医疗安全与质量工作计划及工作总结

医疗安全与质量工作计划及工作总结本年度医疗安全与质量管理工作以落实国家卫生健康委《医疗质量管理办法》《十八项医疗质量安全核心制度》要求为核心，坚持“以患者为中心”的服务理念，统筹推进医疗质量持续提升与医疗安全风险防控，现将具体工作计划及上年度工作总结明确如下。工作计划一、指导思想深入贯彻落实健康中国建设总体要求，牢固树立“质量第一、安全底线”的服务意识，把保障患者安全、提升医疗质量作为医院管理的核心任务，通过健全体系、强化落实、精准管控、持续改进，不断提升医疗服务同质化水平，减少医疗安全不良事件发生，切实维护人民群众健康权益，推动医院高质量发展。二、工作目标本年度实现医疗质量安全核心制度临床落实率100%，院科组三级质控体系覆盖率100%，非计划再次手术发生率较上年度下降≥5%，住院患者院内压疮发生率下降≥3%，患者跌倒发生率下降≥3%，医疗不良事件主动上报率提升≥10%，重大医疗过失行为、重大医院感染暴发事件、重大医疗安全责任事件零发生，三级手术占比较上年度提升≥2%，平均住院日控制在8天以内，患者对医疗服务满意度提升至96%以上。三、重点工作任务（一）健全层级清晰、责任明确的质控管理体系进一步优化院、科、医疗组三级质控网络，明确各级质控岗位职责：院质控科统筹全院医疗安全与质量管理工作，每月开展专项督导检查，每季度汇总分析全院质量指标，通报存在问题，督促整改落实；各临床科室主任为科室医疗安全质量第一责任人，科室质控小组每周开展一次科室内部质量自查，每月召开一次科室质控分析会，针对存在问题制定整改措施；各医疗组组长负责本组日常医疗质量管控，每日交班时核查本组患者诊疗安全，对存在风险提前干预。完善质控联络员制度，每个临床、医技科室必须配备1名专职质控联络员，负责对接院质控科，上报科室质控数据，落实整改要求，院质控科每季度组织一次质控联络员专项培训，提升其质控工作能力。完善非惩罚性医疗不良事件主动上报机制，修订主动上报奖励标准，对主动上报未造成患者伤害的不良事件给予个人奖励，不纳入科室和个人绩效考核，对造成轻微伤害的不良事件，仅开展根因分析不追究个人责任，鼓励全员主动上报风险。建立健全不良事件分级管理制度，对一般不良事件由科室组织分析，对不良后果较重的不良事件由院质控科组织RCA根因分析，从系统层面查找问题，修订完善管理制度，避免类似事件再次发生。（二）压实核心制度落地管控，破解制度执行薄弱环节针对十八项医疗质量安全核心制度逐项制定细化落实清单和考核标准，明确每项制度的执行主体、执行流程、记录要求，重点针对首诊负责、三级查房、手术分级管理、术前讨论、值班交接班、疑难病例讨论、死亡病例讨论、临床用血审核等容易出现落实不到位的制度，开展专项整治。明确三级查房时限与内容要求：住院医师每日至少查房2次，急危重症患者随时查房，主治医师每日查房1次，副主任及以上医师每周至少查房2次，查房必须针对患者病情调整诊疗方案，明确记录诊疗意见，不准简单写“病情知悉，继观”等无内容记录。严格落实手术分级与权限管理，每年对医师手术权限进行一次考核调整，根据医师职称、能力、培训经历明确手术权限，不准超权限开展手术，特殊紧急情况需要超权限手术的，必须上报医务科审批，术后完善相关手续。严格落实交接班制度，急危重症患者、新入院患者、手术患者必须进行床头交接班，交接班内容必须包括患者病情、诊疗措施、注意事项、风险防控要点，并有书面签字记录，不准口头交接班。建立核心制度季度督查机制，每季度抽查不少于20个临床科室，抽查运行病历、手术病例不少于300份，对发现的核心制度落实不到位问题，当场反馈，限期1周内整改，整改不到位的扣减科室绩效考核分数。（三）聚焦重点领域，强化医疗安全风险精准防控加强手术安全与围手术期管理，严格落实手术安全三方核对制度，麻醉实施前、手术切皮前、患者出手术室前，由手术医师、麻醉医师、巡回护士三方共同核对患者身份、手术部位、手术方式、植入物信息，三方签字确认后方可进行下一步操作，不准简化核对流程。加强非计划再次手术管理，所有非计划再次手术必须在术后24小时内上报医务科，由医务科组织个案追踪讨论，分析非计划再次手术原因，针对性完善围手术期风险评估制度。