2025中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南

2025中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南本指南基于当前全球最高等级循证医学证据，结合中国人群缺血性脑血管病的流行病学特征、疾病亚型分布及诊疗实践数据制定，旨在规范血管内介入诊疗流程，降低手术相关并发症，改善患者长期预后。证据等级采用中华医学会神经病学分会统一分级标准：I级证据为基于多个高质量随机对照试验（RCT）或系统评价/Meta分析的一致性结论；II级证据为单个高质量RCT或多个中等质量队列研究、病例对照研究的结论；III级证据为回顾性队列研究、病例系列研究的结论；IV级证据为专家共识、个案报道。推荐强度分为4级：A级为强推荐，基于I级证据，获益明确远大于风险；B级为中等推荐，基于II级或部分I级证据，获益大于风险；C级为弱推荐，基于III级证据，获益与风险平衡尚不明确，需结合个体情况选择；D级为不推荐，基于高等级证据显示风险大于获益。一、术前综合评估体系1.1临床基线评估所有拟行血管内介入治疗的患者，需在术前完成规范的神经功能评估，包括美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、改良Rankin量表（mRS）评分、阿尔伯塔卒中项目早期CT评分（ASPECTS，前循环）/后循环ASPECTS（Pc-ASPECTS）评分。对于急性缺血性卒中（AIS）患者，需同步记录发病时间（或最后正常时间）、既往病史（包括高血压、糖尿病、心房颤动、高脂血症、既往卒中史、抗栓药物使用史）、实验室检查结果（指尖血糖、静脉血糖、血常规、凝血功能、肾功能、电解质、心肌酶谱）。需常规排查手术绝对禁忌证：3个月内重大头颅外伤或卒中史、可疑蛛网膜下腔出血、活动性内脏出血、近期颅内或椎管内手术史、严重未控制的高血压（收缩压≥185mmHg/舒张压≥110mmHg且无法通过静脉药物快速控制）、血小板计数<100×10^9/L、血糖<2.8mmol/L或>22.2mmol/L、预期生存期<90天的终末期疾病。1.2多模态影像学评估所有患者术前需完成一站式脑卒中影像学评估：平扫CT用于排除颅内出血、识别早期大面积脑梗死征象（ASPECTS<3分提示核心梗死体积>100ml，血管内治疗获益极低）；CT血管成像（CTA）用于明确责任血管闭塞/狭窄部位、病变长度、钙化程度、Willis环完整性及侧支循环情况，侧支循环采用ASITN/SIR分级标准：0级为无侧支血流到达缺血区；1级为缓慢侧支血流到达缺血区周边，无法充盈整个缺血区；2级为快速侧支血流到达缺血区部分区域；3级为缓慢但完全的侧支血流充盈缺血区；4级为快速完全的侧支逆行灌注，其中3-4级提示侧支代偿良好，围手术期并发症风险较低。CT灌注成像（CTP）或磁共振灌注加权成像（PWI）用于评估核心梗死体积与缺血半暗带：核心梗死定义为脑血流量（CBF）较对侧匹配区域下降<30%的组织，缺血半暗带为平均通过时间（MTT）较对侧延长>145%且CBF未降至核心梗死阈值的组织，当核心梗死体积<70ml、缺血半暗带体积≥15ml、错配比（半暗带+核心体积/核心体积）≥1.8时，提示存在血管内治疗获益的组织窗，可适当放宽时间窗限制。高分辨率磁共振血管壁成像（HR-VWI）为择期手术患者的推荐评估项目，用于明确狭窄/闭塞的病因（动脉粥样硬化、夹层、血管炎、烟雾病），评估斑块稳定性（斑块内出血、脂质坏死核心占比>40%、纤维帽破裂、明显环形强化提示不稳定斑块）、狭窄段血管重构情况（正性重构提示斑块不稳定，负性重构提示纤维化斑块），为手术方式选择提供依据。