2026年压疮定期评估线上提醒行动计划

2026年压疮定期评估线上提醒行动计划一、行动背景压疮又称压力性损伤，是长期卧床、坐轮椅人群、老年患者、手术患者最常见的并发症之一，具有发病率高、病程发展快、治疗难度大、费用高昂的特点。根据国际压力性损伤联盟（NPIAP）2024年全球压疮流行病学报告显示：住院患者压疮发生率为3.1%~14.8%，居家养老失能人群压疮发生率高达28.7%，其中75%的2期及以上压疮是由于未按规范频率开展风险评估、皮肤观察导致，提前开展定期评估可降低62%的重度压疮发生风险。我国截至2025年底，全国60岁以上老年人口达到3.2亿，其中失能、半失能老年人口超过4500万，加上每年约5300万住院手术患者、220万脊髓损伤患者，压疮高风险人群总量突破1亿。当前我国压疮管理存在三大核心痛点：一是居家照护者缺乏专业知识，91%的居家失能老人照护者不知道压疮评估的规范频率，仅12%能坚持每周至少开展1次风险评估；二是医疗机构床位周转加快，出院患者延续性评估缺失，83%的出院压疮高风险患者出院后未接受过规范的定期评估提醒；三是人工提醒成本高、覆盖率低，社区卫生服务中心人均管理1200名以上慢性病患者，无法实现对高风险人群的精准定期提醒。随着互联网医疗技术的普及，截至2025年底我国互联网医疗用户规模达到7.1亿，92%以上的老年人家庭配备智能手机，社区卫生服务中心、养老机构数字化管理覆盖率达到87%，具备开展线上定期提醒的基础设施条件。为落实国家卫生健康委《全国护理事业发展规划（2021-2025年）》中“延续性护理服务覆盖所有出院慢性病患者、失能人群”的要求，降低全国压疮发生率，减轻患者病痛与医疗负担，特制定本2026年压疮定期评估线上提醒行动计划。二、行动目标本行动覆盖全国所有开展社区卫生服务、互联网医疗服务、养老服务的机构，分阶段实现以下目标：1.基础覆盖目标（2026年12月底前）：全国二级以上医疗机构出院压疮高风险患者线上提醒覆盖率达到90%以上，社区在册管理失能老人压疮定期评估线上提醒覆盖率达到85%以上，养老机构入住长者线上提醒覆盖率达到100%；针对不同风险等级患者的提醒及时率达到95%以上，照护者接收提醒后的评估完成率不低于80%。2.效果控制目标（2026年12月底前）：纳入行动管理的高风险人群，新发3期及以上压疮发生率较2025年下降20%，压疮早期（1期、2期）发现率提升30%，因压疮住院的人均治疗费用下降15%。3.能力建设目标（2026年6月底前）：完成所有参与机构的100%相关工作人员培训，基层医护人员线上提醒系统操作合格率达到100%，照护者压疮评估基础操作知晓率达到90%以上。三、风险分层与评估提醒频率规范严格按照NPIAP2023版压力性损伤风险分层指南、中国护理学会《压疮预防与护理指南》要求，根据Braden评分结果将人群分为4个风险等级，对应明确线上提醒频率，确保提醒精准不扰民：1.低风险（Braden评分15~18分）：主要包括年龄≥70岁、能自主活动但活动量较低、偶有大小便失禁的人群，提醒频率为每月1次，提醒内容为开展Braden评分复评+局部皮肤观察。2.中风险（Braden评分13~14分）：主要包括术后需卧床1周以上、半失能、控制不佳的糖尿病患者，提醒频率为每2周1次，提醒内容为Braden评分复评+全受压部位皮肤检查，同时附预防减压指导要点。3.高风险（Braden评分10~12分）：主要包括完全失能、长期卧床/坐轮椅、大小便持续失禁、低蛋白血症（血清白蛋白＜30g/L）人群，提醒频率为每周1次，提醒内容除评估外，附压疮预防标准化操作提示。4.极高风险（Braden评分≤9分）：主要包括脊髓损伤、晚期肿瘤恶病质、大面积烧伤后卧床、严重水肿人群，提醒频率为每3天1次，同时每1个月推送1次线下上门评估预约提醒，由社区护士完成专业评估。已发生1期、2期压疮的患者，提醒频率调整为每天1次创面观察提醒，每3天1次专业评估提醒；3期及以上压疮患者，提醒频率调整为每天2次创面观察提醒，每周1次线下复诊提醒。四、线上提醒体系搭建（一）多端口提醒矩阵建设构建“医疗机构信息系统-社区公卫平台-养老机构管理系统-个人微信/支付宝/短信”四级联动提醒矩阵，实现全人群覆盖：1.二级以上医疗机构端口：所有患者出院前完成Braden评分，将评分结果、风险等级、下次评估时间自动同步至患者户籍地/常住地社区卫生服务中心公卫系统，同时自动推送首次提醒至患者本人或主要照护者预留的联系方式，明确告知社区对接人信息。