降糖药物更新糖尿病管理共识总结2026

降糖药物更新糖尿病管理共识总结20262026年10月2日，2026版美国糖尿病协会（ADA）与欧洲糖尿病研究协会（EASD）联合发布《2026年2型糖尿病管理共识报告》，代表了2型糖尿病慢病管理理念的一次飞跃。共识将临床诊疗焦点从单纯的高血糖控制，全面拓展至面向2型糖尿病及其关联长期多病（MLTCs）的全器官整体整合照护。在这一战略转型中，“降糖药物”（Medicationsforloweringglucose）不再仅是降低糖化血红蛋白（HbA1c）的对症工具，而被赋予了改变疾病病程、实现多靶器官保护与改善患者长期预后的核心使命。图1：2型糖尿病管理降糖药物选择1.SGLT2抑制剂SGLT2抑制剂为口服药物，通过增加尿糖排泄来降低血浆葡萄糖。它们具有较高的降糖疗效，但在较低的估计肾小球滤过率（eGFR）时降糖疗效会有所降低。然而，基于心血管与肾脏预后研究，其应用范围得到了显著拓展。心血管和肾脏预后试验已证实其在以下预后中的疗效：•在合并确诊/高危心血管疾病（CVD）的2型糖尿病个体中，降低复合主要不良心血管事件（MACE）、心血管死亡、心肌梗死、心力衰竭住院（HHF）及全因死亡率的风险。•在合并确诊慢性肾脏病（CKD）的2型糖尿病个体中，改善肾脏预后，包括降低肾功能显著丧失、发展为肾衰竭以及肾脏和心血管死亡的风险。近期的证据进一步增强了对SGLT2抑制剂类药物安全性的信心。其使用与真菌性生殖道感染风险增加相关，据报道通常轻微且可治疗。虽然使用SGLT2抑制剂可能会增加糖尿病酮症酸中毒（DKA）风险（即使在血糖正常的情况下），但在2型糖尿病中的发生率较低。SGLT2抑制剂心血管预后试验（CVOTs）报道的DKA发生率为0.1%–0.6%，而安慰剂组为<0.1%–0.3%，且在心力衰竭和CKD预后研究中发生率极低。指南建议可通过教育和指导来降低该风险，包括宣教DKA的症状与体征，并在易诱发DKA的临床状况下（如长期禁食或碳水化合物限制、手术、急性重症、感染、胰岛素停用或减量）暂停使用该药物。尽管早期研究引起了对若干安全性相关维度的关注（急性肾损伤[AKI]、脱水、体位性低血压、截肢和骨折），但长期前瞻性评估与监测这些事件的研究未观察到显著的风险不平衡。基于心力衰竭和CKD研究的分析表明，无论受试者的衰弱程度如何，均能观察到相似的获益。最近基于登记的研究表明，获益可延伸至高龄老年人（>70岁）。SGLT2抑制剂预后试验数据的分析还表明，合并外周动脉疾病（PAD）的2型糖尿病患者从SGLT2抑制剂治疗中获得的绝对终点获益大于无PAD者，且不增加主要不良肢体事件（MALE）的风险。事后分析显示，在合并CKD的2型糖尿病患者中，使用SGLT2抑制剂与严重及非严重肾脏相关不良事件发生率降低以及AKI后更完全恢复相关。2.GLP-1类药物GLP-1RAs可葡萄糖依赖性地增强胰岛素分泌和抑制胰高血糖素，减缓胃排空，抑制餐后血糖升高，并降低食欲、能量摄入和体重。除了生理效应外，GLP-1RAs还被证实能影响健康行为。除了改善2型糖尿病成年患者的HbA1c外，特定GLP-1RAs已获得监管批准用于以下适应证：•降低合并确诊CVD（度拉糖肽、利拉鲁肽、皮下及口服司美格鲁肽）或多种CVD危险因素（度拉糖肽）的2型糖尿病成年患者的MACE风险。•降低合并CKD的2型糖尿病成年患者的CKD进展风险（皮下司美格鲁肽）。•改善合并射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）、2型糖尿病和肥胖个体的心衰症状（皮下司美格鲁肽）。•改善合并代谢相关脂肪性肝病（MASLD）和中度或重度肝纤维化个体的肝脏组织学表现（皮下司美格鲁肽）。•长期体重管理（每周一次皮下利拉鲁肽3.0mg；每周一次皮下司美格鲁肽1.7mg、2.4mg或7.2mg；每日口服司美格鲁肽25mg；以及每日口服Orforglipron[一种在美国获批用于体重管理的GLP-1RA]17.2mg）。早期GLP-1RAs均为注射剂型（皮下注射），目前已有口服剂型的司美格鲁肽可供使用。Orforglipron是一种小分子GLP-1RA，无食物或水给药限制。它展现出比口服司美格鲁肽（7–14mg）更大的HbA1c和体重降幅，但目前仅获批用于体重管理。