2026年医保局内部控制管理自查报告

2026年医保局内部控制管理自查报告一、自查工作总体开展情况为严格落实《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政事业单位内部控制规范（试行）》及国家医保局《医疗保障经办管理内部控制规定》要求，切实防范医保基金运行风险、规范政务管理流程、提升公共服务效能，我局于2026年7月10日至8月15日组织开展全系统内部控制管理专项自查。本次自查覆盖市本级及下辖12个县（市、区）医保局、17个经办服务中心，涉及2025年1月至2026年6月所有医保基金收支、经办服务、行政审批、信息化管理、人员管理等业务环节。本次自查采用“单位自审+交叉互审+重点抽查”相结合的模式，组建由局分管领导任组长，基金监管科、规划财务科、经办服务科、信息科、机关纪委联合组成的自查工作组，制定《内部控制自查指标体系》，明确6大类47项126个具体核查点，其中定量指标占比62%，所有核查事项均明确责任主体、核查标准和问题认定依据。自查过程中共梳理业务台账3.72万份，核验医保基金收支凭证11.2万笔，访谈工作人员217名，回访参保群众及定点医药机构342家，累计发现共性问题7项、个性问题19项，逐一建立问题台账，明确整改时限和责任到人。截至自查报告完成时，立行立改问题已完成整改18项，剩余8项中长期整改事项正按计划推进。二、内部控制建设及运行成效（一）内部控制组织体系不断健全全市医保系统严格落实“党组统一领导、分管领导具体负责、科室各负其责、纪检全程监督”的内控管理责任体系，市本级及12个县（市、区）均已成立内部控制工作领导小组，由主要负责人任组长，每季度专题研究内控工作，2025年以来累计召开内控专题会议54次，审议风险防控事项87项。同时明确各层级内控管理岗位职责：基金监管部门牵头负责内控体系建设和风险评估，规划财务部门负责基金财务内控执行，经办服务部门负责业务流程内控落地，信息部门负责系统内控功能建设，机关纪委负责内控监督问责，构建了“决策-执行-监督”相互分离、相互制约的管理架构。2026年上半年，全市已完成所有医保经办岗位的权限梳理，共明确岗位权限清单137项，严格执行不相容岗位分离制度，待遇审核、费用拨付、基金核算、稽核监督等关键岗位全部实现人员分设，无一人兼任多岗情况；关键岗位人员轮岗率达到100%，2025年以来累计轮岗39人，轮岗周期严格控制在3年以内，有效防范岗位廉政风险。（二）基金财务内控运行规范有效严格执行医保基金“收支两条线”管理规定，2025年至2026年6月全市医保基金累计收入127.64亿元，其中职工医保收入72.31亿元、居民医保收入55.33亿元，所有收入均及时足额缴入财政专户，无截留、挤占、挪用情况；累计支出102.89亿元，其中待遇支出98.72亿元、其他合规支出4.17亿元，支出审批流程全部执行“三级审核”制度：经办人员初审、科室负责人复审、分管领导终审，单笔支出超过50万元的需提交党组会集体审议，2025年以来集体审议大额支出事项23项，涉及金额17.82亿元，全部符合基金使用规定。基金财务核算严格执行《社会保险基金会计制度》，市本级及各县（市、区）均已实现基金账套独立核算，与行政经费账套完全分离，2025年以来共完成基金月度核算18次、季度对账18次、年度审计2次，财政专户、收入户、支出户账实相符率100%，基金预决算准确率达到96.8%，较2024年提升2.1个百分点。同时建立基金运行风险预警机制，设置结余率、支出增长率、可支付月数等12项预警指标，2026年上半年累计发布风险预警7次，及时调整3个统筹区的基金支出管控措施，全市职工医保统筹基金可支付月数稳定在13.2个月，居民医保统筹基金可支付月数稳定在8.7个月，均处于安全运行区间。（三）经办服务内控流程持续优化全面梳理医保经办服务事项，共明确12大类42项经办服务的内控流程，所有事项均制定标准化操作手册，明确审核材料、办理时限、风险节点和防控措施。