2026年医保知识考试卷(附答案)

2026年医保知识考试卷(附答案)一、单项选择题（共20题，每题1分，总计20分）1.2026年职工基本医疗保险用人单位缴费费率统一按工资总额的（）执行，个人缴费费率为本人工资收入的2%。A.6%B.7%C.8%D.9%2.2026年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准设定为每人每年（），各级财政补助标准不低于每人每年670元。A.380元B.400元C.420元D.440元3.职工医保参保人住院发生的政策范围内医疗费用，起付标准以上、年度最高支付限额以下的部分，统筹基金一级定点医疗机构支付比例为（）。A.85%B.90%C.92%D.95%4.城乡居民医保参保人在二级定点医疗机构住院的政策范围内费用报销比例为（），较2025年提高2个百分点。A.70%B.73%C.75%D.78%5.2026年职工医保门诊共济保障机制下，普通门诊统筹年度起付标准为1500元，政策范围内费用统筹基金支付比例在职职工为60%，退休人员为（）。A.65%B.70%C.75%D.80%6.医保电子凭证的激活渠道不包括以下哪一项（）。A.国家医保服务平台APPB.定点医疗机构自助终端C.第三方商业保险平台D.合作银行手机客户端7.参保人员跨省异地就医直接结算时，执行的“就医地目录”不包含以下哪类内容（）。A.基本医疗保险药品目录B.参保地门诊慢特病病种范围C.诊疗项目目录D.医疗服务设施标准8.2026年纳入医保门诊慢特病保障范围的病种统一扩容至（）种，实现高血压、糖尿病等常见病、重特大疾病全覆盖。A.35B.42C.48D.559.谈判药品“双通道”管理机制是指通过定点医疗机构和（）两个渠道供应谈判药品，执行统一的医保支付政策。A.定点零售药店B.社区卫生服务站C.药品生产企业直供点D.连锁药品超市10.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，报销时需在出院后（）内向参保地医保经办机构提交申请材料。A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月11.以下哪种情形产生的医疗费用可以纳入基本医疗保险基金支付范围（）。A.因酒驾导致交通事故受伤治疗B.境外就医产生的费用C.急性阑尾炎在定点医院住院治疗D.美容整形手术费用12.2026年大病保险对政策范围内个人自付费用的起付线统一设定为上年度城乡居民人均可支配收入的（），对特困人员、低保对象等困难群体实施起付线降低50%倾斜。A.25%B.30%C.40%D.50%13.医疗保障基金使用监督管理条例规定，定点医疗机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，骗取医保基金支出的，处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上2倍以下B.2倍以上5倍以下C.5倍以上10倍以下D.10倍以上14.职工医保参保人累计缴费年限达到男满（）、女满25年，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受退休人员医保待遇。A.20年B.25年C.30年D.35年15.2026年居民医保门诊统筹在基层定点医疗机构（村卫生室、社区卫生服务站）的报销比例不低于（），不设起付线。A.50%B.60%C.70%D.80%16.参保人员办理医保关系转移接续时，职工医保个人账户余额随关系（）。A.直接划转B.清零不予转移C.折算为统筹基金D.可提取现金17.生育保险与职工医保合并实施后，参保女职工生育医疗费用报销不设起付线，政策范围内费用报销比例为（），同时按规定享受生育津贴。A.90%B.95%C.100%D.按医院等级确定18.长期护理保险参保对象为（），重点解决重度失能人员的基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理费用。A.仅参加职工医保人员B.仅参加居民医保人员C.所有基本医疗保险参保人员D.60岁以上老年参保人员19.定点零售药店为参保人员提供医保购药服务时，以下哪项行为符合医保管理规定（）。A.用医保卡刷取生活用品、保健礼品B.严格核验参保人员医保凭证，做到人证相符C.为参保人员串换药品套取个人账户资金D.