2026版新生儿病历书写质控规范

2026版新生儿病历书写质控规范一、质控总则（一）适用范围本规范适用于各级各类医疗机构内设置的新生儿科（含新生儿重症监护室NICU、普通新生儿病房、母婴同室新生儿诊疗组）书写的新生儿（出生后28天内的婴儿，含住院期间超过28天但仍在新生儿科接受救治的早产儿、危重新生儿）病历，参与病历书写的医师、护士、医技人员及各级质控人员均需严格遵守。（二）质控基本原则坚持真实性、及时性、完整性、规范性、同质化五大核心原则：真实性要求所有记录与实际诊疗行为完全一致，严禁伪造、篡改、隐匿病历内容；及时性要求严格按规定时限完成书写，严禁提前预写或事后拖延补记；完整性要求所有诊疗活动、筛查项目、知情告知、护理操作均需纳入病历，无关键信息遗漏；规范性要求符合国家病历书写基本规范及新生儿专科术语标准，表述严谨无歧义；同质化要求统一质控判定标准，不同医师、不同班次、不同病例的书写质量保持一致。（三）质控组织架构与职责建立三级质控责任体系，逐级落实质控责任：1.岗位级质控：由直接书写病历的医务人员承担，完成书写后即时开展自查，对本人书写的病历质量负首要责任，自查重点为时限合规性、内容完整性、数据准确性。2.科级质控：由科室质量与安全管理小组承担，组长为科主任，副组长为护士长，成员包括专职质控医师、专职质控护士、医技联络员，负责科室日常病历质控，每周抽查在院病历不少于20份（危重症病例占比不低于70%），每月全覆盖检查上月出院病历，形成质控台账并反馈至个人。3.院级质控：由医务管理部门、病案管理部门、护理部共同承担，负责制定全院新生儿病历质控方案，每月抽查新生儿科出院病历不少于出院总数的15%（最低不少于30份），每季度组织专科病历质量点评，通报结果并督促整改，每年至少开展1次新生儿病历书写规范专项培训。二、病历书写基本要求质控（一）身份标识管理新生儿病历必须采用双标识绑定机制，即“母亲住院号+新生儿专属标识”，病历首页、体温单、医嘱单、病程记录、检验检查报告单等所有页面均需同时标注母亲姓名、母亲住院号、新生儿性别、出生体重（精确到克）、出生时间（精确到分钟）。所有诊疗操作前必须核对双标识，电子病历系统需嵌入腕带扫码核对功能，扫码记录自动留存于病历，无扫码记录视为身份核对未落实。严禁仅以“床号+母亲姓名”作为新生儿身份标识，禁止出现同一份病历中身份标识前后不一致的情形。（二）书写时限要求按病历类型及病情危重程度明确分级时限要求：1.入院记录：本院出生的危重新生儿（符合《危重新生儿救治中心建设与管理指南（2022版）》中危重症判定标准，含Apgar评分≤7分、出生体重<2500g、胎龄<37周、呼吸困难、惊厥、休克等）需在出生后2小时内完成；本院出生的普通足月母婴同室新生儿需在出生后6小时内完成；外院转入的新生儿需在转入后8小时内完成，转入时病情危急无法及时书写的，可先完成首次病程记录，入院记录在抢救结束后6小时内补记并注明“补记”标识。2.首次病程记录：危重新生儿需在入院/转入后15分钟内完成，高危新生儿（含高危妊娠母儿、出生时异常、出生体重<2500g或≥4000g、胎龄<37周或≥42周等）需在30分钟内完成，普通新生儿需在1小时内完成。3.日常病程记录：特级护理新生儿（如行ECMO、CRRT、重度窒息、超低出生体重儿、多器官功能衰竭等）每2小时记录1次，病情变化随时记录；一级护理危重新生儿每4小时记录1次；病情稳定的高危新生儿每日记录1次；普通母婴同室新生儿每3天记录1次，出生后前3天需每日记录。