2026年门诊病历书写质量规范考试试卷试题及答案

2026年门诊病历书写质量规范考试试卷试题及答案1.根据现行《病历书写基本规范》要求，门诊、急诊病历书写应当在什么时限内完成A.接诊后8小时内完成B.接诊后12小时内完成C.接诊后即时完成D.接诊后24小时内完成参考答案：C解析：根据规范要求，门诊、急诊病历接诊后应当即时完成书写，因急危重症抢救未能及时书写的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，因此本题选C。2.下列选项中，不属于门诊病历首页必须标注的患者基本信息是A.姓名、性别、年龄B.民族、职业C.住址、联系方式D.婚姻生育史参考答案：D解析：婚姻生育史属于病史采集内容，不属于门诊病历首页必须标注的基本信息范畴，因此本题选D。3.接诊医师处理患者提供的外院检验检查结果，符合规范要求的做法是A.不予记录，要求患者必须在本院重做检查B.记录检查结果，注明检查机构和检查时间，对结果有重要参考价值的可复印资料留存C.直接抄写检查结果，无需标注来源D.仅口头提及参考，不用写入病历参考答案：B解析：根据门诊病历书写质量规范，经医师认可的外院有效检查检验结果，应当记录入病历，注明来源，重要结果可复印归档，避免过度医疗，因此本题选B。4.下列关于门诊初诊病历主诉的书写要求，说法错误的是A.一般不超过20个字B.应当体现本次就诊最主要症状/体征加持续时间C.为了简洁应当直接使用诊断术语代替症状描述D.无症状的体检患者可直接书写就诊需求，如“单位健康体检申请胸片检查”参考答案：C解析：主诉应当以患者的主观症状或就诊需求体现，不能直接以诊断名称代替主诉，例如高血压复诊可写“发现高血压3年复诊”，而非仅写“高血压”，因此C选项错误，本题选C。5.根据现行慢性病长期处方管理规范，符合条件的门诊慢性病患者，处方最长周期不超过A.2周B.4周C.8周D.12周参考答案：D解析：根据《长期处方管理规范（试行）》，门诊慢性病患者的长期处方，一次处方量最长不超过12周，因此本题选D。1.门诊病历书写的基本要求包括下列哪些内容A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确C.修改病历应当注明修改时间及修改人签名，不得刮擦粘贴掩盖原字迹D.电子病历应当设置操作权限，留存操作人员的身份标识及操作痕迹参考答案：ABCD解析：以上四项均符合《病历书写基本规范》对门诊病历书写的基础要求，因此全选。2.门诊复诊病历必须包含的书写内容有A.本次就诊的主诉B.现病史病情变化补充记录C.完整的既往史、家族史记录D.本次检查发现的阳性体征及必要的阴性体征E.初步诊断、处理意见、医师签名参考答案：ABDE解析：门诊复诊病历仅需要记录本次就诊的病情变化、诊疗反应，若既往史、家族史无新增变更，不需要重复书写，因此C选项错误，本题选ABDE。3.下列哪些情形下，门诊病历应当由医疗机构负责保管A.患者接受门诊急诊留观治疗B.患者接受日间手术、门诊手术C.普通门诊单次配药就诊，患者要求自行保管病历D.患者接受门诊健康体检、内镜侵入性检查参考答案：ABD解析：普通门诊常规就诊的病历可交由患者自行保管，留观、门诊手术、侵入性操作、健康体检等门诊医疗活动的病历由医疗机构保管，因此本题选ABD。4.下列关于门诊电子病历书写的说法，正确的有A.电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，保存所有操作痕迹及修改痕迹B.使用电子病历开具处方，只要有符合规范的电子签名即可，不需要额外手写签名C.