较高剂量的度拉糖肽（3.0和4.5mg）已被批准用于血糖管理，高剂量皮下司美格鲁肽（7.2mg）和口服司美格鲁肽（25mg）已被批准用于体重管理。研究表明，这些较高剂量在血糖与体重管理方面均带来了递增的获益。双重GLP-1/GIP受体激动剂：除了GLP-1RAs之外，目前许多基于营养刺激素的药物与联合制剂正在研发。其中首个获批的是双重GLP-1/GIP受体激动剂替尔泊肽（tirzepatide），被批准每周一次皮下给药，作为健康饮食与运动的辅助手段，用于改善2型糖尿病成年患者的血糖水平及进行体重管理。从机制上看，GLP-1和GIP具有重叠且独特的效应；在临床上，替尔泊肽在降低HbA1c和减重方面似乎比GLP-1RAs更为有效。在整个SURPASS程序中，替尔泊肽展现出优于安慰剂、皮下司美格鲁肽1.0mg、德谷胰岛素和甘精胰岛素的降糖疗效。对于HbA1c，相对于安慰剂调整后的降幅约为~22mmol/mol(~2%)，不同剂量下的平均体重降幅达7–9.5kg。接受替尔泊肽治疗的患者中，高达62%达到了HbA1c<39mmol/mol(5.7%)，高达68%减轻了超过基线体重的10%。额外的代谢获益包括：•改善肝脏脂肪含量，减少内脏和皮下腹部脂肪组织体积。•改善合并阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）和肥胖、以及合并HFpEF和肥胖个体的症状。•在SURPASS-CVOT研究中，合并2型糖尿病和ASCVD的受试者被随机分配接受替尔泊肽或GLP-1RA度拉糖肽（后者先前已被证实能降低MACE风险）治疗。在心血管死亡、心肌梗死或卒中的复合终点方面，替尔泊肽相对于度拉糖肽达到了非劣效（HR0.92[95.3%CI0.83,1.01]），严重不良事件发生率相似，但胃肠道副作用更多。•在一项将REWIND研究的假设安慰剂与SURPASS-CVOT受试者进行比对的间接治疗效应比较分析中，替尔泊肽对比假设安慰剂与更低的3点MACE（HR0.72[95%CI0.55,0.94]）、心血管死亡或心衰事件（HR0.70[95%CI0.51,0.96]）以及全因死亡（HR0.61[95%CI0.45,0.82]）相关，表明在该间接比较中替尔泊肽具有心血管获益。替尔泊肽已获得监管批准，用于降低存在高风险的2型糖尿病成年患者的MACE风险。GLP-1类药物（涵盖GLP-1RAs及双重GLP-1/GIP受体激动剂替尔泊肽）：安全性与耐受性GLP-1类药物最常见的不良反应为胃肠道性质（恶心、呕吐、腹泻和便秘），往往发生在初始给药与剂量递增阶段，并随时间推移而减轻。在启动GLP-1类治疗时应提供患者宣教。在出现胃肠道不耐受时，可考虑更慢或更具弹性的剂量递增。来自CVOTs关于其他关注安全性领域（胰腺炎、胰腺癌、甲状腺髓样癌、视网膜病变和自杀）的数据表明，在所研究的人群中，GLP-1RAs并未增加这些风险。与安慰剂或非GLP-1RA药物相比，使用GLP-1RAs时胆囊及胆道事件的发生率更高（27/10,000人年），特别是在更高剂量、更长疗程以及用于减重而非血糖管理时。GLP-1类药物（利司那肽和每日两次艾塞那肽除外）禁用于存在罕见甲状腺髓样癌风险的个体（即有甲状腺髓样癌个人史或家族史，或2型多发性内分泌腺瘤病患者）；这与啮齿类动物研究相关，在研究中GLP-1RA治疗组的甲状腺C细胞肿瘤比安慰剂组更常见。GLP-1类药物可能会增加糖尿病视网膜病变进展的风险，这可能与血糖水平的快速改善有关，因此推荐进行基线及持续的视网膜监测。在接受司美格鲁肽治疗的肥胖或2型糖尿病患者中，有报道非动脉炎性前部缺血性视神经病变（NAION）过量（HR4.28[95%CI1.62,11.29]）。随后的研究表明，NAION与肥胖和糖尿病相关，且非常罕见（司美格鲁肽暴露中每10,000人年1例），其与司美格鲁肽的关系仍不明确。3.二甲双胍由于二甲双胍在降低HbA1c方面的高疗效、单药使用时极低的低血糖风险、体重中性且具有轻度减重的潜力、良好的安全性以及低廉的成本，传统上一直被推荐作为2型糖尿病管理的一线降糖治疗。然而，越来越多的证据表明，在某些人群中其他方法可能更为合适。