2026年以来，全市累计组织内控专项培训6次，覆盖所有经办人员，培训内容涵盖基金监管政策、内控操作规范、廉政风险防控等，考核通过率达100%。各机构均制定《内控岗位职责清单》《业务权限分级授权表》，明确所有经办岗位的权限边界、审批流程、责任追究情形，实现“岗有责、权有界、行有规”。2025年以来，全市未发生经办人员利用职务便利侵占挪用基金的重大违纪违法案件，内控责任落实情况整体良好。（二）制度体系逐步完善，流程管控规范有序对照国家、省医保局最新政策要求，2026年我市对现有内控制度进行全面修订完善，新增《异地就医手工审核内控管理办法》《门诊慢特病资格认定联审工作规则》《基金拨付三级复核制度》等11项专项制度，更新优化27项业务操作流程，形成覆盖“参保-审核-拨付-稽核-监督”全链条的制度体系，所有业务环节均实现“有章可循、有据可依”。在核心业务流程管控方面：一是参保登记环节实现“双人审核、系统校验”，单位参保登记需经办人员初审、科室负责人复核，系统自动比对市场监管、民政、税务部门数据，2026年以来累计筛查出重复参保信息1.2万条，错误参保登记信息3217条，均及时完成整改，参保数据准确率达99.87%。二是待遇审核环节实行“初审-复核-大额审批”三级流程，单次报销金额10万元以下的由初审、复核两名人员完成审核，10万元-50万元的由科室负责人审批，50万元以上的提交中心分管领导审批，2025年以来累计完成待遇审核412.3万笔，其中大额审批业务1247笔，审核差错率控制在0.12%以下，远低于国家要求的0.5%的标准。三是基金拨付环节实行“财务审核-内控复核-领导签批”制度，拨付凭证需与业务系统审核数据、银行账户信息三方比对一致后方可拨付，2025年以来累计拨付基金197批次，无一例拨付错误、延迟拨付情况发生。（三）基金财务管理规范，风险防控扎实有效严格执行《社会保险基金财务制度》《社会保险基金会计制度》，医保基金实行收支两条线管理，专款专用、分账核算，市本级及各区县均单独设立基金财政专户、收入户、支出户，账户开立均经财政部门审批备案，无违规开立账户、私设“小金库”情况。2026年三季度基金财务检查显示，全市基金会计核算规范，账证、账账、账表、账实相符率达100%，财务报表上报及时率、准确率均为100%。基金预算管理严格落实“全员参与、编制精准、执行严格、动态调整”要求，2026年全市医保基金预算编制偏差率控制在3.2%，预算执行进度符合季度预期，未出现超预算支出情况。定期开展基金运行分析，每季度形成基金运行风险评估报告，对基金支出增速异常、二级以上公立医院次均费用涨幅超过5%的区县及时进行预警，2026年以来累计发布风险预警12次，督促相关区县整改后，对应区县基金支出增速较预警前下降4.7个百分点，基金运行稳定性持续提升。（四）信息系统管控严格，数据安全保障到位依托国家医保信息平台，我市全面实现经办业务全流程线上办理，系统权限实行“最小必要、分级授权、动态调整”管理，所有岗位权限由经办人员申请、科室负责人审核、信息科统一配置，禁止超权限设置、一人多岗交叉授权。本次自查共排查系统权限3462个，清理闲置权限217个、超权限配置32个，权限配置合规率达100%。系统操作日志实行“全程留痕、可追溯、不可篡改”管理，所有业务操作均记录操作人员、操作时间、操作内容，日志保存期限不低于10年。2026年以来累计开展信息系统安全演练3次，针对数据泄露、系统瘫痪等应急场景进行实战推演，应急处置能力持续提升。严格落实数据安全管理要求，参保人员敏感信息实行加密存储，数据导出需经分管领导审批，2025年以来未发生数据泄露、信息安全事件，系统运行可用率达99.95%。