2026年血液透析规范化护理方案

2026年血液透析规范化护理方案本方案依据《中国血液透析质量控制指南（2025版）》、KDIGO2024慢性肾脏病血液透析临床实践指南、国家卫生健康委员会《血液透析标准化建设与管理规范（2024年版）》制定，适用于各级各类开展血液透析诊疗的医疗机构，覆盖维持性血液透析（MHD）、急诊血液透析患者的全流程护理管理。截至2025年末，我国MHD患者已突破120万，年增长率达8.7%，规范化护理是保障透析质量、降低并发症发生率、延长患者生存时间、改善生活质量的核心支撑，本方案明确各环节护理标准、控制目标与操作规范如下：一、血液透析前规范化护理1.患者评估与准备（1）容量与干体重评估：所有患者采用生物电阻抗分析法（BIA）联合临床评估法确定干体重，新入透析患者前3个月每周评估1次，病情稳定的维持性透析患者每2周评估1次，合并水肿、心力衰竭、容量负荷异常者随时评估，干体重控制误差需≤±0.25kg；要求患者透析前排空大小便，去除厚重衣物后称重，确保体重测量误差≤±0.1kg。（2）血管通路评估：自体动静脉内瘘（AVF）穿刺前必须常规听诊杂音、触摸震颤，每6个月采用彩色多普勒超声评估内瘘形态与流量，要求AVF有效流量＞500ml/min，狭窄程度＞50%伴流量下降者标记后提前干预；移植血管内瘘每3个月评估1次，重点评估吻合口狭窄与瘤样变；带cuff长期中心静脉导管（CVC）每次透析前需评估出口有无红肿、渗液、脓性分泌物，触摸导管隧道有无压痛，每6个月行导管尖端位置影像学评估，要求长期导管相关性血流感染（CRBSI）发生率控制在0.5次/1000导管日以内。（3）实验室筛查与评估：新入患者透析前必须完成血常规、肝肾功能、电解质、血清铁、全段甲状旁腺素（iPTH）、心肌酶、BNP、病毒性肝炎（乙肝、丙肝）、艾滋病、梅毒筛查，建立完整护理档案；维持性透析患者核心指标监测频次：血红蛋白、肝肾功能、电解质、血糖每月1次，血清铁、转铁蛋白饱和度每3个月1次，iPTH每3个月1次，病毒性肝炎标志物每6个月1次，BNP、心肌钙蛋白每6个月1次，所有监测结果录入患者护理档案，异常结果24小时内告知医师并记录干预措施。（4）患者准备：向患者告知当日透析方案与注意事项，合并高血压患者透析前根据血压水平调整降压药，收缩压＜140mmHg者暂停当日透析前降压药；合并糖尿病患者透析日降糖药物/胰岛素剂量按血糖调整：空腹血糖＞10mmol/L保留原剂量1/2，空腹血糖＜4.4mmol/L暂停当日透析前降糖药，指导患者透析前禁食禁水不超过4小时，避免容量不足诱发低血压。2.透析耗材与设备准备所有二级以上医疗机构全部采用一次性透析器与透析管路，禁止透析器复用；透析器膜面积根据患者体表面积个体化选择：体表面积＜1.5m²选用1.4-1.5m²膜面积，体表面积1.5-1.7m²选用1.6-1.7m²膜面积，体表面积＞1.7m²选用1.8-2.0m²膜面积；透析管路采用密闭式预冲，生理盐水预冲量不少于1000ml，预冲血流量控制在200-300ml/min，充分排出管路与透析器内气体，预冲后残留消毒剂浓度≤0.1μg/L，透析设备开机后常规自检，确认电导度、温度、流量参数正常，报警功能灵敏方可使用。二、血液透析中规范化护理1.血管通路穿刺与连接护理AVF优先采用绳梯式穿刺，其次为扣眼穿刺，严格禁止区域穿刺；绳梯式穿刺要求穿刺点间距≥1cm，动静脉穿刺点间距≥5cm，避开吻合口3cm以内；扣眼穿刺要求固定同一进针点、进针角度、进针深度，去痂采用无菌针头法，禁止徒手去痂，要求首次穿刺成功率≥95%；CVC连接透析管路前，常规消毒导管出口与接头，碘伏消毒作用时间不少于15秒，抽净管腔内封管液，弃去前段血液不少于5ml，确认导管通畅后方可连接管路，避免将封管肝素推入血液循环诱发出血。2.