其中待遇审核类事项严格执行“初审-复核-稽核”三道关卡，2025年至2026年6月累计审核门诊慢特病资格申请13.7万件，复核通过率98.2%，稽核发现虚假申请217件，全部予以驳回并纳入个人信用记录；审核住院费用结算单219.3万份，核减不合理费用1.87亿元，核减率1.21%，较2024年下降0.32个百分点，费用结算规范度持续提升。异地就医直接结算内控机制不断完善，2026年上半年全市异地就医直接结算47.2万人次，结算金额12.6亿元，所有结算数据均实现“日间对账、月度稽核”，异常数据核查响应时间不超过2个工作日，累计核查异常数据1247条，追回违规结算资金327万元。经办服务窗口全面落实“一次性告知”“首问负责”“限时办结”制度，2026年上半年政务服务好评率达到99.94%，超时办结事项发生率为0，较2024年下降0.03个百分点。（四）定点医药机构监管内控严密严格执行定点医药机构准入退出机制，2025年以来新增定点医药机构234家，全部实行“材料审核-现场核查-集体评审-社会公示”流程，现场核查覆盖率100%，集体评审通过率87.2%，无违规准入情况；解除定点服务协议47家，全部存在欺诈骗保或严重违规行为，解除流程合规、证据充分，无行政复议或行政诉讼情况。日常监管全面推行“双随机、一公开”制度，2025年至2026年6月累计开展定点医药机构现场检查1.2万家次，随机抽取检查对象比例100%，随机选派执法检查人员比例100%，检查结果全部公开，公开率100%。建立智能监控预审机制，全市定点医药机构费用申报后先经智能监控系统筛查，异常费用自动标记后转人工核查，2026年上半年智能监控系统累计拦截可疑费用2.73亿元，经人工核查确认违规费用7240万元，拦截准确率26.5%，较2024年提升4.8个百分点。针对重点监管对象建立“一机构一台账”，累计纳入重点监管机构89家，每季度开展一次专项检查，2026年上半年重点监管机构违规发生率较2024年下降17.3个百分点。（五）信息化内控支撑能力显著提升全市统一的医保信息平台已稳定运行3年，2026年上半年系统uptime达到99.98%，未发生重大数据安全事件。系统权限实行“双人审批、最小授权”管理，共设置系统操作权限347类，所有权限申请均需由申请人所在科室负责人签字、信息部门负责人审核后开通，关键业务操作权限实行双人双密控制，2025年以来累计调整权限1247人次，全部留存审批记录，无越权授权情况。系统操作日志全程留痕，所有业务操作均记录操作人、操作时间、操作内容、IP地址，日志保存期限不低于10年，2026年上半年共回溯操作日志1.3万条，核查异常操作37次，均为操作失误，无故意篡改数据情况。数据安全防护体系不断完善，已完成三级等保测评2次，数据加密传输覆盖率100%，敏感数据（参保人员信息、基金支付信息）脱敏处理率100%，2026年上半年开展数据安全应急演练2次，应急响应时间不超过30分钟，数据安全保障能力达标。（六）监督问责内控机制落实到位建立内控定期检查机制，市本级每半年开展一次全系统内控专项检查，县（市、区）每季度开展一次自查，2025年以来累计开展内控检查29次，发现问题147项，全部完成整改。畅通社会监督渠道，公布12393医保服务热线、官网举报专栏、微信公众号举报端口等多个监督渠道，2025年以来累计收到内控相关投诉举报74件，全部在7个工作日内办结，反馈满意度97.3%。严格落实内控责任追究制度，2025年以来累计查处内控执行不到位问题12起，批评教育17人，诫勉谈话3人，党纪政务处分2人，全部通报曝光；对欺诈骗保案件实行“一案双查”，共倒查内控责任落实情况17次，发现内控漏洞5项，全部完成整改，有效发挥了问责震慑作用。