2025年中国急性肺栓塞诊断及治疗指南-2025年中国专家共识

2025年中国急性肺栓塞诊断及治疗指南——2025年中国专家共识本共识基于中国急性肺栓塞（acutepulmonaryembolism,APE）诊疗领域近5年的循证医学证据，结合中国人群临床特征与诊疗实际，在2019版《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南》基础上修订形成，旨在规范各级医疗机构APE的诊断、治疗与预防策略，降低疾病病死率、复发率与致残率。一、流行病学与疾病负担中国肺栓塞注册研究（ChinaPulmonaryEmbolismRegistry,CURES）2024年发布的237家三级医院多中心队列数据显示，2019-2023年住院患者APE检出率从0.21%升至0.48%，年增长率达22.7%，其中60岁以上患者占比68.2%，男性占比54.3%。急诊疑似APE患者的漏诊率为27.3%，误诊率为31.6%，最易误诊为急性冠脉综合征、社区获得性肺炎、胸膜炎、慢性心力衰竭急性加重。住院APE患者的30天全因病死率从2019年的8.9%降至2023年的4.2%，其中高危患者病死率从25.6%降至16.3%，中高危患者从7.8%降至3.9%，低危患者从0.8%降至0.3%，病死率下降主要与诊断意识提升、快速诊疗通路建设、规范化抗凝与再灌注治疗普及直接相关。同时，中国人群APE出院后1年复发率为1.2%，其中不明原因PE患者复发率达3.7%；慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronicthromboembolicpulmonaryhypertension,CTEPH）的累计发生率为1.1%/年，低于西方人群的2.3%/年，可能与中国人群急性期血栓负荷相对较轻、早期干预比例较高有关。二、危险因素与病理生理机制（一）危险因素按血栓发生风险强度将危险因素分为三类，结合中国人群特征补充本土证据：1.强危险因素（OR＞10）：髋部/下肢骨折、髋膝关节置换术、重大创伤、脊髓损伤、近3个月内大手术、恶性肿瘤晚期（转移或化疗中）、抗磷脂综合征、严重遗传性易栓症。中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）发生率为43.2%，其中深静脉血栓（DVT）占39.1%、PE占4.1%，高于西方人群的20%-30%，与术后早期活动比例低、抗凝预防覆盖率不足相关。2.中危险因素（OR2-10）：膝关节镜手术、中心静脉置管、化疗、慢性心衰/呼衰、红细胞增多症、阵发性睡眠性血红蛋白尿、妊娠/产后、口服避孕药/激素替代治疗、炎症性肠病、肾病综合征、肥胖（BMI＞30kg/m²）、既往VTE史。中国剖宫产术后PE发生率为0.06%，是阴道分娩的5.2倍，产后出血、妊娠期高血压疾病、多胎妊娠是核心诱因。3.弱危险因素（OR＜2）：卧床＞3天、久坐不动（如长途旅行＞4小时）、高龄、腹腔镜手术（如胆囊切除术）、妊娠晚期、静脉曲张。4.中国人群遗传性易栓症特征：不明原因PE患者中遗传性易栓症占比14.7%，其中蛋白S缺乏占比最高（42.1%），其次为蛋白C缺乏（23.5%）、抗凝血酶缺乏（12.3%）；西方人群高发的因子VLeiden突变、凝血酶原G20210A突变在中国人群中发生率不足1%，无需作为常规筛查项目。（二）病理生理机制APE的核心病理生理改变为肺动脉阻塞导致的右心后负荷急剧升高，进而引发右心功能不全、心输出量下降、体循环低血压，严重者可发生猝死。