1.3术前风险分层采用经过验证的风险评分工具进行围手术期风险评估：SPAN-100评分（年龄+NIHSS评分≥100分提示出血转化及不良预后风险较基线升高2倍以上）、THRIVE评分（综合年龄、NIHSS评分、高血压、糖尿病、房颤等因素预测术后出血及90天功能预后）、症状性颅内动脉狭窄（sICAS）患者采用WASID评分预测药物治疗下的年卒中复发风险，对高风险患者需充分告知获益与风险，制定个体化手术及术后管理方案，避免过度医疗或治疗不足。二、不同亚型缺血性脑血管病的血管内介入指征与操作规范2.1急性大血管闭塞性缺血性卒中（ELVO）的血管内再通治疗（1）治疗指征：①前循环（颈内动脉颅内段、大脑中动脉M1/M2段）大血管闭塞：发病6小时内，年龄≥18岁，NIHSS评分≥6分，ASPECTS≥6分，推荐行血管内机械取栓治疗（A级推荐，I级证据）；发病6-24小时的患者，符合DAWN研究入组标准（年龄≥80岁，NIHSS≥10分，核心梗死体积<21ml；年龄<80岁，NIHSS≥10分，核心梗死体积<31ml；或年龄<80岁，NIHSS≥20分，核心梗死体积<51ml）或DEFUSE-3研究入组标准（核心梗死体积<70ml，错配比≥1.8，缺血半暗带体积≥15ml），推荐行机械取栓治疗（A级推荐，I级证据）；经严格筛选的发病24-48小时的进展性前循环大血管闭塞患者，若存在明确的姿势诱发或血压下降相关的神经功能波动、核心梗死体积<30ml、侧支循环代偿不良（ASITN/SIR≤2级），可在充分知情同意下行机械取栓治疗（C级推荐，IIb级证据）。②后循环大血管闭塞（椎动脉颅内段、基底动脉、大脑后动脉P1段）：发病24小时内，NIHSS评分≥6分，Pc-ASPECTS≥6分，推荐行机械取栓治疗（A级推荐，I级证据），该推荐基于中国人群BAOCHE、ATTENTION两项大型RCT研究结果，证实取栓可使患者90天良好功能预后比例提升22%；发病24-48小时的基底动脉闭塞患者，若核心梗死体积<10ml（中脑+脑桥累计梗死体积）、无严重脑干功能衰竭（无自主呼吸消失、双侧瞳孔散大固定），可在充分评估后行机械取栓治疗（B级推荐，IIa级证据）；若Pc-ASPECTS<4分、脑桥广泛低密度灶，提示预后极差，不推荐常规取栓治疗（D级推荐，IIa级证据）。③桥接治疗指征：发病4.5小时内符合静脉溶栓指征的患者，无需等待静脉溶栓疗效评估，在启动静脉溶栓后尽快转诊至导管室行机械取栓，不推荐为启动机械取栓而延误静脉溶栓治疗（A级推荐，I级证据）；对于存在静脉溶栓绝对禁忌证的患者，直接行机械取栓治疗（A级推荐，I级证据）；基于国内多中心RCT数据，对于直接就诊于具备24小时取栓能力的中心、发病4.5小时内的前循环大血管闭塞患者，经严格评估（无大面积核心梗死、侧支循环良好、静脉溶栓禁忌或出血高风险）后可选择直接机械取栓替代桥接治疗，但需充分告知患者及家属相关风险（B级推荐，IIa级证据）。（2）操作规范：①入路选择：优先选择右侧股动脉入路，对于髂动脉严重迂曲、主动脉弓III型弓、股动脉穿刺禁忌（如下肢动脉闭塞、严重感染）的患者，可选择桡动脉/肱动脉入路，缩短建立血管通路的时间。②穿刺成功后常规行主动脉弓+全脑血管造影，明确闭塞部位、血栓负荷、侧支循环情况，结合术前影像确认责任血管，避免遗漏串联病变。③再通技术：首选支架取栓联合中间导管抽吸取栓技术，根据血管直径选择匹配的取栓支架（血管直径2-3mm选择2mm直径支架，3-4mm选择4mm直径支架，支架长度根据血栓长度选择20-40mm），支架释放后等待3-5分钟让支架充分嵌入血栓，结合中间导管近端负压抽吸同时回撤支架及中间导管，减少血栓逃逸；若首次取栓后未达到成功再通，可重复取栓，取栓总次数不超过4次，超过4次仍未再通提示血栓机化或存在基础重度狭窄，需及时采取补救措施，避免血管内膜损伤。④补救治疗：取栓后发现责任血管存在重度动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率≥70%）导致血管反复闭塞、前向血流无法维持时，可予球囊血管成形术，若球囊扩张后仍存在≥50%狭窄或限流性夹层，可植入永久性支架（B级推荐，IIa级证据）；对于明确心源性栓塞的患者，尽量避免急诊植入支架，以减少术后长期双抗导致的出血风险。