2026年医保业务经办内控自查报告

2026年医保业务经办内控自查报告一、自查工作总体开展情况2026年是《“十四五”全民医疗保障规划》收官前的关键攻坚年，为进一步规范医保经办权力运行，防范基金安全风险，提升经办服务质效，我中心严格按照国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医保经办机构内部控制暂行办法》及省、市医保局年度内控工作部署，于2026年7月15日至8月25日在全市范围内开展全覆盖式医保经办内控自查。本次自查以“人员、权限、流程、基金、数据”五大风险点为核心，覆盖市本级及12个区县经办机构、3个功能区经办网点，延伸抽查24家定点医疗机构、18家定点零售药店，涉及2025年1月至2026年6月期间所有经办业务及基金收支数据。自查工作实行“双组长负责制”，由市医保中心主要负责人任组长，分管稽核、业务的副主任任副组长，抽调业务骨干16人组建4个专项自查小组，明确“谁检查、谁签字、谁负责”的责任追溯机制，制定《2026年医保经办内控自查清单》，涵盖6大类127项具体检查指标，其中核心指标34项、一般指标93项。截至自查结束，共调取业务档案12476份、基金收支凭证3219份、系统操作日志78923条，访谈经办人员、定点机构负责人、参保群众共计217人次，累计发现问题12类47项，已完成立行立改31项，剩余16项明确整改时限及责任到人。二、经办基础管理自查情况（一）岗位权限管理本次自查共核查全市医保经办系统有效账号427个，其中市本级112个、区县及功能区315个，严格对照“不相容岗位分离”要求核查岗位设置及权限配置情况。经核查，全市共设置参保登记、待遇审核、基金拨付、稽核监管、系统维护5大类核心岗位，所有岗位均实现“初审-复核-审批”三级权限分离，不存在一人兼任多岗、越权配置权限问题。其中待遇审核岗位共123人，均未配置基金拨付、参保信息修改权限；基金财务岗位共47人，均未配置业务审核、待遇调整权限；系统管理员共19人，均实行双人双密管理，操作日志留存期限不低于5年，符合医保数据安全管理规范。自查发现问题2项：一是2个区县经办机构共6名临聘人员试用期结束后未及时调整权限，仍保留临时查询权限，存在数据泄露风险；二是3个经办网点存在账号共用情况，涉及账号7个，均为节假日值班期间临时混用，未履行账号借用审批手续。针对上述问题，已当场督促相关机构完成权限调整，临时账号全部注销，补充完善《账号使用管理细则》，明确账号借用必须提交书面申请，经分管负责人审批后方可使用，使用后立即收回权限。（二）人员资质管理全市现有医保经办人员427人，其中在编人员231人、合同制人员196人，持有医保经办从业资格证人员412人，持证率96.49%。核心岗位人员中，待遇审核、基金财务、稽核监管岗位人员持证率达100%，所有人员均完成每年不少于40学时的继续教育，2026年上半年共组织内控专项培训3次，培训覆盖率100%，考核通过率98.83%，未通过考核的5名人员已暂停经办权限，待补考合格后方可上岗。自查发现问题1项：1个区县经办机构有3名新入职人员未取得从业资格证即独立开展业务，涉及参保登记、慢特病备案两项业务，共办理业务127笔，经复核所有业务均符合政策规定，未出现差错。已要求该机构立即调整上述人员岗位，安排跟班学习，待取得资格证后再独立经办，同时对相关负责人进行约谈。（三）制度体系建设全市已建立涵盖《经办业务操作规程》《基金财务管理制度》《内控稽核工作细则》《信息系统安全管理办法》《风险事件应急预案》在内的17项核心管理制度，2026年结合门诊共济保障、异地就医直接结算等新政策更新制度5项，梳理业务风险点72个，对应制定防控措施136条。各区县经办机构均参照市本级制度体系完成本地制度修订，形成“一级抓一级、层层抓落实”的制度管理体系。