值得注意的是，GLP-1RAs和SGLT2抑制剂在心血管与肾脏预后方面的获益已被发现独立于二甲双胍的使用，因此，对于合并确诊或高危CVD、心力衰竭或CKD的个体，无论是否使用二甲双胍，均应使用这些药物。话虽如此，这些数据来自未经随机化保护的亚组分析，因此证据并非绝对，部分临床医生可能更倾向于在启动GLP-1类药物或SGLT2抑制剂时继续使用二甲双胍。二甲双胍不应用于eGFR<30ml/minper1.73m²的个体，当eGFR<45ml/minper1.73m²时应考虑减量。使用二甲双胍可能导致血清维生素B12浓度降低和神经病变症状加重；因此，如果存在缺乏，通常推荐定期监测和补充。4.DPP-4抑制剂DPP-4抑制剂是口服药物，可抑制内源性肠促胰岛素激素（GLP-1和GIP）的酶解灭活，导致葡萄糖依赖性胰岛素释放和胰高血糖素分泌减少。它们具有中等的降糖疗效，通常被认为是体重中性的，耐受性良好且低血糖风险极低。CVOTs证实了DPP-4抑制剂沙格列汀、阿格列汀、西格列汀和利格列汀的心血管安全性（未观察到心血管风险降低）。DPP-4抑制剂与尿白蛋白/肌酐比值（UACR）的轻度降低相关，对eGFR无显著效应。DPP-4抑制剂具有良好的安全性，副作用极少。一项Meta分析表明，与安慰剂或其他降糖药物相比，胆囊/胆道疾病和胆囊炎的复合风险增加（RR1.38[95%CI1.08,1.75]），在老年人和使用时间较长者中观察到更高的风险。沙格列汀对比安慰剂观察到HHF风险增加，且DPP-4抑制剂类药物已有罕见的关节痛和过敏反应报告。DPP-4抑制剂的高耐受性和中等疗效可能意味着它们适用于特定人群，如伴有轻度高血糖的老年人或低血糖高风险的个体。它们也是低eGFR患者的一种口服选择。5.磺脲类磺脲类具有较高的降糖疗效，价格廉价且可及性广泛，但缺乏持久的效应，并会增加低血糖和体重增加的风险。在英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）中，使用磺脲类或胰岛素进行早期、更强化的血糖管理显著降低了微血管并发症的风险。来自系统评价和真实世界研究的发现表明，与其他活性治疗相比，磺脲类并不增加全因死亡率。该类药物内部可能存在异质性；具体而言，格列美脲在与DPP-4抑制剂利格列汀的比较中展现出了心血管安全性。6.噻唑烷二酮类（TZDs）TZDs是增加胰岛素敏感性且具有高降糖疗效的口服药物。TZDs具有较高的血糖应答持久性，最可能是通过保护β细胞功能实现的。在针对合并大血管疾病的2型糖尿病成年人开展的吡格列酮大血管事件前瞻性临床试验（PROactive）中，观察到了次要心血管终点的降低，尽管主要终点未达到显著性。在针对无糖尿病但合并胰岛素抵抗且近期有卒中或短暂性脑缺血发作病史的成年人开展的卒中后胰岛素抵抗干预研究（IRIS）中，与安慰剂相比，吡格列酮组的卒中或心肌梗死风险更低。在MASLD和代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）中观察到了吡格列酮的有益效应。然而，这些获益必须与水钠潴留和充血性心力衰竭、体重增加、骨折风险以及可能的膀胱癌风险增加等潜在副作用进行权衡。通过使用较低剂量并将TZD疗法与其他可促进减重和钠排泄的药物（SGLT2抑制剂和GLP-1类药物）联合使用，可以减轻副作用。7.胰岛素胰岛素疗法的主要优势在于它以剂量依赖的方式降低血糖，因此几乎可以应对任何水平的血糖升高。然而，其疗效和安全性在很大程度上取决于为促进自我管理所提供的宣教和支持。应审慎考量现有胰岛素的药代动力学和药效学特征，以及剂量和给药时间与个体生理需求的匹配。不同胰岛素的详细描述已在先前报告中给出。在2型糖尿病患者中启动胰岛素的首选方式是给予基础胰岛素。与中效（NPH）胰岛素相比，基础胰岛素类似物已被观察到可实现轻微但显著的HbA1c降低以及总体和夜间低血糖风险的降低。可将速效和超速效胰岛素加至基础胰岛素中以强化治疗，从而应对餐后血糖水平。预混胰岛素将基础胰岛素与餐时胰岛素（短效或速效）结合在同一个药瓶或注射笔中。预混胰岛素可为部分患者提供便利，但降低了治疗灵活性。基于类似物的混合制剂可在更接近餐时的时间给药。在使用混合胰岛素时，开展关于膳食营养素对血糖水平影响的宣教以降低低血糖风险至关重要。具有不同给药途径的胰岛素（吸入性、仅餐时给药的贴片泵）也可供使用。