⑤麻醉方式：优先选择局部麻醉联合清醒镇静，全程监测患者意识、语言、肢体活动变化，仅当患者存在气道保护能力差、严重躁动、呕吐误吸风险、无法配合手术时选择全身麻醉，全麻过程中需避免收缩压下降超过基线值的20%，防止低灌注加重脑缺血（B级推荐，IIa级证据）。⑥术中监测：常规行有创动脉压监测，血管成功再通前将收缩压维持在140-180mmHg，平均动脉压≥75mmHg，保证缺血区脑灌注；血管成功再通（改良脑梗死溶栓分级mTICI2b/3级，其中mTICI2b为前向血流灌注超过50%的缺血区，mTICI3级为完全灌注所有缺血区）后，将收缩压控制在120-140mmHg，减少高灌注及出血转化风险。术中常规监测活化凝血时间（ACT），穿刺成功后给予普通肝素70-100U/kg团注，每30分钟监测ACT，维持ACT在250-300秒，手术结束后若ACT>1.5倍正常值，可予鱼精蛋白中和（每1mg鱼精蛋白中和100U普通肝素）。2.2症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的血管内治疗（1）治疗指征：血管内治疗需严格筛选适应人群，需同时满足以下条件：症状性颅内动脉狭窄（责任血管为大脑中动脉M1段、颈内动脉颅内段、椎动脉颅内段、基底动脉），DSA下采用WASID法测量狭窄率为70%-99%（狭窄率=（1-狭窄段最窄直径/狭窄近端正常血管直径）×100%）；经过严格规范的内科治疗（双联抗血小板、高强度他汀、血压/血糖/血脂达标控制）90天以上，仍出现责任血管供血区的TIA或非致残性缺血性卒中；影像学提示狭窄远端血管直径≥2mm、侧支循环代偿不良（ASITN/SIR分级≤2级）、责任血管供血区核心梗死体积<10ml，该类患者推荐行血管内治疗（B级推荐，IIa级证据）。对于首发症状的sICAS患者，未经过规范内科治疗即行血管内干预为D级推荐，不建议常规开展，基于CASSISS研究数据，未筛选的sICAS患者介入治疗的1年卒中发生率与规范内科治疗无显著差异；对于无症状颅内动脉狭窄患者，无论狭窄程度如何，均不推荐行血管内介入治疗（D级推荐，I级证据）；对于血管炎、烟雾病、单纯动脉夹层导致的颅内动脉狭窄，不推荐常规行支架植入治疗（D级推荐，IIb级证据）。（2）操作规范：①术前准备：术前予阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d口服，连续5天以上；若为亚急诊手术或术前未规律服药，予阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg负荷剂量顿服，推荐常规行CYP2C19基因检测筛查氯吡格雷慢代谢患者，换用替格瑞洛90mgbid口服，降低抗栓不足导致的急性支架内血栓风险。②手术操作：路径图下将6F/8F导引导管送至责任血管近端，在0.014英寸微导丝引导下将微导管小心通过狭窄段，通过微导管造影确认位于血管真腔内；根据病变特点选择治疗方式：对于狭窄段长度<10mm、无明显血管迂曲、无严重环形钙化的病变，可优先选择药物涂层球囊（DCB）扩张，球囊直径与狭窄近端正常血管直径比值为0.6-0.8:1，缓慢充盈球囊至命名压，维持30-60秒后回撤球囊，造影观察残余狭窄，若残余狭窄<30%、无C型以上限流性夹层、前向血流维持TICI3级，可无需植入支架，降低长期双抗需求及支架相关穿支事件风险；对于DCB扩张后残余狭窄≥50%、出现C型以上夹层、血管急性闭塞的患者，予植入自膨式或球囊扩张型支架，支架直径较狭窄近端正常血管直径小0.5mm，支架长度覆盖狭窄段两端各2mm，尽量避免覆盖豆纹动脉、脑桥穿支等重要穿支动脉开口。③围手术期注意事项：球囊扩张过程中需缓慢加压，每2秒升高1个大气压，避免压力骤升导致血管破裂或穿支动脉闭塞；对于基底动脉、大脑中动脉M1段等穿支密集区域的病变，禁忌选择直径超过正常血管直径的球囊或支架，降低穿支闭塞事件风险。