提升急危重症救治安全水平，进一步推进胸痛中心、卒中中心、创伤中心、危重孕产妇救治中心、危重新生儿救治中心“五大中心”标准化建设，落实急危重症患者绿色通道制度，坚持“先救治、后缴费”原则，急危重症患者接诊后10分钟内必须有医师处置，全年开展不少于2次多学科联合急危重症应急演练，提升突发批量伤、急危重症抢救的协作能力。加强高危患者安全管理，对所有新入院患者，必须在24小时内完成跌倒、坠床、压疮、深静脉血栓风险评估，对高危患者张贴警示标识，落实针对性防控措施，高危跌倒患者必须加床栏、告知风险、定时巡视，压疮高危患者必须定时翻身、使用减压垫。加强药品与器械安全管理，高警示药品实行专柜存放、双人双锁管理、统一醒目标识，处方审核实行双人核对，全年开展不少于2次高警示药品管理专项检查，抗菌药物严格落实分级管理，控制抗菌药物使用强度在40DDDs以下，I类切口手术预防使用抗菌药物合格率保持100%，植入性医疗器械实行全程追溯管理，从采购、入库、使用到术后随访全程留痕，消毒供应中心严格落实器械消毒灭菌监测要求，灭菌合格率保持100%。加强医院感染防控，落实手术部位感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染、泌尿道感染目标性监测，监测覆盖率100%，落实医务人员手卫生规范，手卫生依从率提升至95%以上，全年不发生医院感染暴发事件。（四）强化全员培训，提升安全意识与业务能力制定年度医疗安全与质量培训计划，每月开展1次全院性医疗安全培训，培训内容涵盖核心制度、诊疗规范、不良事件防控、医患沟通技巧、质量管理工具应用等，每季度组织一次核心制度闭卷考核，考核成绩纳入个人职称晋升、评优评先、岗位聘用，考核不合格的暂停执业，补考合格后方可上岗。对新入职医师、护士、医技人员开展不少于8学时的岗前医疗安全专项培训，培训考核合格后方可上岗。每半年组织一次全院性不良事件案例分析会，选取年度内发生的典型不良事件，组织全员分析讨论，梳理风险点，明确防控措施，汲取教训，提升全员风险防范意识。开展岗位技能比武活动，本年度组织一次病历书写竞赛、一次急救技能竞赛，评选获奖选手给予表彰奖励，以赛促训，提升医务人员业务能力。针对低年资医师开展专项能力提升培训，重点培训核心制度落实、病史采集、体格检查、病情识别，提升低年资医师风险识别能力。（五）推进持续质量改进，提升医疗质量同质化水平推广运用PDCA循环、RCA根因分析、品管圈、失效模式与影响分析等质量管理工具，要求每个临床科室每年至少开展1项针对本科室突出质量问题的持续改进项目，院质控科对改进项目进行跟踪指导，年末组织优秀质量改进项目评选，对优秀项目给予奖励，并在全院推广改进经验。每月统计公布各临床科室核心质量指标，包括平均住院日、病床周转率、非计划再次手术发生率、抗菌药物使用率、患者满意度等，对连续两个月指标不达标的科室，由分管副院长约谈科室主任，督促分析原因落实整改。推进患者参与医疗安全，完善知情告知制度，充分保障患者知情权，在手术核对、给药核对等环节引导患者主动参与身份、操作信息核对，提升安全防控水平。四、保障措施一是加强组织领导，成立由医院党委书记、院长任双组长的医疗安全与质量管理领导小组，分管医疗的副院长任副组长，医务科、质控科、院感科、护理部、药学部、信息科等职能科室负责人、临床科室主任为成员，领导小组每季度召开一次工作会议，研究解决医疗安全与质量管理存在的重大问题，落实“党政同责、一岗双责”，把医疗安全质量纳入年度重点工作，与业务工作同部署、同考核、同落实。二是强化考核问责，建立医疗安全质量一票否决制，发生重大医疗安全责任事件的科室，取消科室所有人员年度评优评先资格，科室主任绩效考核降档，对多次整改不到位、制度落实严重缺位的个人，给予通报批评、绩效扣减、暂停执业等处理。三是落实经费保障，安排年度专项经费不少于50万元，用于医疗安全培训、质量改进项目开展、质控信息化建设、优秀项目奖励，保障各项工作顺利开展。四是完善信息化支撑，升级医疗质量监控信息系统，实现核心质量指标实时自动统计、潜在安全风险自动预警，提升质控工作效率，减少人工统计误差。