具体机制包括：①肺动脉机械阻塞：血栓堵塞肺动脉主干或分支，肺循环阻力升高，右心室壁张力增加、右心室扩大，室间隔左移导致左心室舒张功能受损、心输出量降低；②神经体液激活：血栓刺激内皮细胞释放内皮素、血栓素A₂等缩血管物质，同时TNF-α、IL-6等炎症因子大量释放，进一步加重肺血管收缩，肺循环阻力可较基础值升高2-3倍；③心肌损伤：右心室壁张力升高导致心肌耗氧量增加，同时心输出量下降导致冠脉灌注压降低，右心室心肌缺血缺氧，肌钙蛋白升高，严重者可出现右心室心肌梗死；④气体交换障碍：肺血管阻塞导致通气/血流比例失调，右心功能不全导致混合静脉血氧饱和度降低，合并肺梗死、肺出血时可出现严重低氧血症、低碳酸血症。三、诊断策略（一）临床概率评估推荐对所有疑似APE患者首先进行临床概率分层，指导后续检查选择，常用评分系统包括：1.简化Wells评分：将深静脉血栓症状体征、PE较其他诊断可能性大、心率＞100次/分、近期手术或制动、既往VTE史、咯血、恶性肿瘤7项各计1分，总分≥2分为高概率，＜2分为低概率，中国人群验证敏感度为79.3%，特异度为68.1%，适合急诊快速评估。2.修订版Geneva评分：包含年龄＞65岁（1分）、既往VTE史（3分）、1个月内手术/骨折（2分）、恶性肿瘤（2分）、单侧下肢疼痛（3分）、咯血（2分）、心率75-94次/分（3分）、心率≥95次/分（5分）、下肢触痛伴单侧肿胀（4分），总分＞7分为高概率，3-7分为中概率，0-2分为低概率，中国人群验证敏感度为88.1%，特异度为49.3%。3.中国急诊APE预测模型（C-PE模型）：包含年龄＞50岁（1分）、心率＞100次/分（1分）、低氧血症（2分）、单侧下肢肿胀/疼痛（2分）、近1个月手术/制动史（2分）、既往VTE史（2分）、咯血（1分），总分≥4分为高风险，＜4分为低风险，敏感度为92.1%，特异度为68.3%，更适合基层医疗机构使用。（二）实验室检查1.D-二聚体：是APE首选筛查指标，高敏D-二聚体的阴性预测值达98.7%，低临床概率患者D-二聚体阴性可直接排除APE，无需进一步影像学检查。推荐使用年龄校正的临界值（50岁以下为0.5mg/LFEU，50岁以上为年龄×10μg/L），可减少20%-30%的不必要影像学检查，且不降低诊断敏感度。特殊人群解读：恶性肿瘤患者临界值可提高至2.0mg/LFEU，仍保持95%以上的阴性预测值；妊娠20周前采用0.5mg/LFEU，20周后采用1.0mg/LFEU；肾功能不全（eGFR＜60ml/min/1.73m²）患者需结合临床概率综合判断，必要时直接行影像学检查。2.心肌损伤与心功能标志物：高敏肌钙蛋白升高提示右心室心肌损伤，BNP/NT-proBNP升高提示右心功能不全，两者均为危险分层的核心指标，高敏肌钙蛋白的阴性预测值达97%，可用于快速排除中高危APE。3.血气分析与心电图：血气分析可表现为低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉氧分压差增大，但敏感度仅为80%左右，约20%的APE患者血气分析正常；心电图典型SⅠQⅢTⅢ表现阳性率仅为15%-20%，两者均仅作为辅助诊断指标，不能作为排除或确诊依据。（三）影像学检查1.CT肺动脉造影（CTPA）：是APE确诊的首选影像学检查，敏感度为94%，特异度为96%，对段以上肺动脉栓塞诊断准确率接近100%，对亚段肺动脉栓塞敏感度为85%-90%。推荐CTPA报告需包含：栓塞部位与范围（采用Qanadli评分评估血栓负荷）、右心功能指标（右室/左室短轴径比RV/LV、室间隔形态、下腔静脉直径及塌陷率）、有无右心血栓、肺梗死、胸腔积液，其中RV/LV＞1提示右心功能不全，是危险分层的重要依据。双能CTPA可同时评估肺灌注，亚段PE检出率较常规CTPA提高23%，辐射剂量与常规CTPA相当，推荐有条件的医院常规开展；低剂量CTPA（辐射剂量＜3mSv）适合年轻患者、妊娠中晚期女性，诊断准确率与常规CTPA无差异。2.