2026年医保经办内控自查报告

2026年医保经办内控自查报告一、自查工作总体开展情况2026年是《医疗保障基金使用监督管理条例》实施第五周年，也是全国医保经办管理服务标准化建设三年行动收官之年。为严格落实国家医保局《医保经办机构内部控制暂行办法》《关于进一步加强医保基金监管常态化内控建设的通知》要求，切实筑牢基金安全防线、规范经办服务流程、防范岗位廉政风险，我局于2026年3月15日至4月20日组织开展全口径内控自查工作，覆盖职工基本医保、城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助、生育保险、长期护理保险6类保障类别，涉及参保登记、待遇审核、基金拨付、异地就医结算、定点机构管理、个人账户管理等12个业务条线，延伸核查20家定点医疗机构、30家定点零售药店的经办协作流程合规性。本次自查按照“统一领导、分级负责、交叉核验、问题导向”原则，成立由主要负责人任组长的内控自查领导小组，抽调经办、稽核、财务、信息、纪检岗位骨干共12人组成3个专项检查组，制定《2026年度医保经办内控自查清单》，明确87项具体核查指标，其中核心刚性指标32项、一般性流程指标55项。自查采用“系统数据筛查+纸质档案复核+岗位人员访谈+现场延伸核查”相结合的方式，累计筛查2025年1月至2026年2月经办业务数据127.6万条，抽查业务档案4216份，访谈岗位工作人员48人，延伸核查定点机构业务单据1.3万份。截至自查结束，共排查出各类风险问题27个，其中制度机制类问题3个、流程执行类问题16个、信息系统类问题4个、人员管理类问题4个，已完成立行立改18个，剩余9个问题明确整改时限与责任到人，整体自查覆盖率100%，问题核查准确率100%。二、内控管理基础建设运行情况（一）内控制度体系建设情况严格对照国家、省医保局内控建设要求，结合本地经办实际，2025年以来新修订《经办岗位权责清单》《基金财务内控管理细则》《异地就医结算审核规程》《定点医药机构费用拨付流程》等8项制度，新增《长期护理保险待遇经办内控办法》《个人账户家庭共济使用审核规则》2项专项制度，形成“1个总纲+8项通用规则+6个险种专项细则”的内控制度体系，覆盖所有经办业务环节。明确所有业务实行“初审、复核、审批”三级权限管理，其中单笔报销金额5万元以下由科室负责人审批，5-20万元由分管领导审批，20万元以上由主要领导集体研究审批，2025年以来累计集体研究大额报销事项127笔，涉及金额3216万元，全部留存会议记录与审批签字档案。针对高风险业务制定专项制衡机制，待遇审核岗位与基金拨付岗位严格分离，稽核检查岗位与定点机构管理岗位定期轮岗，2025年共开展岗位轮岗7人次，覆盖所有高风险岗位。建立内控季度抽查机制，每季度由内审组随机抽取不少于10%的业务档案进行复核，2025年累计抽查档案1120份，发现流程不规范问题21个，全部当场督促整改，季度抽查结果与岗位绩效考核直接挂钩，全年因内控问题扣减绩效共12人次，涉及金额1.8万元。（二）基金财务内控运行情况严格执行基金财务会计制度，基金收支实行“收支两条线”管理，财政专户、收入户、支出户分设，2025年全年职工医保基金收入18.72亿元、支出15.29亿元，城乡居民医保基金收入9.46亿元、支出8.71亿元，医疗救助资金收入1.23亿元、支出1.17亿元，长期护理保险基金收入8900万元、支出7200万元，所有基金收支凭证齐全、账实相符、账账相符，未出现挤占、挪用、截留等问题。基金拨付实行“双审双签”制度，业务科室提交的拨付清单先由财务科核对待遇享受资格、金额核算准确性，再提交分管领导签字，累计2025年拨付定点机构费用17.24亿元、个人报销费用3.87亿元，拨付差错率0.02%，较2024年下降0.08个百分点。