2025年中国艾滋病诊疗指南

2025年中国艾滋病诊疗指南截至2024年10月，中国疾病预防控制中心艾防中心法定传染病报告系统数据显示，全国累计报告存活人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者/艾滋病（AIDS）患者132.9万例，2024年1—10月新报告HIV/AIDS病例9.1万例，传播途径构成以性传播为主，占比97.6%，其中异性性传播占71.2%，男性同性性传播占26.4%，注射吸毒传播占0.8%，母婴传播率降至0.64%，较2015年的5.7%下降88.8%，已达到世界卫生组织提出的消除HIV母婴传播目标（<2%）。全国HIV防治三个95%目标进展顺利，截至2024年底，HIV感染者诊断率达92.3%，确诊患者接受抗反转录病毒治疗（ART）比例达93.7%，接受治疗患者的病毒学抑制率达95.1%，整体疫情持续控制在低流行水平，但局部地区、重点人群疫情仍存在波动，传播性耐药发生率呈缓慢上升趋势，非AIDS相关并发症占死亡原因的比例逐年升高，对诊疗规范化提出了更高要求。HIV属于反转录病毒科慢病毒属，分为HIV-1和HIV-2两个型别，其中HIV-1是全球及我国主要流行型别，致病力强、传播效率高；HIV-2致病力较弱，病毒载量水平低，传播效率低于HIV-1，疾病进展缓慢，我国累计报告HIV-2感染病例不足200例，以输入性病例为主，仅在局部边境地区存在少量本土传播病例。2020—2024年全国HIV分子流行病学监测数据显示，我国HIV-1流行株以CRF07_BC（占43.2%）、CRF01_AE（占28.7%）、CRF08_BC（占12.1%）为主要亚型，其余为B亚型、CRF55_01B、CRF59_01B等其他重组亚型及独特重组型，占比16.0%；不同传播途径的亚型分布存在差异，男性同性性行为人群中CRF07_BC占比达62.7%，异性性行为人群中CRF01_AE、CRF08_BC占比相对较高。HIV病毒颗粒为球形，直径100~120nm，核心包含两条单股正链RNA、反转录酶、整合酶、蛋白酶，外层为脂质包膜，镶嵌有gp120和gp41糖蛋白，分别负责与宿主细胞表面CD4分子及共受体（CCR5、CXCR4）结合、介导膜融合。HIV反转录酶缺乏校正功能，复制过程中突变率高，易产生耐药突变，且可通过基因重组形成新的重组亚型，增加防控和治疗难度。HIV在体外环境抵抗力弱，对热敏感，56℃条件下30分钟可灭活，对75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸等常用消毒剂敏感，但对紫外线、γ射线不敏感。HIV主要侵犯人体CD4+T淋巴细胞，通过gp120与CD4分子结合，在共受体辅助下进入细胞，经反转录形成双链DNA，整合入宿主细胞基因组形成前病毒，前病毒可处于潜伏状态构成病毒储存库，也可转录翻译组装为新的病毒颗粒释放出细胞，感染更多CD4+T淋巴细胞，最终导致CD4+T淋巴细胞数量进行性减少、免疫功能缺陷。HIV对CD4+T淋巴细胞的损伤机制包括：病毒复制直接导致细胞裂解死亡；感染细胞表面表达的gp120与未感染CD4+T细胞结合形成合胞体，诱导细胞凋亡；慢性免疫激活导致CD4+T细胞活化后凋亡；HIV特异性细胞毒性T淋巴细胞（CTL）杀伤被感染的CD4+T细胞。