上年度工作总结一、工作开展及完成情况上年度，我院严格落实国家及省市卫生健康部门关于医疗安全与质量管理的各项要求，围绕年度工作计划稳步推进各项工作，取得了较为明显的成效，全年未发生重大医疗安全责任事件、未发生医院感染暴发事件，各项核心指标全部完成年度目标：医疗质量安全核心制度落实率从年初的92%提升至年末的99.2%，三级质控体系覆盖率达到100%，非计划再次手术发生率从上年的0.82%下降至0.76%，降幅7.3%，超额完成下降5%的目标；住院患者院内压疮发生率从1.2%下降至1.15%，降幅4.1%，完成下降3%的目标；患者跌倒发生率从1.35%下降至1.29%，降幅4.4%，完成年度目标；医疗不良事件主动上报率从上年的68%提升至78.5%，涨幅15.4%，超额完成提升10%的目标；三级手术占比从42%提升至44.5%，提升2.5个百分点，完成提升2%的目标；平均住院日控制在8.1天，达到8天以内的控制目标；患者满意度达到95.8%，接近年度96%的目标。具体工作开展如下：一是优化完善了三级质控体系，上年度年初根据科室调整情况重新梳理了三级质控网络，全院32个临床科室、11个医技科室全部配齐了专职质控联络员，明确了各级质控职责，全年共召开全院质控例会12次，通报各类质量问题126项，完成整改124项，整改率达到98.4%；修订了《医疗不良事件主动上报奖励办法》，提高了奖励标准，全年主动上报不良事件426起，较上年的248起增长了71.8%，对18起造成不良后果的不良事件全部开展了RCA根因分析，修订完善了手术核对、高危药品管理等12项制度，从系统层面堵塞了风险漏洞。二是推动核心制度落地取得明显成效，上年度组织梳理了十八项核心制度，制定了每项制度的落实清单和考核标准，开展了4次季度专项督查，共抽查临床科室86科次，抽查运行病历1280份、出院病历1600份、手术病例280台，发现核心制度落实不到位问题168项，全部完成整改；针对三级查房、手术分级管理、值班交接班三个薄弱环节开展了专项整治，三级查房规范率从整治前的88%提升到年末的97%，全年未发生超权限手术，交接班记录规范率达到99%；全年组织核心制度培训4次、考核2次，1286名医务人员参考，合格率98.5%，对19名考核不合格人员组织补考，全部合格。三是重点领域安全管控持续加强，上年度开展手术安全专项检查6次，抽查手术病例1200台，手术三方核对落实率达到100%，对12例非计划再次手术全部开展个案追踪和讨论，完善了围手术期风险评估流程；“五大中心”建设通过市级复核，全年开展2次急危重症联合应急演练，内容涵盖批量外伤救治、突发公共卫生事件医疗救治，全年急危重症患者抢救成功率达到92.3%，较上年提升1.2个百分点；落实高危患者风险评估制度，全年入院患者风险评估率达到99.8%，高危患者干预率100%；全年开展2次高警示药品管理专项检查，未发生高警示药品用药错误，抗菌药物使用强度全年平均控制在38.2DDDs，符合国家要求，I类切口手术预防使用抗菌药物合格率达到100%；院感目标性监测覆盖率达到100%，主要医院感染发病率较上年下降1.1个百分点，未发生院感暴发事件。四是全员培训能力提升有序开展，上年度每月开展1次全院医疗安全培训，全年共开展培训12次，累计培训14500余人次，覆盖所有医务人员；组织开展了病历书写竞赛和急救技能比武，共有68名医师、32名护士参赛，评选出一等奖3名、二等奖6名、三等奖9名，给予了表彰奖励，发挥了较好的示范带动作用；每半年组织1次不良事件案例分析会，共分析典型案例24起，全员参与讨论，提升了全员风险防范意识；对126名新入职医务人员开展了岗前医疗安全培训，考核合格率100%。五是持续质量改进取得实效，上年度全院32个临床科室共开展品管圈活动35项，针对平均住院日控制、压疮预防、抗菌药物合理使用、患者跌倒预防等问题开展改进，其中12项项目取得明显改进效果，3个项目获得省级医疗质量改进优秀项目称号，平均住院日从上年度的8.6天下降到8.1天，达到控制目标；升级了医疗质量监控信息系统，实现了18项核心质量指标的实时监测和自动预警，全年共发出风险预警126次，及时干预了潜在安全风险；推行患者参与医疗安全，手术、给药环节患者参与核对率达到90%以上，有效减少了核对错误的发生。二、存在的主要问题上年度医疗安全与质量管理工作虽然取得了一定成效，但仍然存在不少薄弱环节：一是部分低年资医务人员安全意识有待提升，少数低年资医师对核心制度掌握不够熟练，存在侥幸心理，部分病历中三级查房记录内容不规范，缺乏针对性诊疗意见，少数科室交接班存在流于形式的问题，对患者潜在风险识别不到位。二是质量管理工具运用能力不足，部分科室质控联络员没有接受过系统的质量管理专业培训，开展质量改进项目时，方法不规范，数据