4.手术/有创操作记录：操作完成后30分钟内完成记录，危重患者操作记录需在操作结束后10分钟内完成。5.上级医师查房记录：主治医师查房记录需在查房后24小时内完成，主任医师/副主任医师查房记录需在查房后48小时内完成，危重症查房需在12小时内完成记录。6.出院与死亡记录：出院记录需在患者出院后24小时内完成；死亡记录需在患者死亡后24小时内完成；死亡病例讨论记录需在死亡后7天内完成。7.电子病历归档：出院病历需在出院后3个工作日内完成归档，超时系统自动锁定，非经医务部审批不得修改。（三）书写格式规范统一使用省级以上新生儿质量控制中心制定的专科表格式病历模板，医疗机构不得随意删减必填项，模板中必填项需以醒目标识标注，未填写时系统禁止保存。病历书写使用规范医学术语，符合《医学名词（2020版）》及ICD-11疾病编码、ICD-9-CM-3手术操作编码要求。所有量化数据需精确到规定单位：体重精确到克，胎龄精确到天，时间精确到分钟，出入量精确到毫升，检验结果按报告单实际数值记录，不得四舍五入或使用“大致正常”“偏高”等模糊表述。三、核心诊疗模块书写质控细则（一）出生史模块出生史为新生儿病历核心专属内容，需覆盖孕期情况、分娩情况、出生时情况、复苏情况4部分，无正当理由遗漏任意一项视为不合格。1.孕期情况：需记录孕产次（GxPy）、准确胎龄（依据末次月经/早孕期超声校正，注明校正依据）、孕期产检次数及核心异常结果（如NT值、大排畸异常、糖耐量结果、GBS筛查结果、孕晚期胎心监护结果）、孕期并发症（需明确诊断及分度，如“妊娠期高血压疾病重度子痫前期”，不得仅写“妊高症”等简称）、孕期用药史（需记录药物通用名、剂量、用药起止孕周、用药指征，孕早期用药需重点标注）、孕期感染史（如风疹、巨细胞病毒、梅毒、乙肝、GBS等，阳性结果需记录治疗情况）。2.分娩情况：需记录分娩方式、产程时长（第一、第二、第三产程分别记录，精确到分钟）、胎膜破裂时间（距分娩时长，精确到小时，胎膜早破需记录破膜时孕周、羊水性状）、羊水情况（量、颜色、性状，如“羊水Ⅲ度粪染，量约300ml”）、胎盘脐带情况（胎盘重量、有无钙化/早剥/梗塞，脐带长度、有无绕颈/扭转/真结，本院出生新生儿需常规记录脐动脉血气分析结果）、胎位、有无产钳/胎吸助产、催产素使用情况（剂量、滴速、使用时长）。3.出生时情况：需记录出生时间（精确到分钟）、出生体重（精确到克）、出生身长、头围、胸围、1分钟/5分钟/10分钟Apgar评分（评分≤7分者需记录各分项得分：肌张力、呼吸、心率、喉反射、皮肤颜色）、首次排尿/首次排便时间（精确到小时，出生后24小时未排尿/48小时未排便需记录排查措施）。4.复苏情况：符合复苏指征的新生儿需记录完整复苏流程，时间节点精确到分钟：包括初始复苏措施（保暖、摆正体位、吸引、擦干、刺激）、气囊加压给氧参数（氧浓度、流量、加压时长、心率变化）、气管插管情况（导管型号、插管深度、插管次数、操作者、插管后心率/血氧变化）、胸外按压（时长、频率、配合通气比例）、药物使用（药物名称、剂量、给药途径、给药次数、给药后反应）、扩容治疗（液体种类、剂量、输注速度、效果）、复苏效果（复苏成功/失败，复苏后生命体征）。（二）体格检查模块需按系统顺序书写，突出新生儿专科特点，阳性体征必须记录程度与范围，重要阴性体征需明确标注（如无呼吸三凹征、无皮肤黄染、原始反射可引出）。重点质控内容包括：1.