周制剂胰岛素目前已被开发出来，其中每周一次胰岛素Icodec已在部分地区（包括美国和欧洲）获批用于2型糖尿病。在未经胰岛素治疗的2型糖尿病成年人中，发现每周一次胰岛素Icodec降低HbA1c的幅度显著大于每日甘精胰岛素U100（组间估计差异ETD-0.19%[95%CI-0.36,-0.03]）。虽然总体低血糖发生率较低，但与每日甘精胰岛素U100相比，Icodec组临床显著或严重低血糖的复合发生率更高。在ONWARDS程序的受试者水平Meta分析中，与每日基础胰岛素对照组相比，Icodec具有更大的降糖疗效（ETD-0.10%至-0.29%）；临床显著低血糖的发生率相似，但事件率稍高，折合每人每7年增加约1次额外的临床显著低血糖事件。每周一次基础胰岛素Efsitoraalfa已完成其在2型糖尿病中的III期临床开发。在QWINT-1和QWINT-2研究中，发现胰岛素Efsitoraalfa分别非劣于甘精胰岛素和德谷胰岛素，HbA1c的降幅相似。QWINT-4在基础-餐时胰岛素治疗背景下评估了每周一次胰岛素Efsitoraalfa对比每日甘精胰岛素U100，证实了降糖疗效的非劣效性，且低血糖无差异。2026年9月24日，礼来公司宣布，其每周一次的基础胰岛素注射液insulinefsitoraalfa-gobe已正式获美国FDA批准上市：作为饮食和运动的辅助疗法，用于改善成人2型糖尿病患者的血糖控制。GLP-1RA–胰岛素复方制剂：目前两种GLP-1RA与每日基础胰岛素类似物的固定比例复方制剂可供使用：德谷胰岛素结合利拉鲁肽（IDegLira）以及甘精胰岛素结合利司那肽（iGlarLixi）。此外，基于在2型糖尿病成年人中开展的COMBINE试验，每周一次的胰岛素Icodec结合司美格鲁肽（IcoSema）制剂已在欧洲获批。基础胰岛素与GLP-1RA的联合使用比单药成分具有更大的降糖疗效，比强化胰岛素方案具有更少的体重增加和更低的低血糖发生率，且比单独使用GLP-1RA具有更好的胃肠道耐受性。8.降糖药物联合干预2型糖尿病的基础病理生理学非常复杂，多种促发异常导致了疾病的自然进展，并在许多患者中导致HbA1c随时间推移而升高。越来越多的数据表明，在糖尿病照护早期采用联合干预方法具有获益。SGLT2抑制剂与GLP-1类药物联合干预：对同时使用SGLT2抑制剂和GLP-1类疗法的研究显示，在HbA1c、血压和体重方面具有叠加获益。预设及事后亚组分析表明，在背景GLP-1类疗法上加用SGLT2抑制剂（或反之亦然）可进一步降低心血管风险。因此，可考虑联合使用SGLT2抑制剂和GLP-1类疗法以改善血糖水平（特别是向SGLT2抑制剂中加用GLP-1类疗法），以及心血管与肾脏预后。9.其他特殊考量高皮质醇血症（Hypercortisolism）在尽管使用多种药物但血糖管理仍不佳的个体中，约有四分之一可能合并高皮质醇血症。增加合并高皮质醇血症几率的基线特征包括高龄、较低的BMI、更高的高血压药物负担、使用止痛药或贝特类药物、以及使用SGLT2抑制剂、替尔泊肽和高剂量GLP-1RAs。在尽管使用多种降糖药物但HbA1c高于58mmol/mol(7.5%)且合并非ACTH依赖性高皮质醇血症的个体中，使用mifepristone进行靶向皮质醇的药物治疗显著降低了HbA1c，可能对高血糖管理有益。然而，治疗与较高的不良事件和撤药症状发生率相关；这些应通过主动管理并适当使用MRAs以避免低钾血症。mifepristone目前仅在美国获批。其他靶向皮质醇的疗法虽可获得，但尚未在此背景下进行测试。非甾体MRAs数十年至今，MRAs（螺内酯等）已被用于射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）和难治性高血压。在CKD中，由于包括高钾血症高风险在内的副作用，这些药物尚未被广泛使用。最近，非甾体类MRAs在合并CKD的2型糖尿病中接受了测试，其中关于非奈利酮（finerenone）的数据最多。在合并CKD的2型糖尿病中开展的两项III期试验（FIGARO-DKD和FIDELIO-DKD）纳入了在筛选时使用最大耐受剂量肾素-血管紧张素系统抑制剂且血钾<4.8mmol/l、eGFR为25–90