除CD4+T淋巴细胞外，HIV还可感染单核-巨噬细胞、树突状细胞、小胶质细胞等表面表达CD4分子的细胞，这些细胞可成为病毒在体内的储存库，尤其是中枢神经系统、肠道相关淋巴组织、淋巴结中的巨噬细胞和记忆CD4+T细胞内的潜伏病毒，由于抗病毒药物难以完全穿透、潜伏病毒不表达病毒蛋白逃避宿主免疫清除，是目前ART无法彻底根治HIV的核心障碍。HIV感染导致的免疫功能缺陷可引发各种机会性感染和肿瘤，同时慢性免疫激活、肠道屏障损伤导致的微生物移位、持续炎症反应，可加速免疫衰老，增加心血管疾病、慢性肾病、肝脏疾病、神经认知障碍、非AIDS定义性肿瘤的发生风险。部分患者在启动ART后、病毒载量下降、免疫功能重建过程中，会出现免疫重建炎症综合征（IRIS），表现为已存在的机会性感染炎症反应加重，或之前未发现的隐性感染出现临床症状，其机制是重建的免疫系统对病原体抗原产生过度炎症反应，多发生于ART启动后的前3个月，尤其是基线CD4+T淋巴细胞计数<100个/μl、启动ART时存在活动性机会性感染的患者。HIV感染的实验室检测是诊断、疾病进展评估、疗效判断、耐药管理的核心依据，分为五类：一是HIV感染诊断相关检测。筛查试验包括抗体检测、抗原抗体联合检测、核酸检测，第三代抗体检测试剂检测抗HIV-1/2抗体，窗口期为感染后3~4周；第四代抗原抗体联合检测试剂同时检测p24抗原和抗HIV-1/2抗体，窗口期缩短至感染后2周左右，是目前临床常规使用的筛查试剂，各级医疗机构、疾控机构、自愿咨询检测点均需配备；HIV核酸检测（HIVRNA）可直接检测病毒核酸，窗口期为感染后1周左右，用于急性期感染诊断、早期婴儿诊断、疑难样本的辅助诊断；指尖血快速抗体试剂可用于重点人群自我筛查，阳性者需到专业机构进行确证。确证试验包括免疫印迹法、重组免疫印迹法、快速确证试剂，2024年国家药监局批准的多平台快速确证试剂可在2小时内给出确证结果，适合基层机构、疫情处置中的快速诊断，确证试验阳性方可诊断HIV感染；对于筛查阳性、确证试验阴性的疑似急性期感染患者，需进行HIV核酸检测，或2~4周后随访复查抗体。二是疾病进展与疗效评估检测。CD4+T淋巴细胞计数反映机体免疫功能状态，用于艾滋病期诊断、ART启动时机判断、治疗后免疫重建评估，建议所有新诊断HIV感染者启动ART前检测基线CD4+T淋巴细胞计数，治疗后第1年每3个月检测1次，病毒持续抑制（病毒载量<20拷贝/ml持续1年以上）、CD4+T淋巴细胞计数>350个/μl的患者，可调整为每6个月检测1次；对于持续抑制2年以上、CD4+T淋巴细胞计数>500个/μl的稳定患者，可每12个月检测1次。HIV病毒载量检测是判断抗病毒治疗疗效的核心指标，推荐使用高敏HIVRNA检测试剂（检测下限≤20拷贝/ml），启动ART后第4周检测1次病毒载量评估早期疗效，治疗后第3个月、第6个月各检测1次，之后每6个月检测1次；病毒持续抑制2年以上、无治疗失败史、依从性良好的患者，可每12个月检测1次。病毒学抑制的定义为治疗后病毒载量持续低于检测下限（<20拷贝/ml）；若治疗6个月后病毒载量仍>200拷贝/ml，或病毒载量一度低于检测下限后再次反弹至>200拷贝/ml，判断为病毒学失败。HIVDNA定量检测细胞内整合的前病毒DNA，反映病毒储存库规模，目前仅用于功能性治愈临床研究，不推荐作为临床常规检测项目。三是耐药检测。