一般状态：反应（反应好/反应差/嗜睡/昏迷）、哭声（响亮/微弱/尖叫/不哭）、体温（首次体温需注明测量方式，危重新生儿首次测肛温，记录精确到0.1℃）、呼吸频率、心率、血压（危重新生儿必须记录，普通新生儿酌情）、经皮血氧饱和度（首次记录需注明吸入氧浓度）。2.皮肤黏膜：黄染（部位、程度，对应经皮胆红素值）、硬肿（面积按头颈部20%、躯干30%、四肢30%、臀部10%计算，注明程度）、皮疹（形态、分布）、出血点/瘀斑（部位、范围）、水肿（部位、程度）、脐带残端（有无渗血、渗液、异味，脐轮有无红肿）。3.头颈部：头颅外形、产瘤/头颅血肿（大小、部位，长径×短径精确到0.5cm）、前囟（大小、张力，如1.5cm×1.5cm，张力正常/饱满/紧张）、骨缝（有无分离）、眼（瞳孔对光反射、有无分泌物、眼距）、耳（耳位、外形、听力筛查初筛结果）、口腔（有无腭裂、唇裂、马牙、鹅口疮）、颈部（有无斜颈、包块、颈蹼）。4.胸部：胸廓外形（有无鸡胸、漏斗胸、肋间隙饱满/凹陷）、呼吸运动（有无三凹征、胸腹矛盾运动）、双肺呼吸音（清/粗/减弱，有无啰音及啰音的部位、性质）、心音（有力/低钝，心率、节律，有无杂音及杂音的部位、响度、性质、传导方向）。5.腹部：腹围（精确到0.1cm，腹胀患儿需每日记录）、胃肠型（有无）、肝脾大小（肋下厘米数、质地，如肝肋下2cm，质地中等）、肠鸣音（次数/分钟，正常/亢进/减弱/消失）、有无压痛、包块。6.脊柱四肢：脊柱有无畸形、四肢活动度、肌张力（增高/降低/正常）、有无骨折体征（如锁骨骨折的骨擦感、活动受限）、原始反射（觅食、吸吮、握持、拥抱反射，记录为活跃/正常/减弱/消失）。7.肛门外生殖器：肛门是否通畅、首次排便情况；男性需记录睾丸是否下降、有无鞘膜积液、尿道下裂；女性需记录大阴唇是否覆盖小阴唇、有无阴道分泌物、外生殖器畸形。（三）诊断模块质控要点包括诊断排序、名称规范、依据充分三方面：1.诊断排序：主要诊断为本次住院的核心诊疗原因，如新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿败血症等；次要诊断按疾病严重程度排序，先危重疾患，后慢性/合并疾患，早产儿、低出生体重儿、小于胎龄儿等胎龄/体重相关诊断需排在次要诊断前列。2.诊断名称规范：需使用ICD-11对应的规范中文名称，首次出现可标注英文缩写，如“新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）”，不得仅使用英文缩写；胎龄/体重相关诊断需注明具体数值，如“早产儿（孕32+3周，出生体重1680g）”“超低出生体重儿（出生体重980g）”，不得仅写“早产儿”“低体重儿”等模糊表述。3.诊断依据充分：所有诊断需有对应的临床表现、辅助检查或病理依据，如先天性心脏病需有心脏超声结果支持，遗传代谢病需有串联质谱或基因检测结果支持，不得仅凭单一症状下诊断；出生缺陷诊断需符合《出生缺陷监测工作规范（2021版）》的判定标准，需记录上报出生缺陷监测系统的时间与上报人。（四）病程记录模块1.首次病程记录：必须包含病例特点（提炼出生史、体格检查阳性体征、重要阴性体征，不得大段复制入院记录）、拟诊讨论（明确诊断及依据，列出至少2项鉴别诊断及鉴别要点，结合患儿具体情况分析，不得泛泛而谈）、诊疗计划（具体到检查项目、治疗方案、监测指标、护理级别，不得写“完善检查、对症支持”等空泛内容）。2.