2.3症状性颅外颈动脉狭窄的血管内治疗（1）治疗指征：①症状性颅外颈动脉狭窄（6个月内发生过责任血管供血区TIA或非致残性缺血性卒中），DSA下测量狭窄率≥70%，若存在CEA手术高危因素（包括病变位于C2椎体水平以上的高位狭窄、颈部放疗后狭窄、CEA术后再狭窄、对侧声带麻痹、严重心肺功能不全无法耐受全麻手术、对侧颈动脉闭塞），推荐行颈动脉支架植入术（CAS）（A级推荐，I级证据）；对于无CEA高危因素的患者，可根据患者意愿及术者经验选择CAS或CEA，两种术式的30天卒中/死亡率及5年长期卒中预防效果无显著差异（B级推荐，IIa级证据）。②症状性颈动脉狭窄率50%-69%的患者，若影像学提示斑块为不稳定斑块（溃疡形成、斑块内出血、脂质核心占比>40%），经规范内科治疗后仍有缺血事件发作，可在充分评估后行CAS治疗（C级推荐，IIb级证据）。③无症状性颈动脉狭窄患者，经规范内科治疗后连续2次影像学检查（间隔6个月）提示狭窄率仍进展至≥70%，且斑块不稳定、预期寿命>5年，可在充分知情同意后行CAS治疗（C级推荐，IIb级证据）；对于无症状狭窄<70%的患者，不推荐行介入治疗（D级推荐，I级证据）。（2）操作规范：①所有CAS手术均推荐常规使用脑保护装置，以降低术中栓塞事件风险（A级推荐，I级证据）：对于颈内动脉迂曲不明显、狭窄远端血管直径≥4mm的患者，可选择远端滤网型保护装置，将保护装置放置在狭窄远端距离病变至少2cm的颈内动脉平直段，避免放置在迂曲段导致贴壁不良；对于狭窄率≥95%、斑块负荷重、巨大溃疡斑块的患者，可选择近端球囊阻断型保护装置，在阻断颈总动脉及颈外动脉血流后进行操作，减少高压扩张时的斑块碎屑逃逸。②对于狭窄率≥90%的病变，先采用直径2.5-3.0mm的小球囊进行预扩张，避免支架输送系统通过狭窄段时导致斑块移位、夹层；预扩张后沿导丝输送支架系统，精准定位后释放支架，支架需覆盖狭窄段两端各1cm，尽量避免覆盖颈外动脉开口；对于支架释放后残余狭窄≥30%的患者，采用与血管直径匹配的球囊进行后扩张，后扩张时避免压力过高（通常<10atm）导致颈动脉窦反射或血管破裂。③支架选择：对于严重钙化、溃疡斑块、斑块负荷重的病变，选择闭环设计支架，降低斑块脱垂风险；对于血管迂曲明显的病变，选择开环设计支架，提高支架贴壁性及血管顺应性。2.4其他颅外血管狭窄的血管内治疗症状性椎动脉开口处狭窄（狭窄率≥70%），经过规范内科治疗后仍存在后循环TIA或缺血性卒中发作，推荐行球囊扩张联合支架植入术（B级推荐，IIa级证据），优先选择药物涂层支架，降低术后再狭窄率；症状性锁骨下动脉狭窄（狭窄率≥70%），存在锁骨下动脉盗血综合征，表现为后循环缺血或患侧上肢活动后乏力、发凉等缺血症状，推荐行支架植入治疗（B级推荐，IIa级证据）。椎动脉开口处支架植入时，支架需突入锁骨下动脉内1-2mm，完全覆盖开口处病变；锁骨下动脉狭窄病变选择直径6-8mm的球囊扩张型支架，释放时注意避免覆盖同侧椎动脉开口。对于非急性症状性大动脉闭塞患者，若发病超过24小时，存在反复责任血管供血区TIA发作、低灌注性脑梗死，经HR-VWI评估闭塞段长度≤10mm、闭塞端呈锥型、远端血管床通过侧支循环显影良好，且无大面积核心梗死，可在有经验的中心尝试血管内再通治疗（C级推荐，IIb级证据）；若闭塞段长度>20mm、闭塞端呈平头征、远端血管床显影差、合并大面积脑梗死，不推荐行血管再通治疗（D级推荐，IIb级证据）。三、围手术期标准化管理3.1抗栓药物管理择期手术患者：术前双抗准备如前述，术中普通肝素化维持ACT250-300秒，术后继续阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d双抗治疗90天，之后长期单抗血小板治疗。急诊取栓患者：术前已接受静脉溶栓的患者，术中无需追加负荷剂量抗血小板药物，若术中植入支架，可在术后24小时复查头颅CT排除出血后启动双抗治疗；未接受静脉溶栓且术中未植入支架的患者，术后24小时根据病因启动抗栓治疗，心源性栓塞患者启动口服抗凝治疗，动脉粥样硬化性栓塞患者启动单抗治疗。