建立基金运行月度分析机制，每月对基金收支结余、待遇支出结构、次均费用增长等指标进行监测预警，2025年共发布基金预警8次，针对定点医疗机构次均费用同比增长超过10%的问题，及时约谈3家医疗机构负责人，核减不合理费用1240万元。（三）业务流程内控执行情况1.参保登记环节：2025年累计办理职工参保登记12.3万人次、城乡居民参保登记48.7万人次，参保信息准确率99.87%，严格落实参保信息审核与复核分离制度，重点核查重复参保、虚构劳动关系参保问题，全年筛查出重复参保人员2136人，全部完成清退，追回违规参保待遇127万元。针对灵活就业人员参保、断保补缴等业务，实行身份证、劳动关系证明、缴费记录三方核验，2025年办理灵活就业人员参保3.2万人次，未出现虚假参保情况。2.待遇审核环节：2025年累计审核普通门诊报销421万人次、门诊慢特病报销78万人次、住院报销23万人次，审核通过率98.2%，建立“系统自动审核+人工复核+专家评审”三级审核机制，系统设置287条规则自动拦截违规费用，全年系统自动拦截不合理费用4200万元，人工复核筛查出系统漏判违规费用380万元，组织医保专家评审疑难病例1200份，核减不合理费用160万元。针对异地就医手工报销业务，严格核验就医地医疗机构资质、发票真实性、费用明细合理性，全年办理手工报销1.7万人次，核验出虚假发票12份，涉及金额87万元，全部移送稽核部门处理。3.定点机构管理环节：2025年新签订定点服务协议医疗机构42家、零售药店68家，准入环节严格核查执业资质、人员配备、信息系统对接情况，准入通过率87%，未出现人情准入、违规准入问题。建立定点机构月度考核机制，考核结果与费用拨付、协议续签直接挂钩，2025年累计考核定点机构1240家次，扣减履约保证金320万元，解除违规机构服务协议12家，其中医疗机构3家、零售药店9家。（四）信息系统内控支撑情况依托全国统一医保信息平台，落实系统权限分级管理，共设置系统操作角色47个，每个岗位人员权限与岗位职责一一对应，无超权限设置情况，2025年共调整系统权限126人次，全部留存申请单、审批单。建立系统操作日志全留存机制，所有业务操作、数据修改、权限调整记录保存期限不少于10年，全年共追溯核查操作日志32次，核实业务操作异常问题5个，全部为操作失误，未发现故意篡改数据问题。2025年完成系统内控规则升级，新增个人账户家庭共济使用核验、长期护理保险服务时长比对、门诊慢特病用药合理性校验等12条规则，系统自动拦截违规业务占比提升至82%，较2024年提高15个百分点。严格落实数据安全管理要求，医保数据与外部机构对接实行脱敏处理，全年未发生数据泄露、系统被攻击等安全事件。三、自查发现的主要问题（一）制度机制层面存在短板1.部分新业态业务内控规则不完善：针对新纳入保障范围的“互联网+医保”门诊复诊、异地就医自助备案、长期护理保险上门服务等新业态业务，现有内控制度未形成全流程闭环管理规则。2025年办理互联网复诊医保结算12.3万人次，其中有872人次存在复诊记录不完整、用药与诊断不符问题，占比0.71%，因缺乏明确的审核追溯细则，仅能核减费用，无法对定点机构形成刚性约束。异地就医自助备案业务目前实行“承诺制”办理，未设置后续核验环节，2025年自助备案成功的2.1万人次中，有126人次不符合备案条件，违规享受待遇37万元，事后追回难度较大。2.内控交叉核验机制不健全：目前内控核查主要由内审组独立开展，未建立业务科室交叉互审、跨部门联合核验机制，部分高风险业务存在监督盲区。2025年第四季度内审组抽查发现，有3笔合计128万元的定点机构拨付费用，业务科室审核时未核减前期考核扣减的履约保证金，因财务科未获取考核扣减明细，导致多拨付费用，后续虽全部追回，但暴露了业务与财务环节信息不对称、交叉核验缺失的问题。3.内控责任追溯制度不够细化：现有内控问责仅针对直接经办人员，未明确复核、审批环节的连带责任，2025年发现的16笔审核失误业务，仅对12名初审人员进行了绩效扣减，负责复核的8名人员未被追责，导致复核环节“走过场”问题时有发生，全年复核环节拦截问题占比仅为12%，远低于预期30%的目标。