日常病程记录：需动态反映病情变化，包括生命体征波动、症状体征变化、喂养耐受情况、出入量平衡情况（危重新生儿需每24小时总结出入量，记录日平衡量）、治疗措施调整及依据、辅助检查结果分析、病情评估及下一步计划；不得仅写“病情平稳”而无具体依据，不得直接粘贴检查结果无分析。3.上级医师查房记录：需如实记录上级医师的查房意见，包括对病情的分析、诊断的修正、治疗方案的调整、下一步检查的建议，需体现上级医师的专业判断，不得仅写“主任查房同意目前诊疗方案”；危重症查房需记录上级医师对病情风险的评估及应急处理建议。4.特殊治疗记录：行呼吸机辅助通气、蓝光照射、静脉营养、一氧化氮吸入、亚低温治疗、换血治疗、ECMO、CRRT等特殊治疗的，需在病程中每日记录治疗参数、治疗效果、不良反应及调整依据：其中呼吸机治疗需记录模式、FiO₂、PEEP、PIP、呼吸频率、潮气量、分钟通气量、血氧饱和度、血气分析结果及参数调整原因；蓝光照射需记录照射方式（单面/双面）、波长、照射时长、体温变化、胆红素变化、有无皮疹/腹泻/青铜症等不良反应；静脉营养需记录总液体量（ml/kg/d）、总热卡（kcal/kg/d）、糖速（mg/kg/min）、氨基酸剂量（g/kg/d）、脂肪乳剂量（g/kg/d）、电解质及微量元素补充量、血糖监测结果、营养评估及调整计划。5.有创操作记录：所有有创操作（气管插管、脐静脉置管、PICC置管、腰椎穿刺、胸腔穿刺、腹腔穿刺、脑室穿刺等）需有独立的操作记录，内容包括操作时间、操作者、助手、操作指征、操作前评估、操作过程、操作中患者反应、操作后处理、操作结果；气管插管需记录导管型号、经口/经鼻插入深度、插管次数、吸出物性状、双肺呼吸音情况、胸片定位结果；PICC置管需记录导管型号、穿刺静脉、送入长度、回血情况、胸片定位结果。6.辅助检查分析：所有检验检查结果（含POCT结果）需在回报后24小时内进行分析，异常结果需记录处理措施，危急值需在10分钟内记录处理过程及复查计划；POCT结果需记录检测时间、检测仪器编号、检测人，确保可追溯。7.疑难/死亡病例讨论记录：疑难病例（诊断不明、治疗效果不佳、罕见病、住院超过14天未确诊）需在入院后7天内组织讨论，死亡病例需在死亡后7天内组织讨论；讨论记录需包含所有参会人员的发言内容（不同意见需如实记录）、讨论结论、整改措施，不得仅记录总结性意见。（五）护理记录模块1.生命体征记录：特级护理新生儿每小时记录1次，一级护理每2小时记录1次，二级护理每4小时记录1次，普通母婴同室每日测体温2次；体温≥37.5℃或≤36℃需每30分钟复测1次直至正常，记录复测结果。2.出入量记录：危重新生儿需每小时记录出入量，每24小时总结一次；入量包括奶量、静脉液体量、口服药物量，出量包括尿量（采用称重法计算，1g=1ml）、大便量、呕吐量、引流量、失血量；记录精确到1毫升，不得估算。3.护理措施记录：需记录所有护理操作的时间、内容、效果，如口腔护理、脐部护理、皮肤护理、体位更换、吸痰、蓝光照射护理等；异常情况的护理处理需随时记录，如“患儿出现呛奶，立即予侧卧位、拍背、吸痰，吸出奶液约2ml，面色转红，呼吸平稳”。4.医护记录一致性：护理记录中的生命体征、病情变化、治疗措施需与医师病程记录一致，不得出现矛盾，医护记录一致率需≥98%。