术中若出现急性支架内血栓、反复血管闭塞、斑块脱垂导致远端栓塞，可予血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班治疗：0.4μg/kg/min静脉泵入30分钟负荷量，随后0.1μg/kg/min维持12-24小时，停药前4-6小时启动口服双抗治疗，基于国内多中心研究数据，该方案不增加症状性颅内出血风险（B级推荐，IIa级证据）。3.2生命体征与内环境管理血压管理需遵循个体化原则：成功再通的急性卒中患者，术后24小时收缩压控制在120-140mmHg；未成功再通的患者，避免收缩压<140mmHg，维持适度脑灌注；择期支架植入术后，对于高灌注高风险患者（狭窄率≥90%、侧支循环≤2级、对侧血管闭塞），术后72小时内将收缩压控制在110-130mmHg，普通患者收缩压控制在130/80mmHg以下。血糖管理方面，围手术期血糖控制在7.8-10.0mmol/L，当血糖>10.0mmol/L时予胰岛素静脉泵入降糖治疗，严格避免血糖<3.9mmol/L的低血糖事件。体温管理方面，若围手术期体温>38℃，需积极查找感染源，予物理降温及抗感染治疗，避免高热加重脑缺血损伤。3.3对比剂相关损伤防控所有使用碘对比剂的患者，术前常规评估估算肾小球滤过率（eGFR），对于eGFR<45ml/min/1.73m²的高危患者，术前3-12小时至术后6-12小时予等渗生理盐水以1ml/kg/h速度静脉水化（心功能不全患者适当减慢速度），术中尽量减少对比剂用量（总剂量<3ml/kg），避免术后48小时内使用非甾体类抗炎药、氨基糖苷类抗生素等肾毒性药物；对于eGFR<30ml/min/1.73m²的非急诊手术患者，建议优化内科治疗后择期评估，尽可能减少对比剂暴露。3.4常见并发症的识别与处理出血转化是最严重的围手术期并发症：术后24小时内若出现意识水平下降、神经功能缺损加重、剧烈头痛、呕吐，需立即复查头颅CT；对于出血性梗死1-2型（梗死区点片状出血，无占位效应），可暂时停用抗栓药物，予脱水降颅压、控制血压治疗，待出血稳定后10-14天重启抗栓治疗；对于脑实质血肿2型（血肿面积超过梗死区30%，伴明显占位效应），需立即停用所有抗栓药物，予鱼精蛋白中和肝素、冷沉淀补充凝血因子，若血肿量>30ml、存在脑疝风险，需行急诊血肿清除术或去骨瓣减压术。高灌注综合征多发生于术后24-72小时，常见于重度狭窄伴侧支循环不良的患者，表现为同侧头痛、烦躁、癫痫发作、局灶性神经功能缺损，严重者可出现颅内出血；一旦确诊，立即将收缩压控制在100-120mmHg，予甘露醇、甘油果糖脱水降颅压，有癫痫发作者予规范抗癫痫药物治疗，出现颅内大量出血者按出血转化流程处理。术中血管穿孔需立即处理：若造影发现对比剂外渗，需立即将合适直径的球囊放置在穿孔部位低压充盈封堵10-15分钟，若封堵失败，需植入覆膜支架封闭破口，同时中和肝素，术后复查头颅CT，若有大量蛛网膜下腔出血或颅内血肿，需行脑室外引流或血肿清除术。穿刺点并发症预防优先选择桡动脉入路，股动脉入路术后需压迫穿刺点6-8小时，穿刺侧下肢制动24小时；若出现穿刺点血肿，予局部加压包扎、冰敷；若出现假性动脉瘤，可在超声引导下予凝血酶局部注射治疗，必要时外科修补。四、术后长期随访与二级预防4.1随访方案术后24小时常规复查头颅CT/MRI，明确是否存在新发梗死、出血及高灌注表现；术后1个月、3个月、6个月、12个月进行门诊随访，评估神经功能恢复情况（mRS、NIHSS评分），复查颈动脉/颅内动脉CTA或MRA，评估血管通畅情况，若影像提示存在≥50%再狭窄，需进一步行DSA检查明确；术后1年以后每年随访1次，长期监测血管情况及血压、血糖、血脂等危险因素控制水平。4.2二级预防方案抗栓治疗方面，支架植入术后90天内予阿司匹林100mg/d联合氯吡格雷75mg/d双抗治疗，90天后长期