（二）流程执行层面存在漏洞1.参保登记环节信息核验不严格：部分城乡居民参保登记业务存在“先登记后补材料”情况，2025年办理的新生儿参保业务中，有312份档案缺少出生证明、户口本等佐证材料，占新生儿参保总量的2.1%，其中有12名新生儿不符合参保资助条件，违规享受资助金额1.08万元。灵活就业人员断保补缴业务中，有47人次未核验实际居住证明，存在跨区域违规补缴享受待遇的风险。2.待遇审核环节存在把关不严：门诊慢特病待遇认定业务中，部分审核人员未严格对照认定标准核查佐证材料，2025年抽查的200份慢特病认定档案中，有17份缺少二级及以上医疗机构的诊断证明，占比8.5%，其中3人不符合认定条件，违规享受待遇4.2万元。手工报销业务中，有21份档案缺少费用明细单，仅凭借发票进行报销，涉及金额18.7万元，无法核实费用合理性。3.基金拨付环节流程不规范：部分小额零星拨付业务未严格执行三级审批流程，2025年抽查的300笔1万元以下的个人报销拨付业务中，有42笔仅由科室负责人签字，未提交分管领导审批，占比14%。定点机构月度拨付时，有3次未留存拨付明细的盖章确认件，仅以电子表格作为拨付依据，存在金额篡改风险。4.定点机构协议管理不到位：部分定点零售药店存在个人账户刷卡购买保健品、生活用品问题，本次延伸核查的30家零售药店中，有8家存在刷卡串换项目情况，涉及金额12.3万元，日常检查时仅对违规费用进行核减，未按照协议约定扣除履约保证金，处罚力度偏弱。定点医疗机构的日间手术费用审核中，有120例病例不符合日间手术纳入标准，违规结算费用78万元，经办人员未逐一核查病例资料，仅按照系统申报金额拨付。5.长期护理保险经办流程不严谨：本次抽查的200份长护险待遇认定档案中，有12份失能等级评估材料缺少2名评估师的签字，占比6%，其中3人失能等级认定偏高，多享受待遇1.8万元。长护险服务机构的服务时长核验中，有47人次的服务记录与实际打卡时长不符，涉及金额2.3万元，经办人员仅审核上传的服务记录，未进行电话回访核实。（三）信息系统层面存在不足1.部分内控规则缺失：系统未设置门诊慢特病开药频次、开药剂量自动拦截规则，2025年有1200人次的慢特病患者开药频次超过每月4次，开药剂量超过3个月用量，涉及金额87万元，全部需要人工筛查拦截，效率低且存在漏判风险。个人账户家庭共济使用时，系统未自动核验使用人与参保人的亲属关系，2025年有72人次非亲属人员使用他人个人账户结算，涉及金额3.2万元。2.系统数据交互存在延迟：异地就医结算数据与就医地医保部门数据交互存在2-3天的延迟，部分已经被就医地核查为违规的费用，本地系统未及时拦截，2025年累计有12笔异地就医违规费用在本地完成结算，涉及金额16万元，后续追回耗时超过3个月。3.操作权限管理存在风险：有3个经办岗位的系统权限设置超出岗位职责范围，待遇审核岗位人员同时拥有定点机构考核结果录入权限，存在私自调整考核结果的风险。2025年有12人次的系统密码更换周期超过6个月，不符合信息安全管理要求。4.数据统计功能不完善：系统无法自动生成内控核查所需的“审核失误率”“违规费用拦截率”“拨付差错率”等指标，需要人工从不同模块导出数据汇总统计，效率低且容易出现统计错误，2025年内控统计数据出现过2次误差，影响了内控分析的准确性。（四）人员管理层面存在薄弱环节1.岗位培训不到位：2025年共组织经办人员业务培训4次，其中内控专项培训仅1次，新入职的8名经办人员未接受系统的内控培训，本次自查发现的27个问题中，有11个是因人员对政策、流程不熟悉导致的操作失误，占比40.7%。2.轮岗制度执行不严格：基金财务岗位有2名工作人员连续在岗时间超过6年，未按规定进行轮岗，存在廉政风险。