要求出院手续办理完成后24小时内必须完成数据同步，同步准确率要求达到100%。2.社区卫生服务中心端口：将压疮风险人群纳入社区慢性病重点管理台账，依托国家基本公共卫生服务管理信息系统，预设风险分层提醒规则，系统自动生成提醒任务，推送给社区责任护士，同时同步推送提醒给照护者。社区责任护士对极高风险人群每周跟进1次评估完成情况，对未完成评估的人群24小时内进行二次提醒。3.养老机构端口：所有入住老人入院72小时内完成首次压疮风险评估，将数据录入养老机构数字化管理系统，系统自动按照风险等级定期推送提醒给机构护理员，每月同步数据至属地社区卫生服务中心，高风险及以上人群每季度完成一次专业复评。4.用户接收端口：针对能自主使用智能手机的照护者，优先通过微信公众号、社区服务小程序、互联网医院APP推送提醒，支持点击提醒直接进入评估表单，完成线上自主评估上传；针对不会使用智能手机的照护者，通过短信推送提醒内容+社区咨询电话，同时由社区网格员完成电话跟进提醒，确保提醒触达率达到100%。（二）线上评估工具开发统一开发免费的线上压疮风险评估工具，嵌入各端口系统，工具具备以下功能：1.标准化Braden评分表单，照护者按照指引逐项填写后，系统自动生成评分结果与风险等级，自动调整后续提醒频率；2.支持上传受压部位皮肤照片，系统通过AI辅助识别（识别准确率达到92%以上）初步判断是否存在早期压疮，异常结果自动推送至社区责任护士，24小时内安排专业复核；3.自动存储所有评估记录，生成个人压疮风险评估档案，可供各级医疗机构调阅，实现信息连续贯通。五、行动实施步骤（一）准备阶段（2025年12月1日-2026年1月31日）1.完成全国统一线上提醒系统开发与调试，对接国家基本公共卫生服务信息系统、全国医院信息平台、养老机构信息管理系统，完成接口适配，确保数据互通无盲区；2.开展baseline调查，统计各地区压疮高风险人群底数：要求各省份在2026年1月20日前完成辖区内二级以上医疗机构、社区卫生服务中心、养老机构的压疮高风险人群统计，全国汇总形成统一的管理台账，2026年1月底前完成系统数据录入；3.编制培训材料：编写《压疮定期评估线上提醒操作手册》《照护者压风险评估指南》，制作操作视频、科普短视频，通过国家护理质量控制中心平台下发至各级机构。（二）培训阶段（2026年2月1日-2026年3月31日）1.层级培训：国家级层面培训各省护理质控中心、基层卫生处骨干人员，每省份培训不少于10人；省级层面培训各地市骨干、二级以上医疗机构护理部负责人、社区卫生服务中心负责人，培训覆盖率达到100%；地市、区级层面培训所有一线医护人员、养老机构护理员，培训时长不低于8学时，考核合格后方可上岗；2.照护者科普培训：通过社区宣传栏、线上公众号、入户宣传等方式，向纳入管理的高风险人群照护者开展培训，教会照护者接收提醒、完成线上评估的方法，讲解压疮评估的重要性，培训覆盖率要求达到90%以上。（三）试点运行阶段（2026年4月1日-2026年5月31日）选择全国东中西部各2个省份，每个省份选择2个地市开展试点运行，试点覆盖不少于200万高风险人群，试点期间每周收集运行数据，梳理存在的问题：包括提醒触达率低、系统操作卡顿、评估完成率低等问题，每周更新优化系统，调整工作流程，形成可复制的试点经验，2026年5月底前完成试点总结。（四）全面推开阶段（2026年6月1日-2026年11月30日）在全国范围内全面推开压疮定期评估线上提醒行动，各级机构按照本计划要求完成所有高风险人群纳入管理，落实定期提醒工作，国家护理质量控制中心每月抽取10%的样本开展数据核查，每季度发布全国行动进展通报，对进展滞后的省份进行督导。（五）总结评估阶段（2026年12月1日-2026年12月31日）完成全行动效果评估，统计覆盖率、提醒及时率、评估完成率、压疮发生率等核心指标，总结经验，优化工作流程，形成长期运行机制。六、核心质量控制指标与要求为保障行动效果，明确9项核心质量控制指标，所有指标数据由系统自动采集，每月汇总核查：1.高风险人群纳入率：要求辖区内登记在册的失能老人、出院压疮高风险患者、养老机构入住老人纳入线上提醒管理的比例不低于95%，漏纳率低于5%；2.数据同步准确率：医疗机构出院高风险患者信息同步至社区的准确率达到100%，错录、漏录率为0；3.提醒触达率：提醒推送至照护者的触达率不低于98%，未触达的必须在24小时内通过电话、上门等方式完成人工提醒；4.