HIV基因型耐药检测是指导个体化ART方案选择、防控耐药传播的关键手段，所有新诊断的HIV感染者，在启动ART前需常规进行基线基因型耐药检测，检测范围需覆盖反转录酶抑制剂、整合酶链转移抑制剂相关耐药位点，有条件的地区可覆盖蛋白酶抑制剂相关位点。2020—2024年全国耐药监测数据显示，我国HIV传播性耐药总体发生率为7.8%，处于低度流行水平但呈缓慢上升趋势，其中非核苷类反转录酶抑制剂相关传播耐药率最高（4.8%），核苷类反转录酶抑制剂为2.2%，整合酶链转移抑制剂相关耐药率从2020年的0.8%升至2024年的2.1%，需重点关注。对于病毒学失败的患者，需在患者仍在服用失败方案时、病毒载量>1000拷贝/ml的情况下及时进行基因型耐药检测，根据耐药结果调整治疗方案；若病毒载量<500拷贝/ml，耐药检测灵敏度不足，可在病毒反弹后再采样检测。四是机会性感染与共感染筛查。新诊断HIV感染者启动ART前需常规筛查结核分枝杆菌感染，采用γ-干扰素释放试验或结核菌素纯蛋白衍生物试验，有咳嗽、咳痰、发热等症状者需完善胸部CT、痰抗酸染色、结核分枝杆菌核酸检测，排查活动性结核；筛查真菌感染，包括隐球菌荚膜多糖抗原检测（CD4+T淋巴细胞计数<100个/μl的患者必查）、1,3-β-D葡聚糖试验、半乳甘露聚糖试验，排查隐球菌、耶氏肺孢子菌、曲霉菌等感染；筛查病毒感染，包括巨细胞病毒抗体及DNA、EB病毒DNA、乙肝五项、丙肝抗体、梅毒血清学检测；筛查寄生虫感染，包括弓形虫IgG/IgM抗体检测，云南、广西、广东、贵州等南方地区患者需排查马尔尼菲篮状菌感染。五是器官功能与合并症评估。启动ART前需检测血常规、尿常规、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、淀粉酶、心电图、腹部超声，评估基础脏器功能，排查基础疾病，为方案选择提供依据；65岁以上老年患者需额外筛查骨密度、心血管疾病风险、认知功能。诊断环节需结合流行病学史、临床表现和实验室检查结果综合判断，成人及15岁（含）以上青少年的感染分期标准为：急性期通常发生在初次感染HIV后2~4周，部分感染者出现病毒血症和免疫系统急性损伤相关表现，以发热最为常见，可伴随咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节疼痛、淋巴结肿大及神经系统症状，大多数患者症状轻微，持续1~3周后自行缓解，实验室检查可见CD4+T淋巴细胞计数一过性减少、CD4/CD8比值倒置，部分患者出现轻度白细胞减少、血小板减少或肝功能异常，诊断需结合近期高危暴露史（无保护性行为、共用针具、职业暴露、输入未经抗HIV检测的血液或血制品、HIV阳性母亲所生子女等），以及HIV核酸检测阳性，或第四代抗原抗体检测阳性伴后续确证试验阳转。无症状期可从急性期进入，或无明显急性期症状直接进入，持续时间一般为4~8年，时长与感染病毒亚型、宿主免疫遗传背景、病毒载量水平、生活习惯等因素相关，此期患者无明显临床症状，HIV在体内持续复制，CD4+T淋巴细胞计数呈进行性下降，具有传染性，诊断以HIV确证试验阳性、无艾滋病期相关临床表现为依据。