定点机构管理岗位有1名工作人员负责同一区域定点机构管理超过5年，与定点机构人员存在人情往来风险。3.绩效考核内控权重偏低：目前绩效考核中内控指标权重仅占15%，远低于业务量指标35%的权重，导致经办人员重业务办理效率、轻流程合规性，2025年有3名经办人员因业务量排名靠前被评为优秀，但其经办的业务存在3笔以上审核失误问题。4.廉政风险防控不深入：仅每年组织1次廉政教育，未针对高风险岗位开展常态化廉政提醒，2025年收到群众举报2起，反映经办人员与定点机构存在利益往来问题，虽经查实不属实，但暴露出廉政风险防控存在漏洞。四、整改措施及下一步工作计划（一）完善内控制度体系，堵塞机制漏洞1.2026年6月底前完成《“互联网+医保”结算内控细则》《异地就医自助备案核验规程》《长期护理保险经办全流程内控办法》3项专项制度制定，明确新业态业务的审核标准、追溯流程、追责机制。针对自助备案业务，建立“7个工作日内回头看”核验机制，对不符合备案条件的及时取消待遇，违规费用全额追回，2026年6月底前完成2025年以来所有自助备案业务的回溯核验。2.建立“业务科室交叉互审+财务复核+内审抽查”的三级交叉核验机制，每月业务科室内部互审不少于10%的业务档案，财务科拨付前核对待遇资格、金额、考核扣减明细，内审组每季度抽查不少于5%的拨付业务，实现所有业务环节相互制衡，2026年5月底前完成交叉核验流程落地。3.细化内控责任追溯制度，明确初审、复核、审批各环节责任比例，初审人员承担60%责任，复核人员承担30%责任，审批人员承担10%责任，出现问题一律追责到人，2026年5月底前完成责任追溯细则修订，并对2025年以来的16笔审核失误业务重新追责。（二）严格流程执行规范，强化全链条管理1.参保登记环节严格落实“材料不全不受理、核验不通过不登记”要求，新生儿参保、灵活就业人员补缴业务必须核验全部佐证材料，2026年5月底前完成2025年以来所有缺少材料的参保档案补录，不符合资助条件的12名新生儿违规资助资金全部追回。建立参保信息月度比对机制，每月与公安、民政、税务部门比对参保信息，及时清退重复参保、虚假参保人员。2.待遇审核环节严格执行三级审核要求，门诊慢特病认定必须有二级及以上医疗机构诊断证明，手工报销必须提供发票、费用明细、就医记录，2026年5月底前完成2025年以来所有慢特病认定档案、手工报销档案的回溯核查，不符合条件的3名慢特病人员待遇立即取消，违规资金全部追回。对缺少明细的21笔手工报销业务逐一核实，存在违规的全额追回。3.基金拨付环节严格落实三级审批制度，所有拨付业务无论金额大小必须有初审、复核、审批签字，拨付明细必须加盖业务科室公章，2026年4月底前完成所有未签字拨付业务的补签，未留存盖章明细的全部补充归档。建立拨付后3个工作日内对账机制，财务科与业务科室逐一核对拨付金额、拨付对象，确保拨付零差错。4.定点机构管理环节严格执行协议约定，对本次延伸核查发现的8家违规零售药店，按照协议扣除2倍履约保证金，限期3个月整改，整改不到位的解除服务协议。对120例不符合日间手术标准的违规费用全额追回，约谈3家违规医疗机构负责人，2026年6月底前完成所有定点机构日间手术病例的回溯核查。5.长期护理保险环节严格落实失能评估双人签字、服务记录电话回访制度，评估材料缺少签字的12份档案全部重新评估，3名等级认定偏高的人员待遇立即调整，多享受待遇全额追回。2026年5月底前完成2025年以来所有长护险待遇认定档案、服务记录的核查，服务记录与实际不符的费用全部核减。（三）优化信息系统功能，强化技术支撑1.2026年6月底前完成系统内控规则升级，新增门诊慢特病开药频次、剂量拦截规则，个人账户亲属关系自动核验规则，违规费用自动拦截率提升至90%以上。完成异地就医数据实时对接功能开发，实现就医地违规费用实时拦截，减少事后追回成本。2.2026年5月底前完成系统权限全面梳理，调整3个超职责范围的岗位权限，建立