（五）稽核监督机制完善，违规问题处置闭环建立“日常稽核+专项稽核+疑点数据核查”三位一体的稽核工作机制，2025年以来累计开展日常稽核192次，覆盖全市30%以上的定点医药机构；针对骨科高值耗材、康复理疗项目、门诊统筹报销等重点领域开展专项稽核7次，累计核查定点医药机构237家；依托医保智能监控系统，累计筛查疑点数据17.6万条，经核查确认违规数据2.1万条，追回基金7892万元。稽核案件处置实行“立案-调查-审理-执行-公示”全流程闭环管理，所有案件均集体研究决定，处罚标准统一规范，2025年以来办理的327宗稽核案件，无一例行政复议、行政诉讼败诉情况。同时建立“稽核发现问题-内控督促整改-流程优化完善”的联动机制，针对稽核中发现的经办流程漏洞，2026年以来累计优化待遇审核规则8项，完善系统监控阈值12个，从源头减少违规行为发生空间。（六）内控监督常态运行，问题整改闭环落实市本级每季度对区县经办机构开展一次内控专项检查，各区县每月开展一次内部自查，2025年以来累计开展内控检查42次，发现各类问题173个，均建立问题台账、明确整改责任人和整改时限，整改完成率达100%。建立内控考核评价机制，将内控执行情况纳入经办机构年度绩效考核，与绩效工资、评优评先直接挂钩，2025年以来因内控执行不到位，累计对2个区县经办机构、7名经办人员进行通报批评，扣减对应机构年度绩效考核分数，有效提升了各级经办人员的内控责任意识。三、自查发现的主要问题（一）部分区县内控基础建设存在薄弱环节一是专职内控人员配备不足，12个区县中仅有4个区县设立独立的内控科室，其余8个区县内控人员均由财务或稽核科室人员兼任，其中3个区县仅有1名兼职内控人员，难以实现对经办业务的全流程有效监督，个别区县2026年以来未开展过内部内控检查，内控监督作用未有效发挥。二是内控人员专业能力有待提升，兼职内控人员中具备审计、法律专业资质的占比仅为45%，部分人员对最新医保政策、内控流程不熟悉，2026年上半年区县内控检查发现的问题中，有32%的问题属于政策掌握不牢导致的审核标准不一致问题。三是内控制度落实不到位，个别区县存在“重制定、轻执行”情况，如《门诊慢特病资格认定联审规则》要求至少3名专家联合审核，但有2个区县存在部分慢特病认定仅由1名专家审核的情况，涉及认定业务127笔，虽未发现违规认定问题，但存在较大风险隐患。（二）待遇审核环节仍存在少量风险隐患一是手工报销审核不够规范，异地就医手工报销需人工核对票据、诊疗项目、药品目录，部分区县经办人员审核时存在对票据真伪查验不严格的情况，本次抽查的1.2万笔手工报销业务中，发现有37笔业务存在票据复印件未加盖就医地医保部门公章、诊疗项目明细不全的问题，涉及金额124.7万元，其中2笔业务存在票据造假情况，已追回违规基金18.2万元。二是大额费用审核专业能力不足，部分区县针对恶性肿瘤靶向药、骨科高值耗材等大额费用审核时，仅依靠系统目录匹配，缺乏医学专业人员对诊疗合理性的审核，本次抽查的50笔50万元以上大额报销业务中，有3笔存在诊疗项目过度使用的情况，涉及违规金额47.3万元，已要求相关区县追回。三是待遇享受资格核验不够及时，个别区县对参保人员享受待遇期间的资格校验不严格，2025年以来累计发现有123名参保人员在服刑、死亡后仍继续享受医保待遇，涉及违规支出基金87.6万元，目前已追回79.2万元，剩余8.4万元正在追缴中。（三）基金财务管理方面存在不规范问题一是部分区县基金会计核算不够精细，有3个区县存在基金收支入账不及时的情况，2026年二季度共有12笔基金收入、8笔基金支出延迟入账，最长延迟时间达7天，不符合“日清月结”的核算要求。二是预算执行刚性不足，个别区县2026年上半年基金支出进度较预算偏差达8.7%，主要原因是对定点医药机构费用增长管控不到位，部分二级公立医院次均费用涨幅达7.2%，超出年度控制目标。三是账户管理不够规范，有2个区县的基金支出户存在少量利息收入未及时划转至财政专户的情况，涉及金额12.3万元，已督促完成划转。