自查发现问题2项：一是3个区县经办机构未结合本地实际细化制度条款，直接照搬市本级文件，部分条款可操作性不强；二是2个功能区经办网点未制定内控风险定期排查制度，未按要求每季度开展一次内部风险排查。针对上述问题，已要求相关机构于2026年9月底前完成制度细化及补充，市医保中心将对修订后的制度进行逐一审核。三、核心业务环节自查情况（一）参保登记业务2025年1月至2026年6月，全市共办理职工参保登记18.72万人次、居民参保登记42.36万人次、参保信息变更12.49万人次、参保关系转移接续7.81万人次。自查共抽取参保登记档案2130份，核查数据准确率99.72%，其中参保信息录入错误共59笔，主要为身份证号码、参保地信息录入错误，均已完成更正，未影响参保人待遇享受。重点核查灵活就业人员参保、断缴补缴业务，共抽取补缴业务档案1247份，涉及补缴金额1892.63万元，其中符合政策规定补缴1239笔，违规补缴8笔，涉及金额12.74万元，均为2025年某区经办机构工作人员为不符合补缴条件的8名灵活就业人员办理一次性补缴，目前已完成退费，对相关工作人员给予记过处分，追缴违规产生的医保待遇支出3.21万元。异地转移接续业务方面，共核查转入业务3.24万笔、转出业务4.57万笔，转移接续办结时限平均为4.2个工作日，低于国家规定的15个工作日要求，未出现积压、超时办理情况。存在问题为1.23%的转移业务未及时告知参保人办结结果，导致部分参保人咨询投诉，已要求各经办机构完善办结提醒机制，通过短信、公众号推送等方式实时告知办理进度。（二）待遇审核业务1.普通门诊及住院待遇审核2025年1月至2026年6月，全市共审核普通门诊费用1276.23万笔，涉及基金支出21.34亿元；住院费用78.45万笔，涉及基金支出87.62亿元。自查共抽取门诊费用档案3240份、住院费用档案1870份，审核通过率98.91%，违规费用共1274.32万元，主要为定点医疗机构串换项目、过度诊疗、超标准收费等问题，已全部完成基金追回。经办层面问题主要为3个区县经办机构共12笔住院费用审核未执行三级复核，仅由初审人员签字确认即完成拨付，涉及金额247.61万元，经复核所有费用均符合报销规定，未出现基金损失。已对相关审核人员进行批评教育，完善系统自动拦截机制，未完成三级复核的费用无法进入拨付环节。2.慢特病待遇审核全市现有慢特病备案人员28.74万人，2025年以来共新增慢特病备案7.21万人次，核减不符合待遇享受条件人员1.32万人次。自查抽取慢特病备案档案1680份，其中符合备案条件1659份，不符合条件21份，均为某区经办机构工作人员未严格审核申报材料，为不符合糖尿病、高血压门特认定标准的21名人员办理备案，涉及违规待遇支出18.72万元，已全部追回，取消上述人员备案资格，对相关审核人员给予政务警告处分。慢特病费用审核方面，共抽取费用档案970份，涉及基金支出3.27亿元，发现违规费用213.45万元，主要为定点机构超慢特病用药范围开药、重复开药等问题，已全部追回。存在的共性问题为部分区县慢特病备案材料留存不完整，共37份档案缺失医师诊断证明或检查报告，已要求于2026年9月底前完成材料补充归档。3.异地就医待遇审核2025年以来全市异地就医直接结算共42.37万人次，涉及基金支出19.86亿元，手工报销1.24万人次，涉及基金支出2.31亿元。自查抽取异地就医档案1120份，其中直接结算业务通过率99.42%，手工报销业务通过率98.17%，共发现违规待遇支出37.24万元，主要为参保人隐瞒第三方责任报销医疗费用，已全部追回，涉及欺诈骗保的2起案件已移交司法机关处理。存在问题为2个区县手工报销资料审核不严格，共8笔业务缺失医院收费票据原件，仅凭借复印件报销，涉及金额12.19万元，经核查均为真实费用，未出现重复报销情况。