三、自查发现的主要问题（一）部分县区内控组织建设存在薄弱环节12个县（市、区）中，有3个县未单独设立内控管理岗位，内控工作由基金监管科人员兼职承担，兼职人员平均承担3项以上其他工作，内控检查频次不足，2026年上半年仅开展1次内控自查，低于每季度1次的要求。有2个区的内控领导小组未按要求每季度召开专题会议，2026年以来仅召开1次，部分风险防控事项未及时研究审议，其中1个区的居民医保基金支出增长率连续2个月超过预警线，未及时制定管控措施，导致上半年支出超出预算3.2个百分点。关键岗位轮岗制度执行不到位，有2个县的基金会计、待遇审核科负责人在岗时间超过5年未轮岗，存在潜在廉政风险。部分县区内控培训力度不足，2026年上半年仅开展1次内控培训，参训人员覆盖率仅为68%，有17名一线经办人员对最新的内控操作规范不熟悉，导致32件待遇申请审核不规范。（二）基金财务内控执行存在漏洞有4个县的基金支出审核流程不规范，存在“先拨付后补审批手续”情况，2025年以来累计涉及17笔支出，金额合计1240万元，虽未造成基金损失，但违反支出审批规定。有2个区的基金账户对账不及时，2026年第二季度的支出户与银行对账延迟了12天，存在资金安全隐患。基金预决算编制精准度有待提升，有3个县的2025年基金收入预算偏差率超过7%，最高达到11.2%，支出预算偏差率最高达到9.4%，未达到偏差率控制在5%以内的要求。部分县区基金风险预警处置不及时，有1个县的居民医保基金可支付月数连续3个月低于6个月的警戒线，未及时向上级部门报告，也未制定基金缺口应对预案。（三）经办服务内控存在管理短板有3个区的门诊慢特病资格审核复核不到位，2026年上半年审核通过的申请中，有123件不符合准入标准，占比0.8%，涉及违规发放待遇17.2万元，已全部追回。异地就医结算稽核存在漏洞，有2个县的异地就医异常数据核查周期超过5个工作日，最长达到10天，2026年上半年累计有7笔违规结算资金因核查不及时无法追回，涉及金额12.7万元。经办服务档案管理不规范，有4个县的2025年经办业务档案未按要求归档，部分档案丢失，其中待遇申请类档案缺失37份，费用结算类档案缺失21份，无法追溯审核流程。部分窗口存在代办业务审核不严格情况，有19笔医保个人账户提取业务仅提供代办人身份证，未提供参保人授权委托书，存在资金冒领风险。（四）定点医药机构监管内控执行不严格有2个县的定点医药机构准入流程不规范，2025年以来新增的17家定点机构中，有3家未开展现场核查，仅通过材料审核即准入，其中1家存在诊疗项目不齐全、医保管理人员不到位情况，准入后3个月内发生2次违规结算行为。有1个区的“双随机、一公开”制度执行不到位，2026年上半年的现场检查中，有12家机构为提前指定，未通过随机抽取，存在选择性执法风险。智能监控规则更新不及时，全市现行的172条智能监控规则中，有23条为2024年之前制定，未适配2025年新版医保药品目录、诊疗项目目录调整要求，2026年上半年累计漏判违规费用427万元。重点监管机构动态调整机制不健全，有8家违规发生率连续2个季度低于5%的机构未退出重点监管名单，浪费监管资源，同时有6家违规发生率超过15%的机构未纳入重点监管名单，存在监管盲区。（五）信息化内控存在安全隐患有3个县的系统权限管理不规范，存在“一人多权”情况，有7名经办人员同时拥有待遇审核和费用拨付权限，违反不相容岗位分离要求。系统操作日志回溯机制不健全，有2个区的日志查询需要上级部门审批，无法实时开展异常操作核查，2026年上半年有3次异常操作延迟7天才发现，未造成损失但影响核查效率。数据安全防护存在薄弱环节，有1个县的医保经办终端未安装杀毒软件和终端管控系统，存在被恶意攻击的风险；有2个区的工作人员存在使用个人U盘拷贝医保敏感数据的情况，2026年上半年开展数据安全检查时发现此类情况5次，已当场整改，但未建立长效管控机制。（六）内控监督问责力度不足部分县区内控检查流于形式，有3个县2025年以来的内控检查仅核查台账资料，未核验业务数据和基金凭证，未发现实际存在的流程不规范问题。