将非医保支付药品篡改为医保药品结算20.2026年医保经办服务“15分钟服务圈”覆盖率要求达到（），实现乡镇（街道）、村（社区）医保服务站点全覆盖。A.90%B.95%C.98%D.100%二、多项选择题（共10题，每题2分，总计20分，多选、少选、错选均不得分）1.2026年基本医疗保险参保范围涵盖以下哪些群体（）。A.城镇各类企业职工、机关事业单位工作人员B.灵活就业人员C.农村居民、城镇非从业居民D.在校学生、在园幼儿2.医保个人账户的使用范围在2026年实现家庭共济，可用于支付以下哪些费用（）。A.参保人员本人在定点医疗机构就医发生的个人负担医疗费用B.参保人员配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品、医疗器械的个人负担费用C.家庭成员参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费D.家庭成员购买商业健康保险的全部保费3.跨省异地就医直接结算的人员类别包括（）。A.异地长期居住人员B.临时外出就医人员C.异地转诊就医人员D.因公出差突发疾病就医人员4.医保药品目录内的甲类药品具备以下哪些特征（）。A.临床治疗必需、使用广泛、疗效确切B.同类药品中价格较低C.参保人员使用时全额纳入医保报销基数D.个人需先行自付10%后再按比例报销5.以下属于医保基金监管重点打击的欺诈骗保行为有（）。A.虚构医药服务，伪造医疗文书和票据骗取基金B.将应由个人负担的医疗费用计入医保基金支付范围C.分解处方、超量开药、重复开药套取基金D.为非定点医药机构提供刷卡记账服务6.2026年门诊慢特病保障政策包含以下哪些内容（）。A.病种认定实行“随时申报、及时认定”，认定结果全省互认B.不设年度起付标准，政策范围内费用参照住院报销比例执行C.处方量最长可放宽至3个月，针对行动不便的失能人员可由家属代开药品D.所有门诊慢特病待遇仅限参保地定点医疗机构享受，不能异地结算7.灵活就业人员参加职工基本医疗保险，可选择的缴费方式有（）。A.按统账结合模式缴费，建立个人账户，享受统筹基金和个人账户待遇B.按单统筹模式缴费，不建立个人账户，仅享受统筹基金报销待遇C.缴费基数可自主选择当地上年度全口径城镇单位就业人员平均工资的60%-300%档位D.达到退休年龄时累计缴费不足规定年限的，可一次性补缴剩余年限费用后享受退休待遇8.生育医疗费用报销范围包含以下哪些项目（）。A.产前检查费用B.分娩住院期间的接生费、手术费、住院费、药费C.计划生育手术费用D.产后康复美容类项目费用9.长期护理保险对符合待遇享受条件的失能人员，护理服务形式包含（）。A.定点机构上门居家护理B.养老机构内驻点护理C.医疗机构住院护理D.家属自主居家护理并按规定领取护理补贴10.医保经办服务事项“跨省通办”包含以下哪些内容（）。A.异地就医备案B.医保关系转移接续C.医保参保信息查询D.门诊慢特病待遇资格认定三、判断题（共10题，每题1分，总计10分，正确打“√”，错误打“×”）1.2026年新生儿出生后90天内办理城乡居民医保参保缴费的，自出生之日起享受当年医保待遇。（）2.职工医保统筹基金可以用于支付参保人员普通门诊、住院、门诊慢特病的政策范围内医疗费用。（）3.参保人员因第三方责任导致受伤产生的医疗费用，第三方不支付或者无法确定第三方的，可由医保基金先行支付，医保基金先行支付后有权向第三方追偿。（）4.城乡居民医保参保人员缴费后，待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日，错过集中缴费期参保的，设置3个月待遇等待期。（）5.定点医疗机构为提高患者满意度，可以根据患者要求随意调整检查项目、开具大处方。（）6.医保电子凭证与实体社保卡具备同等医保结算效力，参保人员可凭医保电子凭证在所有开通医保服务的定点医药机构直接结算。（）7.大病保险对特困人员、低保对象、返贫致贫人口的报销比例较普通参保人员提高15个百分点，取消年度最高支付限额。（）8.退休人员个人账户划入额度统一按当地2025年基本养老金平均水平的2%确定，不再与个人养老金水平挂钩。（）9.参保人员在定点零售药店购买所有药品、保健品都可以使用医保个人账户支付。（）10.医疗救助是我国多层次医疗保障体系的托底保障环节，对经基本医保、大病保险报销后个人负担仍然较重的困难群众给予进一步救助。