艾滋病期是HIV感染的终末期，患者CD4+T淋巴细胞计数多<200个/μl，血浆HIV病毒载量明显升高，主要临床表现为HIV相关症状、各种机会性感染及肿瘤，诊断标准为HIV确证试验阳性，且满足以下任意一项：CD4+T淋巴细胞计数<200个/μl；出现6个月内体重下降10%以上伴慢性腹泻（每日≥3次，持续超过1个月）或慢性发热（体温>38℃，持续超过1个月）的HIV相关消瘦综合征；出现反复口腔念珠菌感染、单纯疱疹病毒感染（皮肤黏膜疱疹病程超过1个月，或累及支气管、肺、食管）、带状疱疹（累及2个以上皮节或播散性发作）、肺孢子菌肺炎、活动性结核或非结核分枝杆菌感染、巨细胞病毒感染（视网膜炎、食管炎、结肠炎、脑炎）、弓形虫脑病、隐球菌脑膜炎或播散性隐球菌病、马尔尼菲篮状菌病、进行性多灶性白质脑病、卡波西肉瘤、淋巴瘤、宫颈浸润癌、肛门癌、HIV相关脑病（认知功能障碍、运动迟缓、行为异常，排除其他病因）。15岁以下儿童的HIV感染诊断需考虑母传抗体的干扰，<18月龄婴幼儿需以2次不同时间的HIV核酸检测阳性结果作为诊断依据，不能单独依靠抗体检测；≥18月龄儿童的诊断标准与成人一致，艾滋病期的诊断需结合生长发育迟缓、反复严重感染、CD4+T淋巴细胞计数比例或绝对值低于同年龄组临界值等指标综合判断。抗病毒治疗是HIV感染防控的核心措施，遵循“发现即治疗”原则，对所有确诊HIV感染者，无论CD4+T淋巴细胞计数水平、临床分期如何，均建议在确诊后尽早启动ART，治疗目标为最大限度持久抑制HIV复制，使病毒载量持续低于检测下限，重建和维持机体免疫功能，降低HIV相关发病率和死亡率，减少非AIDS相关并发症发生，阻断HIV传播。成人及青少年初治患者的ART方案采用2种核苷类反转录酶抑制剂作为骨干药物，联合1种第三类药物（整合酶链转移抑制剂、非核苷类反转录酶抑制剂或蛋白酶抑制剂）组成三联方案，优先选择疗效确切、耐药屏障高、不良反应少、药物相互作用少、服用方便的方案。骨干药物首选富马酸丙酚替诺福韦（TAF）联合恩曲他滨（FTC）的复方制剂，该方案对肾脏、骨骼的不良影响小，适用于绝大多数初治患者，eGFR≥15ml/min/1.73m²的肾功能不全患者无需调整剂量；备选骨干方案包括富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）联合拉米夫定（3TC），适用于无肾脏基础疾病、骨密度正常、经济条件有限的患者，治疗期间需每6个月监测尿常规、肾功能、血磷、骨密度；阿巴卡韦（ABC）联合3TC可作为TDF/TAF存在禁忌时的备选方案，启动治疗前必须检测HLA-B*5701等位基因，阳性者禁用，避免发生严重超敏反应。第三类药物首选整合酶链转移抑制剂，包括：比克替拉韦（BIC），与TAF/FTC组成的单一片剂比克恩丙诺片为每日一次口服方案，无需考虑食物影响，药物相互作用少，耐受性好，为初治患者首选方案，禁止与利福平、圣约翰草联用，避免药物浓度下降导致治疗失败；多替拉韦（DTG），可与不同骨干药物联用，每日一次50mg口服，存在整合酶Q148等耐药突变、或与利福平联用时需调整为50mg每日两次，妊娠各阶段均可使用，安全性数据充分；拉替拉韦（RAL），每次400mg每日两次口服，不良反应少，适用于孕妇、合并严重基础疾病的老年患者；艾维雷韦/考比司他/FTC/TAF复方制剂，为每日一次口服的单一片剂，因考比司他为酶抑制剂，药物相互作用相对较多，作为整合酶类备选方案；长效卡替拉韦（CAB）联合利匹韦林（RPV）为2024年国内获批的长效注射方案，适用于病毒载量持续低于检测下限至少6个月、无治疗失败史、无相关药物耐药突变的稳定期患者，可选择每月1次或每2个月1次肌肉注射，用药前需先口服4周导入剂型确认无药物不耐受，临床研究数据显示该方案1年病毒学抑制率达96.2%，不劣于每日口服方案，主要不良反应为注射部位轻中度疼痛、红肿，多在注射后3天内自行缓解。