透析参数设置与生命体征监测血流量设置：AVF患者常规250-350ml/min，NYHA心功能分级Ⅲ级以上患者不超过280ml/min；CVC患者常规200-300ml/min；透析液流量常规500ml/min，合并重度高钾血症（血钾＞6.5mmol/L）调整为600-700ml/min，加快钾离子清除；透析液参数个体化设置：钠浓度135-145mmol/L，容量负荷高、透析中易发生低血压者采用梯度钠曲线，从起始142mmol/L逐步降至结束前136mmol/L；透析液温度36.0-36.5℃，低血压倾向患者设置为35.5-36.0℃，合并高热患者不超过37.0℃；碳酸氢根浓度32-38mmol/L，根据透析前血气分析碳酸氢根水平调整。生命体征监测要求：透析开始后前30分钟每15分钟测量1次血压、心率，病情稳定后每30分钟测量1次，合并高血压、低血压史、心脑血管疾病的高危患者每15分钟测量1次，实时监测静脉压、跨膜压变化，设备报警响应时间不超过1分钟，立即排查原因处理，禁止关闭报警强行透析。3.透析中常见并发症规范化处理（1）透析相关性低血压（IDH）：定义为收缩压下降≥20mmHg或平均动脉压下降≥10mmHg伴头晕、出汗、恶心等临床症状，本方案要求IDH发生率控制在15%以内；处理流程：立即减慢血流量至100-150ml/min，停止超滤，抬高患者下肢，快速输注生理盐水100-200ml，5分钟后复测血压，血压未回升者给予50%葡萄糖注射液40ml静脉推注或白蛋白10g输注，仍无改善者立即终止透析，进一步排查心源性休克等严重并发症；高危患者常规采用序贯超滤、梯度钠透析、低温透析预防IDH。（2）肌肉痉挛：发生率控制在10%以内，多发生于透析后半程，处理：立即补充生理盐水100-200ml，静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml，调整干体重，纠正低钠低镁血症，透析前预防性拉伸肌肉可降低发生率。（3）溶血：典型表现为胸痛、腰痛、血红蛋白尿，处理：立即夹闭管路，停止血泵，禁止将管路内血液回输患者体内，通知医师紧急处理，送检血常规、游离血红蛋白、肾功能，预防措施：每日监测透析液渗透压与电导度，每批次检测残留消毒剂浓度，禁止温度超过40℃的透析液进入血液循环。（4）空气栓塞：预防：管路连接前检查完整性，预冲充分排气，回血过程专人监护，一旦发生立即停止血泵，让患者取左侧卧位、头低脚高位，给予高流量吸氧，紧急联系医师行右心室穿刺抽气处理。三、血液透析后规范化护理1.血管通路护理AVF穿刺点压迫力度以能触及内瘘震颤、穿刺点无活动性出血为准，压迫时间15-30分钟，凝血功能异常者延长至30-40分钟，禁止绷带加压包扎超过2小时，避免过度压迫诱发内瘘闭塞；指导患者穿刺点止血后24小时内避免沾水，保持局部干燥；长期CVC透析后采用1000-2000U/ml肝素盐水封管，封管液量严格对应导管容积，误差不超过±0.1ml，出口采用碘伏消毒后覆盖无菌敷料，每3天更换1次敷料，渗液、渗血随时更换。2.透析后评估与标本采集透析后测量患者体重，与目标干体重对比，体重误差超过干体重±1%需记录原因，调整下次透析超滤方案；评估生命体征、穿刺点出血情况、内瘘杂音震颤是否正常，交代患者透析后24小时内避免穿刺侧肢体提重物超过5kg，避免剧烈活动。透析充分性标本采集规范：停止超滤后将血流量降至100ml/min，等待15秒后从动脉端采集标本，避免血液稀释影响结果，要求尿素氮下降率（URR）≥65%，Kt/V≥1.2，透析充分性达标率≥90%。3.医疗废物处理所有一次性透析耗材使用后按照感染性医疗废物分类处置，规范毁形后高压灭菌处理，不得外流，传染病阳性感染者使用的耗材双层包装，标注明确标识后单独处置。四、维持性血液透析并发症规范化防控1.容量管理并发症防控：要求患者透析间期体重增长不超过干体重的5%，合并心力衰竭者不超过3%，容量负荷达标率≥85%；指导患者每日晨起空腹排空大小便后称重，饮水量控制为前一日尿量加500ml，每3个月采用BIA评估细胞外液/总体液比值，比值＜0.38为容量正常，＞0.42提示容量负荷过重，立即调整干体重，增加超滤量或透析频率。2.