（）四、简答题（共4题，每题10分，总计40分）1.请简述2026年职工医保门诊共济保障机制的核心内容。2.请列出医保基金使用过程中，参保人员需要遵守的基本行为规范。3.简述跨省异地就医直接结算的核心政策要点（即“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的具体含义）。4.请回答2026年城乡居民高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障政策的具体内容。五、案例分析题（共1题，总计10分）某市退休职工张某，2026年3月因突发冠心病在居住地（跨省异地）一家三级定点医院住院治疗，住院总费用28000元，其中政策范围内费用24000元，不属于医保目录范围的自费费用4000元。张某已提前办理了跨省异地就医长期居住备案，其参保地三级医院住院起付标准为1200元，退休人员政策范围内费用统筹基金支付比例为88%，不考虑大病保险等其他报销因素。请计算张某本次住院可通过医保直接结算的统筹基金报销金额，并说明计算依据。参考答案一、单项选择题1.C2.B3.D4.B5.B6.C7.B8.C9.A10.D11.C12.B13.B14.C15.A16.A17.C18.C19.B20.D二、多项选择题1.ABCD2.ABC3.ABCD4.ABC5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABC9.ABCD10.ABCD三、判断题1.√2.√3.√4.√5.×6.√7.√8.√9.×10.√四、简答题1.2026年职工医保门诊共济保障机制核心内容包括三个方面：一是建立普通门诊统筹保障，覆盖全体职工医保参保人员，普通门诊政策范围内费用年度起付线1500元，在职职工报销比例60%、退休人员70%，年度最高支付限额不低于当地上年度年人均养老金水平的2倍，基层医疗机构报销比例在此基础上提高10个百分点；二是优化个人账户计入办法，在职职工个人缴纳的2%全额计入个人账户，单位缴纳部分全部划入统筹基金，退休人员个人账户按当地2025年基本养老金平均水平的2%定额划入；三是拓展个人账户使用范围，实现家庭共济，可用于支付配偶、父母、子女的定点医药机构个人负担费用、参加居民医保的个人缴费，不得用于非医疗消费支出。2.参保人员在医保基金使用中需遵守以下规范：一是持本人有效医保凭证就医、购药，主动接受定点医药机构的身份核验，不得冒用他人医保凭证或者将本人医保凭证出借他人使用；二是按规定享受医保待遇，不得通过重复就诊、虚开票据、伪造医疗文书等方式骗取医保待遇；三是妥善保管本人医保凭证和医保电子凭证，不得倒卖医保结算单据、套取药品转卖牟利；四是就医购药时自觉遵守医保政策规定，不得要求定点医药机构提供超出医保支付范围的结算服务；五是主动参与医保基金监督，发现欺诈骗保行为及时向医保部门举报。3.跨省异地就医直接结算的核心政策要点：一是就医地目录，即参保人员跨省就医时，药品、诊疗项目、医疗服务设施范围执行就医地的医保目录及相关规定；二是参保地政策，即医保基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等执行参保地的待遇政策；三是就医地管理，即定点医药机构的服务行为监管、费用审核、稽核检查等由就医地医保部门负责，就医地医保经办机构为异地参保人员提供与本地参保人员同等的经办服务。4.2026年“两病”门诊用药保障政策：一是保障对象为参加城乡居民医保、经二级及以上定点医疗机构确诊为高血压、糖尿病，需要长期采取门诊药物治疗但未纳入门诊慢特病保障范围的患者；二是保障待遇，“两病”患者在基层定点医疗机构门诊发生的降血压、降血糖政策范围内药品费用，报销比例不低于70%，高血压患者年度最高支付限额400元/人、糖尿病患者600元/人，同时患有两种疾病的年度最高支付限额合并计算为1000元/人，不设起付线；三是服务管理，“两病”患者认定实行“一站式”办理，基层定点医疗机构可根据患者病情开具最长不超过3个月的长期处方，实现用药保障与家庭医生签约服务衔接，患者可选择就近基层医疗机构就诊取药，符合条件的可享受送药上门服务。五、案例分析题张某本次住院医保统筹基金报销金额为20064元。计算过程如下：1.首先明确结算规则：张某已办理跨省异地长期居住备案，执行就医地目录、参保地待遇政策，自费费用4000元不属于政策范围内费用，不纳入