非核苷类反转录酶抑制剂作为第三类药物的备选，其中多拉韦林（DOR）为新一代非核苷类药物，耐药屏障较高、中枢神经系统不良反应少，适用于无法获取整合酶抑制剂的患者；利匹韦林（RPV）适用于基线病毒载量<10万拷贝/ml、CD4+T淋巴细胞计数>200个/μl的患者，禁止与质子泵抑制剂联用；依非韦伦（EFV）因中枢神经系统不良反应、血脂异常风险较高、传播耐药率较高，调整为二线备选方案，仅在资源受限场景下使用，推荐剂量为每日600mg睡前服用，体重<50kg患者可减量至400mg，治疗期间需监测精神状态、肝功能、血脂；奈韦拉平因肝毒性、重症皮疹风险较高，仅用于母婴阻断特定方案，不推荐成人初治常规使用。蛋白酶抑制剂类药物仅作为多药耐药患者的备选，首选达芦那韦/考比司他（DRV/c），耐药屏障高，不良反应较洛匹那韦/利托那韦少，常见不良反应为血脂升高、腹泻，需注意药物相互作用。特殊人群的ART方案需结合生理特点、合并症、药物相互作用个体化制定。HIV感染孕妇无论CD4+T淋巴细胞计数及病毒载量水平，均需在妊娠14周前尽早启动ART，首选方案为DTG联合TDF/FTC或TAF/FTC，或RAL联合TDF/FTC，长效注射方案因妊娠安全性数据不足暂不推荐；分娩时病毒载量<50拷贝/ml的孕产妇所生新生儿，给予3周齐多夫定或奈韦拉平暴露后预防，分娩时病毒载量>1000拷贝/ml、或未规范接受ART的孕产妇所生新生儿，给予齐多夫定+3TC+奈韦拉平三联预防4周，喂养方式推荐人工喂养，在充分告知风险、可保障产妇规范服药、病毒持续抑制、新生儿定期随访的前提下，不强制禁止母乳喂养。合并活动性结核的HIV感染者，无论CD4+T淋巴细胞计数水平，均需在抗结核治疗启动后2周内尽早启动ART，首选方案为DTG联合TAF/FTC或TDF/FTC，与利福平联用时DTG剂量调整为50mg每日两次，禁止使用含比克替拉韦、考比司他的方案；合并结核性脑膜炎的患者，ART启动时间可延迟至抗结核治疗后4~8周，避免IRIS引发脑疝；出现IRIS时，轻中度患者无需停用ART及抗结核治疗，给予对症支持，必要时短期使用泼尼松1~2mg/kg/d抗炎治疗，严重中枢神经系统受累、呼吸衰竭患者可暂停ART，待炎症控制后重新启动。合并HBV/HCV共感染的患者，ART方案需包含2种具有抗HBV活性的药物（TDF/TAF联合FTC/3TC），避免诱发HBV耐药或肝炎活动；合并HCV感染的患者在HIV病毒抑制、肝功能稳定后尽早启动直接抗病毒药物治疗，注意排查药物相互作用。儿童患者确诊后立即启动ART，<3月龄婴儿首选齐多夫定（或阿巴卡韦）+3TC+RAL方案，3月龄以上儿童可选择DTG为基础的方案，体重≥35kg儿童可使用成人剂型方案，治疗期间需监测生长发育、药物不良反应。65岁以上老年患者常合并高血压、糖尿病、心血管疾病、慢性肾病等基础疾病，药物相互作用风险高，首选药物相互作用少、代谢影响小的比克恩丙诺片，避免使用依非韦伦、洛匹那韦/利托那韦等中枢神经系统、血脂影响大的药物，定期监测肾功能、骨密度、心血管风险、认知功能。肾功能不全患者需根据eGFR水平调整药物，eGFR<30ml/min/1.73m²患者禁用TDF，优先选择TAF为骨干的方案；肝功能不全患者需根据Child-Pugh分级调整药物，重度肝功能不全患者避免使用经肝脏代谢、肝毒性大的非核苷类药物和蛋白酶抑制剂。