提醒及时率：按照既定频率准时推送提醒的比例不低于95%，延迟超过24小时的提醒占比不超过5%；5.评估完成率：照护者收到提醒后完成线上或线下评估的比例不低于80%，高风险及以上人群评估完成率不低于90%；6.异常结果复核率：线上评估发现可疑压疮的病例，24小时内完成专业医护人员复核的比例达到100%；7.档案完整率：纳入管理人群所有评估记录完整存档的比例达到100%，可随时调阅；8.新发压疮早期发现率：纳入管理人群新发压疮中，1期、2期压疮占比不低于85%，较行动前提升至少30个百分点；9.重度压疮发生率：纳入管理人群新发3期及以上压疮发生率不高于2.5%，较行动前下降至少20个百分点。各级机构每月开展指标自查，各省护理质控中心每季度开展抽查，抽查比例不低于辖区管理人群的2%，国家层面每年开展一次抽查，抽查结果纳入医疗机构绩效考核、基本公共卫生服务项目考核。七、多环节协同保障机制（一）医疗机构与社区衔接机制二级以上医疗机构明确由护理部牵头负责出院患者压风险评估与信息转出，指定专人负责信息对接，要求所有压疮高风险患者出院时，必须由责任护士告知患者及照护者后续定期评估要求，确认联系方式准确，同步信息至社区后，由社区责任护士在3个工作日内完成首次入户或电话对接，建立管理关系，确保衔接无断点。（二）线上评估与线下服务衔接机制线上提醒后，对于照护者无法完成自主评估、线上评估发现异常结果、极高风险人群到期评估的，由社区责任护士安排线下上门评估，按照国家基本公共卫生服务规范要求，上门评估不收取额外费用，极高风险人群每年至少提供4次免费上门评估服务，中低风险人群每年至少提供1次免费上门评估服务。对于已经发生压疮的患者，及时转诊至上级医疗机构伤口造口门诊处理，保障患者得到及时治疗。（三）异常预警响应机制系统设置三级异常预警：一级预警为连续2次提醒未完成评估，自动推送预警给社区责任护士，24小时内完成人工跟进，了解未完成原因，协助完成评估；二级预警为线上AI识别发现可疑1期压疮，自动推送预警给社区责任护士，48小时内完成线下复核，落实干预措施；三级预警为发现2期及以上压疮，自动推送预警给社区卫生服务中心负责人与上级医疗机构伤口造口门诊，72小时内安排转诊或专业处理，建立绿色转诊通道，优先接诊。（四）照护者支持机制在提醒内容中附加标准化压疮预防指导，根据风险等级推送不同内容：低风险人群推送体位转换指导，中风险人群推送减压用具使用指导，高风险及以上人群推送营养支持指导、皮肤清洁指导，所有指导内容均配有图文、视频说明，照护者可随时查看。同时开通免费压疮咨询热线，由专业伤口造口护士坐班，每天8:00-22:00接受照护者咨询，解答评估、预防相关问题。八、责任分工1.国家卫生健康委医政司、基层卫生健康司：负责行动的总体部署、统筹协调，将本行动纳入全国护理事业发展年度重点工作，协调解决系统对接、经费保障等重大问题；2.国家护理质量控制中心：负责制定技术规范、培训材料，开展技术指导，每月收集汇总全国数据，开展质量控制与评估；3.省级卫生健康行政部门、护理质控中心：负责辖区内行动的组织推进，开展培训、督导，每月上报行动进展数据，协调解决辖区内问题；4.二级以上医疗机构：负责出院患者压疮风险评估、信息转出，落实出院前告知，保障数据同步准确；5.社区卫生服务中心、乡镇卫生院：负责辖区内压疮高风险人群台账管理，落实线上提醒的跟进，完成线下评估、异常复核、转诊工作，纳入基本公共卫生服务日常管理；6.养老机构：负责入住老人的首次评估、数据录入，配合社区完成定期评估提醒，落实机构内护理员提醒要求，同步数据至社区。九、保障措施（一）经费保障将压疮定期评估线上提醒工作经费纳入国家基本公共卫生服务项目经费，每个纳入管理的高风险人群每年安排不低于30元的服务经费，用于系统维护、人员培训、上门服务，中央财政按照基本公共卫生服务经费补助标准给予补助，地方财政根据实际情况安排配套经费，保障工作顺利开展。线上提醒系统、评估工具为免费公共服务工具，不向患者、照护者、基层机构收取任何费用。（二）技术保障由国家卫生健康委医院管理研究所承担系统开发、维护、升级工作，建立7×24小时技术运维机制，各级机构遇到系统问题可随时提交报修，4小时内响应，24小时内解决问题。定期开展系统安全排查，保障患者个人信息安全，严格遵守《个人信息保护法》《医疗卫生机构网络安全管理办法》要求，所有个人信息仅用于压疮评估管理，不得泄露给第三方。（三）考核保障将本行动的核心指标完成情况纳入医疗机构绩效考核、基层医疗机构基本公共卫生服务绩效考核、养老机构等