（四）信息系统管理存在漏洞一是部分区县权限管理不严格，个别区县存在经办人员离岗后权限未及时注销的情况，本次排查发现有17个已离岗人员的系统权限未清理，最长注销延迟时间达3个月，存在信息泄露、违规操作的风险。二是系统监控规则不够完善，现有智能监控系统对部分新型违规行为的识别能力不足，如针对“串换诊疗项目”“虚假住院”等隐蔽性较强的违规行为，系统筛查准确率仅为62%，需要人工大量复核，监控效能有待提升。三是数据共享机制不够顺畅，与民政、公安、卫健等部门的数据共享频率为每月1次，导致参保人员死亡、低保资格调整等信息更新不及时，无法第一时间停止对应人员的医保待遇，是造成待遇冒领的主要原因。（五）稽核监督效能有待提升一是区县稽核力量不足，12个区县中平均每个区县配备专职稽核人员仅2.3名，面对辖区内上百家定点医药机构、数十万参保人员的稽核需求，难以实现全覆盖监督，个别区县年度稽核覆盖率不足15%。二是稽核取证难度较大，部分异地就医违规行为需要到就医地核查，受限于经费、人员不足，核查成功率仅为48%，部分违规金额难以追回。三是定点医药机构内控指导不到位，对定点医药机构的医保内部管理培训不足，2026年以来查处的违规问题中，有42%的问题属于定点医药机构医保管理人员对政策不熟悉导致的非主观违规，源头防控力度有待加强。（六）内控监督问责力度有待加强部分区县对内控发现的问题存在“重整改、轻问责”的情况，2025年以来区县内控检查发现的132个问题中，仅对12个问题的责任人进行了问责，其余均以整改为主，问责力度不足导致部分问题屡查屡犯，如个别区县连续3次检查都存在手工报销资料不全的问题，相关经办人员未被问责，问题整改不彻底。四、整改措施及下一步工作安排针对本次自查发现的问题，市医保经办中心已建立问题整改台账，明确整改责任单位、责任人和整改时限，确保所有问题在2026年12月底前全部整改到位，同时以此次自查为契机，进一步完善内控体系，提升内控管理水平，重点做好以下几方面工作：（一）夯实内控基础建设，提升队伍专业能力2026年12月底前，要求所有区县经办机构均配备至少2名专职内控人员，人数超过30人的区县需设立独立的内控科室，确保内控监督独立性。2026年四季度组织2次全市内控人员专项培训，邀请审计、法律、医学专家授课，提升内控人员专业能力，培训后组织统一考核，考核不合格的不得继续从事内控岗位工作。修订完善全市内控考核评价办法，将内控机构设置、人员配备、制度执行情况纳入区县政府医保工作绩效考核，提升各级政府对内控工作的重视程度。（二）优化待遇审核流程，堵塞经办风险漏洞2026年11月底前完成全市手工报销流程优化，所有手工报销票据需通过税务部门票据核验系统查验真伪，异地就医票据需与就医地医保部门传输的电子明细比对一致后方可审核。建立大额费用医学专家审核机制，市本级及各区县均组建由临床医学、药学专家组成的医保审核专家库，单次报销金额10万元以上的业务需经专家审核诊疗合理性，2026年12月底前实现全覆盖。完善跨部门数据共享机制，实现与公安、民政、卫健等部门的死亡、服刑、低保等信息实时共享，系统自动校验待遇享受资格，从源头上杜绝待遇冒领问题。（三）规范基金财务管理，强化预算刚性约束严格落实基金财务制度，2026年10月底前完成所有区县基金核算不规范问题的整改，确保基金收支及时入账、利息按时划转，实现账实相符100%。强化预算执行管控，每季度通报各区县预算执行情况，对支出进度偏差超过5%的区县进行约谈，要求制定费用管控措施，确保年度基金预算执行偏差控制在3%以内。定期开展基金财务专项检查，每半年组织一次全市基金财务检查，对违规问题严肃问责，确保基金财务管理规范。（四）强化信息系统管控，提升智能监控水平2026年10月底前完成全市所有系统权限的清理规范，建立权限动态调整机