（六）知情同意模块所有特殊检查、特殊治疗、有创操作、病危病重通知、输血、高值药品使用、临床试验、尸体解剖等均需签署知情同意书，质控要点包括：告知时间精确到分钟、告知医师为执业医师、被告知人身份明确（需注明与新生儿的关系，如母亲、父亲，附身份信息核验记录）、告知内容全面（包含诊疗目的、风险、替代方案、费用情况）、被告知人意见明确（同意/不同意，需手写签字，电子知情同意需有符合《电子签名法》的电子签名）、授权委托手续完备（被告知人非新生儿法定监护人的，需有法定监护人签署的授权委托书）。四、专科专项质控内容（一）新生儿疾病筛查记录需记录新生儿遗传代谢病筛查及听力筛查情况：遗传代谢病筛查采血时间需在出生后72小时-7天，充分哺乳≥8次，早产、低出生体重、病重等特殊情况推迟采血的，需记录推迟原因及随访计划，确保生后20天内完成采血；听力筛查需在出生后3天内完成耳声发射（OAE）检测，未通过的需记录42天内复筛计划，复筛未通过的需记录转诊至听力诊断中心的情况；筛查结果回报后需及时记录，异常结果需记录告知家属情况及随访安排，筛查记录完整率需达100%。（二）早产儿专项筛查记录符合筛查指征的早产儿（胎龄<32周、出生体重<1500g，或有长期吸氧史、机械通气史的高危早产儿）需按规范完成以下筛查，记录纳入病历：1.早产儿视网膜病变（ROP）筛查：首次筛查时间为出生后4-6周或矫正胎龄31-32周，由眼科医师完成，记录筛查时间、筛查医师、病变分期（1-5期）、分区（1-3区）、plus病情况、随访间隔，直至视网膜血管化完成，筛查记录完整率需达100%。2.脑损伤筛查：出生后有窒息、缺氧、高胆红素血症等高危因素的早产儿，需记录生后6小时内振幅整合脑电图（aEEG）结果、生后3-7天头颅超声结果、生后40周矫正胎龄头颅MRI结果，记录随访计划。3.生长发育监测：早产儿住院期间需每周测量体重、身长、头围，记录生长曲线，评估生长发育情况，出院时制定出院后随访计划。（三）出生缺陷监测记录所有确诊的出生缺陷病例需在出生后7天内上报出生缺陷监测系统，病历中需记录上报时间、上报人、缺陷诊断依据，重大出生缺陷（如神经管缺陷、严重先天性心脏病、唐氏综合征等）需记录多学科会诊情况及家属告知情况。五、电子病历专项质控（一）模板管理电子病历系统需使用统一的新生儿专科电子病历模板，由新生儿科与信息科共同制定，包含所有必填项，必填项为空时系统禁止保存；模板修改需经科室质量与安全管理小组审核、医务部批准，不得随意删减或增加项目。（二）数据溯源所有从监护仪、呼吸机、输液泵等设备自动采集的数据需直接同步至电子病历，不得人工修改，确需修正的需由护士长或质控医师审核后修改，保留修改痕迹（修改人、修改时间、修改原因），原始数据不得删除；POCT检测结果需通过扫码录入系统，关联检测仪器编号及检测人，确保可追溯。（三）实时质控电子病历系统需嵌入实时质控规则，对未按时限完成的病历自动弹窗预警，如入院记录超时2小时未完成的，系统自动推送提醒至管床医师及科主任；对核心制度落实情况进行前置管控，如未签署有创操作知情同意书的，系统无法开具操作医嘱；对病历内容完整性进行实时校验，如出生史未记录胎龄的，系统提示补充后方可保存。（四）归档管理出院病历需在出院后3个工作日内完成归档，归档前由管床医师自查、质控医师审核、科主任终审；归档后病历不得修改，确需修改的需提交申请，经医务部批准后进行修改，修改痕迹永久保存；电子病历的存储需符合国家相关规定，保存期限不少于30年。六、质控评价与持续改进（一）核心质控指标建立量化质控指标体系，核心指标包括：甲级病历率≥98%，乙级病历率≤2%，丙级病历率为0；入院记录及时完成率≥99%；首次病程记录及时完成率100%；有创操作记录完整率100%；知情同意书签署合格率100