已完善手工报销审核规则，要求必须提供票据原件，特殊情况需提供开票单位出具的未报销证明，否则不予受理。（三）定点机构管理全市现有定点医疗机构327家、定点零售药店1246家，2026年以来共完成定点机构年度考核321家，考核合格率98.13%，约谈违规机构17家，暂停定点协议3家，解除定点协议1家。自查抽查定点医疗机构24家、定点零售药店18家，发现医疗机构违规问题主要为分解住院、挂床住院、串换诊疗项目，涉及违规金额876.23万元；零售药店违规问题主要为串换药品、用医保个人账户支付非医保商品，涉及违规金额124.57万元，上述违规金额已全部追回。经办层面问题主要为：一是部分区县定点机构准入审核不严格，2家医疗机构申请定点时提供的场所产权证明材料不完整，仍通过准入审批，已要求补充材料，对相关审核人员进行约谈；二是日常稽核频次不足，3个区县对辖区定点机构的日常稽核覆盖率仅为62%，低于每年不少于80%的要求，已督促制定下半年稽核计划，确保年底前实现全覆盖；三是协议管理不规范，4个区县与定点机构签订的协议未更新2026年新修订的条款，部分责任约定不明确，已要求于2026年9月底前完成协议重签。（四）基金拨付管理2025年1月至2026年6月，全市医保基金总收入157.24亿元，总支出132.78亿元，累计结余198.62亿元，基金运行整体平稳，备付能力达18.2个月。严格执行“业务经办审核-财务复核-分管负责人审批-主要负责人签字确认”的拨付流程，所有基金拨付均通过国库集中支付系统划转，未出现现金支付、私户转账情况。自查共调取基金拨付凭证3219份，涉及金额132.78亿元，拨付准确率100%，未出现多拨、少拨、错拨情况。重点核查优待人员、医疗救助资金拨付情况，共核查优待人员待遇拨付3.27万人次，涉及金额1.24亿元，医疗救助资金拨付18.72万人次，涉及金额4.36亿元，均按时足额拨付到位，未出现拖欠、截留情况。存在问题为2个区县基金拨付档案留存不完整，共17笔拨付业务缺失银行回单或审批签字材料，已要求于2026年9月底前完成材料补充。四、信息系统安全自查情况全市统一使用国家医保信息平台开展经办业务，系统运行稳定，2026年以来未出现重大系统故障，业务经办平均响应时间为0.8秒，符合国家要求。自查重点核查系统权限管理、数据安全、运行维护三个方面：（一）权限管理所有系统权限均实行“双人审批”，新增权限需由业务科室提出申请，分管业务负责人及分管系统负责人共同审批后方可配置，权限变更、注销均留有书面记录。本次自查共核查系统操作日志78923条，未发现越权操作、违规修改数据情况，所有操作均可追溯到具体操作人员。存在问题为5个经办机构共12个长期闲置账号未及时注销，涉及离岗、调岗人员，已当场完成注销。（二）数据安全严格落实《医保数据安全管理办法》，所有敏感数据均实行加密存储，数据导出需履行审批手续，导出数据实行脱敏处理。2026年以来共完成数据安全专项检查3次，未出现数据泄露事件。自查发现问题为2个区县经办机构存在未审批导出参保人信息情况，共导出数据3次，涉及参保人信息1.2万条，均用于业务统计分析，未出现数据泄露，已对相关责任人进行批评教育，完善数据导出审批流程，所有导出操作均留痕存档。（三）运行维护系统运维由市医保中心信息科统一负责，第三方运维人员需签订保密协议，进入系统操作需有内部工作人员全程陪同。2026年以来共完成系统升级6次，补丁更新12次，未出现升级故障。存在问题为部分区县经办机构电脑未安装正版杀毒软件，存在病毒入侵风险，已要求于2026年8月底前完成杀毒软件安装，市医保中心将定期开展网络安全巡检。