核素肺通气/灌注显像（V/Q显像）：敏感度为92%，特异度为95%，对亚段PE诊断准确率高于CTPA，胎儿辐射剂量约0.1mSv，适合碘过敏、严重肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）、妊娠女性。SPECTV/Q显像较平面显像诊断准确率提高15%-20%，可减少不确定结果比例。3.超声心动图：床旁经胸超声（TTE）是血流动力学不稳定疑似APE患者的首选检查，直接征象（右心房/右心室血栓、肺动脉主干/左右肺动脉血栓）可直接确诊；间接征象（右心室扩大、室间隔左移、右室壁运动减低、三尖瓣反流速度＞2.8m/s、下腔静脉塌陷率＜50%）提示右心功能不全，结合临床高度怀疑PE可直接启动治疗。经食管超声（TEE）对主肺动脉血栓检出率达80%以上，适合TTE图像质量差的患者。4.下肢深静脉超声：约70%-80%的APE患者合并下肢DVT，其中近端DVT占60%以上，超声发现DVT可支持APE诊断，且指导治疗方案制定，推荐所有疑似APE患者常规检查。（四）诊断路径根据血流动力学状态分层制定：1.血流动力学不稳定患者（收缩压＜90mmHg或较基础值下降≥40mmHg持续＞15分钟，排除心律失常、低血容量、感染等其他原因）：立即行床旁超声心动图，发现APE直接征象或典型间接征象结合临床高度怀疑者，无需进一步检查，立即启动再灌注治疗；超声结果不支持者排查其他休克原因，病情稳定后再行CTPA检查。2.血流动力学稳定患者：首先行临床概率评估，低/中低概率患者先行高敏D-二聚体检测，阴性排除，阳性行CTPA；中高/高概率患者直接行CTPA，阳性确诊，阴性排除。无CTPA条件的医疗机构，可行V/Q显像或下肢深静脉超声联合D-二聚体检查，高度怀疑者及时转诊。四、危险分层危险分层是制定治疗方案的核心依据，基于血流动力学状态、右心功能、心肌损伤分为三层：1.高危APE：存在血流动力学不稳定，包括心源性休克、持续性低血压、需血管活性药物维持血压、心脏骤停，占住院APE患者的5%-10%，30天病死率＞15%。2.中危APE：血流动力学稳定，但存在右心功能不全和/或心肌损伤，进一步分为：①中高危：同时存在右心功能不全和心肌损伤，或伴有临床恶化征象（心率＞110次/分、收缩压90-100mmHg、血氧饱和度＜93%、呼吸频率＞20次/分），占住院患者的20%-30%，30天病死率3%-10%；②中低危：仅存在右心功能不全或仅存在心肌损伤，无临床恶化征象，占住院患者的30%-40%，30天病死率1%-3%。右心功能不全判定标准：CTPA示RV/LV＞1；超声示右室扩大、右室壁运动减低、三尖瓣反流速度＞2.8m/s、下腔静脉塌陷率＜50%；BNP＞100pg/ml或NT-proBNP＞500pg/ml。心肌损伤判定标准：高敏肌钙蛋白I＞0.04ng/ml或高敏肌钙蛋白T＞0.014ng/ml。3.低危APE：血流动力学稳定，无右心功能不全和心肌损伤，占住院患者的30%-40%，30天病死率＜1%，预后良好。CURES研究验证显示，上述分层体系对中国APE患者30天病死率的预测准确率达91.2%，适合中国人群临床应用。五、治疗（一）一般治疗与监护所有APE患者均需卧床休息，避免用力排便防止血栓脱落；给予吸氧维持血氧饱和度≥90%；剧烈胸痛者予镇痛治疗，避免抑制呼吸；密切监测生命体征、心电图、血气分析、心肌损伤标志物，中高危以上患者需入住ICU监护。（二）抗凝治疗抗凝是APE的基础治疗，可抑制血栓进展、降低复发率和病死率。1.启动时机：高危或临床高度怀疑的APE患者，无需等待确诊结果立即启动抗凝；中高临床概率的疑似患者，等待影像学结果期间可启动抗凝；低临床概率患者待检查结果明确后再决定。2.