ART过程中需密切监测药物不良反应，及时干预。核苷类反转录酶抑制剂相关不良反应中，TDF主要导致近端肾小管损伤、Fanconi综合征、eGFR下降、骨密度降低，出现eGFR较基线下降≥25%、或近端肾小管损伤证据时需更换为TAF或ABC；TAF总体安全性好，少数患者出现轻度血脂升高，定期监测血脂即可；ABC可引起HLA-B*5701相关的严重超敏反应，表现为发热、皮疹、呼吸道/消化道症状，一旦出现需永久停用；齐多夫定可引起骨髓抑制（贫血、中性粒细胞减少）、乳酸酸中毒、脂肪萎缩，需定期监测血常规，出现严重贫血时换药。整合酶链转移抑制剂总体耐受性好，常见不良反应为用药初期轻度头痛、恶心、失眠，多在1个月内自行缓解；少数患者服用DTG可出现体重增加、焦虑、睡眠障碍，长期使用需监测体重、血糖、血脂；长效卡替拉韦注射需警惕罕见过敏反应，注射后留观15分钟。非核苷类药物中，依非韦伦的中枢不良反应（头晕、多梦、抑郁、自杀倾向）多在用药2~4周出现，建议睡前服用，出现严重精神症状时换药；利匹韦林、多拉韦林不良反应发生率较低，需注意药物相互作用。蛋白酶抑制剂主要引起血脂异常、腹泻、胰岛素抵抗，长期使用需监测血脂，必要时予调脂治疗。出现病毒学失败的患者首先评估治疗依从性，70%以上的治疗失败与依从性不佳相关，在依从性评估基础上及时开展基因型耐药检测，根据耐药结果调整方案，调整方案需至少包含2种有抗病毒活性的药物，优先选择作用靶点不同、耐药屏障高的药物，多药耐药患者可联合融合抑制剂、CCR5受体拮抗剂（需确认病毒为R5嗜性）组建方案。机会性感染和肿瘤是艾滋病期患者的主要死亡原因，需做到早筛查、早诊断、规范治疗。耶氏肺孢子菌肺炎首选复方磺胺甲恶唑（SMZ-TMP），按TMP15~20mg/kg/d分3~4次口服，疗程21天，中重度患者（呼吸空气时血氧分压<70mmHg）在启动治疗72小时内加用泼尼松抗炎，SMZ过敏者可选择克林霉素联合伯氨喹、或卡泊芬净治疗；CD4+T淋巴细胞计数<200个/μl的患者需予SMZ-TMP每日1~2片预防，直至CD4+T淋巴细胞计数>200个/μl持续6个月以上。隐球菌脑膜炎诱导期首选两性霉素B脂质体3~4mg/kg/d联合氟胞嘧啶100mg/kg/d治疗至少2周，巩固期予氟康唑400~800mg/d治疗8周，维持期予氟康唑200mg/d，治疗期间需通过腰椎穿刺引流脑脊液控制颅高压，ART启动时间延迟至抗真菌治疗后4~6周，避免严重IRIS。结核分枝杆菌感染按照国家结核诊疗规范予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺四联方案治疗6个月，耐药结核根据耐药检测结果制定18~24个月的长程方案，CD4+T淋巴细胞计数<200个/μl、结核感染筛查阳性排除活动性结核的患者，予异烟肼单药9个月、或异烟肼联合利福喷丁每周1次共3个月的预防性治疗。巨细胞病毒视网膜炎诱导期予更昔洛韦5mg/kg每12小时静脉输注、或缬更昔洛韦900mg每日两次口服，疗程14~21天，之后予维持剂量治疗直至CD4+T淋巴细胞计数>100个/μl持续6个月以上，合并视网膜脱离需眼科手术干预。弓形虫脑病首选乙胺嘧啶联合磺胺嘧啶，加用亚叶酸钙减轻骨髓抑制，疗程至少6周，之后予SMZ-TMP维持治疗直至免疫重建。马尔尼菲篮状菌病诱导期予两性霉素B脂质体3~5mg/kg/d静脉治疗2周，之后予伊曲康唑