急诊抢救患者未及时完成电子病历的，应当在抢救结束后6小时内补记并标注说明D.为提高书写效率，复制粘贴既往病历内容后不需要核对即可保存参考答案：ABC解析：电子病历复制粘贴内容必须进行核对，保证内容符合患者本次就诊实际情况，避免出现错误，因此D选项错误，本题选ABC。1.诊断明确的慢性病患者复诊，本次就诊无病情变化，医师可以仅记录“病情同前，原方案治疗”，不需要记录具体病情及体征。参考答案：错误解析：即使病情无变化，也应当记录本次就诊的症状、体征情况，说明维持原治疗方案的依据，仅简单记录同前不符合书写质量规范要求。2.急诊抢救急危重症患者，接诊医师因抢救无法及时书写门诊病历的，可以在抢救结束后6小时内据实补记，同时注明抢救完成时间和补记时间。参考答案：正确解析：该内容符合《病历书写基本规范》的时限要求，因此说法正确。3.患者明确拒绝某项医师建议的检查或治疗，医师仅需要在病历中记录患者拒绝即可，不需要要求患者或家属签字确认。参考答案：错误解析：患者拒绝诊疗的，医师应当如实记录病情，告知患者拒绝诊疗的风险，尽量取得患者或授权人签字确认，患者拒不签字的，医师应当注明情况并签名，仅记录拒绝不符合规范要求。4.本次就诊暂无法明确诊断的，门诊病历可以书写“待查”，按照可疑诊断的可能性排序标注，符合规范要求。参考答案：正确解析：初步诊断不能明确时，可以按可疑诊断顺序书写“XX待查：XX疾病？”，符合书写规范要求。5.门诊医师开具的药品，可以直接将药品名称、剂量、用法写在门诊病历处理栏，不需要单独开具处方。参考答案：错误解析：根据《处方管理办法》，所有开具的药品都需要单独开具符合规范的处方，病历中的处理记录不能替代处方。题干：患者男性，62岁，因“反复胸闷3个月，加重1天”到某医院心内科门诊就诊，接诊医师书写的初诊病历内容如下：姓名：张X，年龄62岁，主诉：胸闷三个月，现病史：患者近三个月胸闷，昨天加重，既往有心脏病，体格检查：正常，处理：开药，签名：王，未标注就诊日期，无其他内容。问题1：请指出该份门诊病历存在哪些不符合书写质量规范的问题？至少列出5项。问题2：请说明符合规范要求的正确书写方式。参考答案：问题1：该病历存在的问题包括：①缺少核心的就诊日期记录，急重症还需要标注具体时间，该病历未体现；②主诉书写不规范，未准确提炼核心症状，符合要求的主诉应为“反复胸闷3个月，加重1天”；③现病史书写过于笼统，未记录胸闷的发作诱因、部位、性质、发作频率、缓解方式、伴随症状、既往诊疗经过、本次加重诱因、发病以来一般情况等核心内容；④既往史记录不完整，未说明所患心脏病的具体类型、治疗用药情况、控制情况，也未记录其他慢性病史、药物过敏史；⑤体格检查不符合规范，针对胸闷的就诊患者，应当记录血压、心率等生命体征，以及心肺专科查体的结果，不能笼统写“正常”；⑥未书写初步诊断，无论是否明确诊断都应当给出初步诊断或待查结论；⑦处理内容过于笼统，未记录开具的辅助检查项目、药品名称、剂量、用法，也未记录复诊要求、注意事项；⑧医师签名不规范，应当签署全名，清晰可辨认，不能仅签姓氏。问题2：符合规范的书写要求为：①首先标注就诊日期，急危重症需加标具体就诊时间；②主诉准确提炼核心内容，控制在20字以内，体现主要症状和持续时间，即“反复胸闷3个月，加重1天”；③现病史详细描述胸闷的发作特点、诱因、缓解情况、伴随症状、诊疗经过，以及本次发病后的饮食、睡眠、二便等一般情况；④病史部分记录清楚既往心脏病具体类型、用药控制情况，有无高血压、糖尿病等其他病史，有无药物食物过敏史；⑤体格检查准确记录血压、心率等生命体征，记录心肺专科查体的