药物选择胃肠外抗凝药：①普通肝素：推荐用于eGFR＜30ml/min/1.73m²、出血风险高、拟行溶栓或介入/外科取栓的患者，初始80U/kg静推，随后18U/kg/min泵入，监测APTT维持在正常值上限的1.5-2.5倍，中国人群平均维持剂量约1000-1500U/h，低于西方人群；肝素诱导的血小板减少症（HIT）发生率约0.8%，用药前及用药后第3、5、7天需监测血小板，下降＞50%或降至＜100×10⁹/L时立即停用，换用非肝素类药物。②低分子肝素（LMWH）：按体重给药，无需常规监测，出血风险低于普通肝素，推荐用于eGFR≥30ml/min/1.73m²、妊娠、恶性肿瘤相关PE患者，eGFR30-50ml/min/1.73m²需减量50%，HIT发生率约0.2%。③磺达肝癸钠：选择性Xa因子抑制剂，按体重给药（＜50kg2.5mg/天、50-100kg5mg/天、＞100kg7.5mg/天），HIT发生率＜0.1%，适合有HIT病史患者，eGFR＜20ml/min/1.73m²禁用。直接口服抗凝药（DOACs）：是APE患者首选口服抗凝药，疗效不劣于华法林，出血风险降低30%，无需常规监测，依从性更高。中国人群研究显示，DOACs治疗PE的年复发率为1.1%，严重出血发生率为0.8%，均优于华法林。给药方案：利伐沙班前3周15mgbid，之后20mgqd（需与食物同服），eGFR15-29ml/min/1.73m²慎用（15mgqd），eGFR＜15禁用；阿哌沙班前7天10mgbid，之后5mgbid，符合年龄≥80岁、体重≤60kg、血肌酐≥133μmol/L中2项及以上者2.5mgbid，eGFR＜15禁用；达比加群酯150mgbid，年龄≥80岁或eGFR30-49ml/min/1.73m²者110mgbid，eGFR＜30禁用；依度沙班60mgqd，体重≤60kg、eGFR30-50、合用强P-糖蛋白抑制剂者30mgqd，eGFR＜30禁用。华法林：仅推荐用于合并机械心脏瓣膜、抗磷脂综合征的患者，或经济条件无法承担DOACs者。需与胃肠外抗凝重叠至少5天，INR达2.0-3.0并维持24小时以上后停用胃肠外抗凝。中国人群初始剂量推荐2.5mg/天，低于西方人群，与CYP2C9和VKORC1基因多态性相关，稳定后每4-8周监测1次INR。3.抗凝疗程：个体化制定：①有明确可逆危险因素的PE，抗凝3个月，停药后年复发率＜1%；②不明原因PE，抗凝至少3个月，复发风险高（既往VTE史、遗传性易栓症、抗磷脂综合征、恶性肿瘤）、出血风险低者推荐长期抗凝，可降低80%以上复发风险；③恶性肿瘤相关PE，抗凝至少6个月，肿瘤活动期（化疗、靶向治疗、转移）推荐长期抗凝，年复发风险约10%-15%；④合并CTEPH的患者，终身抗凝。4.出血管理：轻微出血无需停药，局部处理密切观察；中度出血暂停抗凝，对症支持治疗，必要时使用拮抗剂；严重出血立即停药，使用特异性拮抗剂联合补液、输血、止血治疗。特异性拮抗剂：达比加群酯用依达赛珠单抗5g静推；Xa因子抑制剂用安德沙奈阿尔法；普通肝素用鱼精蛋白（1mg中和100U）；华法林用维生素K₁，严重出血联合凝血酶原复合物输注。（三）再灌注治疗1.溶栓治疗：是高危APE患者的首选再灌注方案，可快速溶解血栓、恢复肺灌注、改善右心功能。①适应症：高危APE无绝对禁忌症；中高危APE出血风险低、临床恶化风险高者可考虑。②时间窗：发病48小时内获益最大，发病14天内仍有右心功能不全或血流动力学不稳定者也可考虑。③药物与剂量：阿替普酶（rt-PA）为首选，中国人群推荐50mg2小时静滴，疗效与100mg剂量相当，但严重出血风险降低40%，颅内出血风险从2.1%降至0.8%；尿激酶2万U/kg2小时静滴，疗效与rt-PA相当，价格较低，适合经济条件有限者。④禁忌症：绝对禁忌症包括活动性内出血、3个月内颅内出血/缺血性脑卒中、颅内肿瘤/血管畸形、1个月内重大手术/创伤/颅脑损伤、未控制的严重高血压（＞180/110mmHg）、出血性疾病；相对禁忌症包括2-4周内出血、妊娠、分娩后10天内、血小板＜100×10⁹/L、严重肝肾功能不全等。