五、内控监督机制运行情况（一）内部稽核全市各级经办机构均设立独立的内控稽核部门，配备专职稽核人员47名，2026年以来共开展内部稽核12次，覆盖所有经办业务环节，发现问题32项，已完成整改29项，剩余3项正在推进中。稽核结果与个人绩效考核、职称评定直接挂钩，2026年以来共对12名违规经办人员进行绩效扣分，对3名人员进行通报批评。存在问题为部分区县稽核人员配备不足，3个区县仅配备1名专职稽核人员，无法满足日常稽核需求，已要求于2026年年底前至少配备2名专职稽核人员，确保稽核工作独立性。（二）外部监督建立“举报投诉-核查处置-结果反馈”闭环管理机制，2026年以来共收到群众举报投诉127件，其中涉及经办服务问题42件、定点机构违规问题85件，均按时办结，办结率100%，群众满意度96.85%。主动公开经办流程、待遇政策、基金收支情况，2026年以来共发布公开信息247条，接受社会监督。存在问题为部分区县举报投诉渠道宣传不到位，12个区县仅有3个在经办大厅显著位置张贴举报奖励办法，已要求于2026年8月底前完成宣传物料张贴，畅通监督渠道。（三）风险预警依托医保智能监控系统，建立127项风险预警指标，覆盖参保登记、待遇审核、基金拨付等全环节，2026年以来共触发风险预警2347次，核查核实风险事件127起，处置率100%，挽回基金损失1247.32万元。存在问题为部分区县风险预警处置不及时，共12条预警信息超过3个工作日未处置，已完善预警处置考核机制，要求所有预警信息必须在2个工作日内完成核查处置。六、存在问题的原因分析（一）思想认识不到位部分经办机构负责人对内控工作重视程度不足，存在“重业务、轻内控”的思想，认为内控工作是“软任务”，没有将内控要求融入日常业务管理，导致部分制度执行不到位，风险防控措施流于形式。部分经办人员风险意识薄弱，对岗位风险认识不足，存在侥幸心理，业务办理过程中存在简化流程、疏忽审核的情况。（二）人员力量不足全市医保经办人员与服务参保人员比例为1:12400，远低于国家要求的1:8000的标准，尤其是区县经办机构普遍存在人员短缺、临聘人员占比高的情况，部分区县临聘人员占比超过60%，人员流动性大，培训难度高，业务能力参差不齐，导致经办差错率偏高。（三）制度执行不严格部分经办机构虽然建立了完善的内控制度，但在执行过程中存在打折扣的情况，不相容岗位分离、三级审核、账号管理等要求没有完全落实到位，对违规行为的处罚力度偏轻，大多以批评教育为主，没有起到警示作用，导致同类问题重复出现。（四）信息化支撑不足现有医保信息系统部分内控功能不够完善，风险预警指标的精准度有待提升，部分违规操作无法实现系统自动拦截，仍然需要人工核查，内控监管的效率不高。部分区县经办机构信息化设备老化，网络安全防护能力不足，存在数据安全隐患。七、下一步整改计划及工作措施（一）强化内控意识，压实工作责任2026年9月底前组织全市经办机构负责人开展内控专项培训，明确各级经办机构主要负责人为内控工作第一责任人，将内控工作纳入年度绩效考核，占比不低于20%，对内控工作落实不到位、出现重大基金风险事件的机构，实行“一票否决”，严肃追责问责。每季度组织一次全体经办人员风险警示教育，通报典型案例，提升经办人员风险防控意识。（二）充实人员力量，提升队伍素质积极争取编制及人员支持，2026年年底前全市新增经办人员不少于50名，重点充实区县及基层经办网点力量，确保经办人员与服务参保人员比例不低于1:10000。严格从业人员资质管理，所有核心岗位人员必须持证上岗，2026年下半年组织2次业务技能培训及考核，考核不合格人员一律暂停经办权限，补考仍不合格的予以调离岗位。建立临聘人员管理制度，明确临聘人员不得独立从事待遇审核、基金拨付、稽核监管等核心岗位工作。（三）完善制度体系，严格执行落地2026年9月底前完成全市医保内控制度修订完善，结合本次自查发现的问题，补充完善账号