社会投诉举报核查不深入，有1个区2026年收到的7件内控相关举报中，有2件仅向业务科室核实情况，未开展实地核查，反馈结果群众不认可，导致二次投诉。问责力度偏软，有2个县对内控执行不到位的人员仅进行口头提醒，未按要求进行批评教育或通报，2025年以来累计发生的5起内控违规问题，均未公开通报，震慑作用不足。“一案双查”制度执行不到位，2025年以来查处的12起欺诈骗保案件中，有4起未倒查内控责任，未发现存在的内控漏洞，导致同类问题重复发生。四、整改措施及下一步工作安排（一）强化内控组织体系建设，压实管理责任2026年9月底前，所有县（市、区）必须单独设立内控管理岗位，配备至少1名专职内控工作人员，明确岗位职责，确保内控工作独立开展。严格执行内控领导小组会议制度，每季度至少召开1次专题会议，研究审议风险防控、问题整改等重大事项，会议纪要存档备查。2026年10月底前完成所有关键岗位人员轮岗，对在岗时间超过3年的基金会计、待遇审核、费用拨付、稽核监管岗位人员全部轮岗，建立轮岗台账，确保轮岗率100%。加大内控培训力度，市本级每季度开展一次全系统内控培训，县（市、区）每月开展一次内部培训，2026年年底前实现所有工作人员内控培训覆盖率100%，培训考核通过率不低于95%，考核不合格人员不得上岗。（二）规范基金财务内控管理，保障基金安全2026年8月底前，所有县区严格落实基金支出“三级审核”制度，严禁先拨付后补手续，对已发生的违规拨付事项，逐笔核查原因，对相关责任人员进行批评教育。严格执行基金对账制度，收入户、支出户每日对账，财政专户每月对账，对账记录由财务负责人签字确认，对延迟对账的县区予以通报批评。提升基金预决算编制精准度，2026年9月底前开展预决算编制专项培训，建立预决算编制联审机制，由市本级对各县（市、区）预决算进行统一审核，确保2027年基金预决算偏差率控制在5%以内。完善基金风险预警处置机制，对超过预警线的指标，必须在3个工作日内制定处置措施，基金可支付月数低于警戒线的，要第一时间向同级政府和上级医保部门报告，制定缺口应对预案，确保基金运行安全。（三）优化经办服务内控流程，提升服务规范度2026年8月底前，组织开展门诊慢特病资格审核专项复核，对2025年以来审核通过的所有申请进行逐笔复核，发现的违规待遇全部追回，对审核责任人进行问责。优化异地就医异常数据核查流程，明确异常数据核查响应时间不超过2个工作日，无法及时核查的要先行暂停结算，避免资金损失。规范经办档案管理，2026年10月底前完成2025年以来所有业务档案的归档工作，建立电子档案库，实现业务档案电子化存储、可追溯查询。严格代办业务审核流程，所有代办业务必须提供参保人授权委托书和双方身份证明，无授权委托书的一律不予办理，2026年9月底前完成所有代办业务流程的规范整改。（四）严格定点机构监管内控，堵塞监管漏洞2026年8月底前，对2025年以来新增的定点医药机构进行全面复核，未开展现场核查的全部补充核查，不符合条件的取消定点资格，对相关责任人员进行问责。严格执行“双随机、一公开”制度，所有现场检查必须通过系统随机抽取检查对象和执法人员，抽取过程全程留痕，检查结果全部公开，严禁选择性执法。2026年9月底前完成智能监控规则更新，适配最新的医保目录调整要求，新增20条针对新型违规行为的监控规则，提升智能监控准确率，力争2026年年底前违规费用漏判率降至1%以下。建立重点监管机构动态调整机制，每季度调整一次重点监管名单，违规发生率连续2个季度低于5%的及时退出，违规发生率超过10%的及时纳入，实现监管资源精准配置。（五）完善信息化内控体系，筑牢数据安全防线2026年8月底前完成所有系统权限的清理规范，严格执行不相容岗位分离要求，“一人多权”问题全部整改到位，权限调整必须留存审批记录，关键操作权限实行双人双密控制。