肾性贫血护理：目标血红蛋白控制在110-130g/L，达标率≥80%，血清铁蛋白≥200ng/ml，转铁蛋白饱和度≥20%；护理要点：规范采集血标本，避免透析管路稀释，指导患者补充高优质蛋白饮食，口服铁剂避免与茶、咖啡、钙制剂同服，静脉铁剂输注前常规做过敏试验，输注过程中每15分钟监测血压心率，配备过敏性休克抢救物品，要求静脉铁剂不良反应发生率≤1%。3.慢性肾脏病-矿物质骨异常（CKD-MBD）护理：目标值：血钙2.1-2.5mmol/L，血磷1.13-1.78mmol/L，iPTH150-300pg/ml，血磷达标率≥60%；指导患者每日磷摄入量控制在800mg以内，避免加工肉制品、动物内脏、坚果等高磷食物，遵医嘱餐时服用磷结合剂，观察患者有无骨痛、皮肤瘙痒、病理性骨折迹象，每月监测血钙血磷，调整活性维生素D用量，避免高钙血症诱发心血管钙化。4.感染防控：要求HBV、HCV、HIV、梅毒新入患者筛查率100%，阳性患者分区透析，使用专用透析机，专人护理，操作过程严格落实手卫生，要求医护人员手卫生依从性≥95%，正确率≥95%；透析用水每月细菌培养，要求细菌菌落总数＜100CFU/ml，内毒素＜0.03EU/ml，院内血液透析相关感染发生率≤0.1%/年。五、特殊人群血液透析规范化护理1.老年血液透析患者（≥65岁）：目前我国老年MHD患者占比已达52%，护理要点：干体重评估每周1次，血流量设置为200-300ml/min，避免增加心脏负担，透析中每10-15分钟监测1次血压，预防体位性低血压与IDH；每3个月采用主观综合营养评估（SGA）评估营养状态，老年患者营养不良发生率达42%，SGA评分提示中度营养不良者及时指导补充营养，必要时给予肠内营养支持；透析区设置防滑垫、扶手，指导患者透析后起身停留3分钟再站立，预防跌倒，要求跌倒发生率≤1‰。2.糖尿病肾病血液透析患者：糖尿病肾病占我国MHD病因的28%，护理要点：透析中每2小时监测1次血糖，反复发生低血糖者每1小时监测1次，透析日胰岛素用量减少1/3-1/2，根据血糖调整，避免低血糖发生；糖化血红蛋白目标控制在6.5%-7.0%，优先选择AVF建立血管通路，严格控制血糖减少血管病变，糖尿病患者感染发生率是非糖尿病患者的2倍，每次透析常规评估通路出口，每周监测体温1次，早期发现感染干预。六、居家规范化护理管理1.门诊透析患者居家护理指导AVF患者每日早中晚三次触摸内瘘震颤，发现震颤消失、局部红肿疼痛立即就诊，禁止在内瘘侧肢体输液、测血压、提重物，保持局部皮肤清洁，透析前清洗穿刺部位；饮食管理个体化：蛋白质摄入量1.0-1.2g/kg/d，营养不良者提高至1.2-1.5g/kg/d，以奶、蛋、瘦肉等优质蛋白为主，能量摄入量30-35kcal/kg/d，60岁以上老人30kcal/kg/d，钠摄入量每日不超过3g，钾摄入量每日不超过2000mg，指导患者将蔬菜切小块浸泡30分钟，可去除30%-50%的钾，避免高钾血症；每3个月采用PHQ-9量表筛查抑郁，MHD患者抑郁发生率约30%，评分≥10分者转心理科干预，鼓励患者参与透析患者互助组织，回归社会活动。2.居家血液透析（HHD）患者护理HHD患者及家属必须完成不少于40学时的理论与操作培训，考核合格后方可独立居家透析，培训内容包括血管通路护理、设备操作、报警处理、并发症识别，要求培训考核通过率100%；护士每周电话随访1次，每月上门评估1次操作规范性，每3个月复查透析充分性与实验室指标，要求HHD患者通路感染发生率＜1次/1000透析日，指导患者定期更换水处理滤芯，按照规范消毒透析设备，出现设备报警或异常症状立即联系医护人员，紧急情况到院处理。七、护理质量控制与持续改进1.人员资质与配比要求：血液透析护士必须完成不少于3个月的专科培训，考核合格后方可独立上岗，每年专科培训不少于20学时，N0-N1级护士不少于40学时，每年考核1次，合格率100%；人员配比要求：每10台透析机配备不少于4名注册护士，常规透析每位护士分管不超过8台透析机，重症透析患者每位护士分管不超过4台。2.核心质量控制目标：本方案明确核心护理质量指标：①透析充分性达标率（Kt/V≥1