⑤中高危患者策略：推荐个体化方案，出血风险低者予半量rt-PA（25-50mg），出血风险高者先规范抗凝，密切监测，出现临床恶化再予补救溶栓或介入治疗，中国多中心研究显示半量溶栓可使中高危患者30天病死率降低40%，严重出血发生率与单纯抗凝无差异。2.介入治疗：包括导管内溶栓、碎栓、血栓抽吸、球囊扩张、支架植入等，创伤小、出血风险低。①适应症：高危APE有溶栓绝对禁忌症、溶栓失败、或溶栓后仍不稳定；中高危APE出血风险高不适合溶栓；合并右心漂浮血栓。②禁忌症：严重出血倾向、肺动脉慢性狭窄/闭塞（非血栓性）、右心巨大血栓、无法耐受介入操作。③疗效：中国介入肺脏病学分会2024年数据显示，APE介入治疗技术成功率为91.3%，术后肺动脉压力平均下降12-18mmHg，右心功能改善率89.2%，30天病死率4.8%，严重出血发生率2.1%，明显低于外科手术。3.外科血栓清除术：创伤大、病死率高，需严格掌握适应症，仅用于介入治疗失败、合并需外科处理的疾病（卵圆孔未闭合并反常栓塞、右心巨大血栓、肺动脉畸形）、或存在介入禁忌症的患者，住院病死率约10%-20%，合并心源性休克者可达30%以上。（四）下腔静脉滤器（IVCF）植入IVCF仅可预防下肢DVT脱落导致的PE，不能治疗已有PE，长期留置可增加下腔静脉阻塞、血栓复发、滤器移位断裂等风险，需严格掌握适应症。①绝对适应症：存在抗凝绝对禁忌症、规范抗凝下仍复发PE、抗凝中出现严重出血无法继续。②相对适应症：高危APE（血栓负荷大、右心功能不全明显）、中高危APE合并下肢近端漂浮血栓、PE患者拟行手术/介入治疗、下肢近端DVT需手术/制动。③滤器选择：优先选择可回收滤器，不推荐永久性滤器常规使用，回收时间窗为植入后2-4周，最长不超过6个月，抗凝禁忌症消失或血栓稳定后及时回收。中国2024年数据显示，可回收滤器回收率为65.3%，长期留置并发症发生率约7.8%。六、特殊人群管理（一）妊娠相关PE妊娠相关PE发病率为0.05%-0.1%，占孕产妇死亡的10%-15%。①诊断：低概率患者先查D-二聚体，阴性排除，阳性优先选择下肢深静脉超声+V/Q显像，超声发现DVT直接按PE治疗，V/Q阴性排除，阳性或不确定行低剂量CTPA（胎儿辐射剂量0.03-0.1mSv，远低于致畸阈值，需做好乳腺防护）。②治疗：妊娠期间首选LMWH，按体重给药，禁止使用DOACs和华法林（华法林致畸率5%-10%）；分娩前24小时停用LMWH，避免硬膜外麻醉血肿；产后抗凝总疗程至少3个月，可使用华法林或DOACs，华法林和LMWH哺乳期安全，DOACs乳汁分泌量极少，充分知情同意后可使用。（二）恶性肿瘤相关PE恶性肿瘤患者PE发病率是普通人群的4-7倍，病死率是普通人群的2-3倍，是肿瘤患者第二大死亡原因。①诊断：D-二聚体常生理性升高，推荐临界值提高至2.0mg/LFEU，减少假阳性，首选CTPA同时评估肿瘤情况。②治疗：首选LMWH或DOACs，疗效相当，DOACs使用更方便，合并消化道、泌尿生殖系统肿瘤出血风险高者优先选择LMWH；抗凝至少6个月，肿瘤活动期推荐长期抗凝，定期评估风险获益。（三）老年与肾功能不全患者≥75岁老年患者占住院APE的30%以上，出血风险是年轻患者的2-3倍，抗凝优先选择DOACs并按年龄、体重、肾功能减量，溶栓优先选择半量rt-PA或介入治疗。肾功能不全患者按eGFR调整药物：eGFR≥50用常规剂量；eGFR30-49DOACs减量或LMWH减量，监测抗Xa活性；eGFR15-29优先用普通肝素，或减量使用利伐沙班/阿哌沙班；eGFR＜15或透析患者仅用普通肝素，监测APTT。七、预防与长期管理（一）VTE预防PE的核心预防措施是针对VTE高危人群开展预防性抗凝：①内科住院患者用Padua评分，≥4分为高风险，无出血禁忌