中国神经梅毒诊疗指南（2026版）

中国神经梅毒诊疗指南（2026版）【摘要】神经梅毒是梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统引发的一类表现复杂多样的临床综合征，早期诊断困难，晚期常造成不可逆神经损伤，因此临床亟需规范化的诊疗路径。为此，中华医学会皮肤性病学分会、中国医师协会皮肤科医师分会、中华预防医学会皮肤病与性病预防与控制专业委员会联合组织国内性传播疾病及相关领域专家，制订本指南。本指南在借鉴临床实践指南研究与评价工具/推荐分级的评估、制定与评价国际标准的基础上制订，结合我国流行病学特征，重点围绕神经梅毒诊断、治疗和管理中的核心问题展开，涵盖诊断分型、鉴别诊断、并发症处理及多学科协作等方面，旨在为临床提供标准化的诊疗路径，提升神经梅毒早期识别与规范管理的水平。【关键词】神经梅毒；诊断；治疗；管理；指南神经梅毒（neurosyphilis）是梅毒螺旋体（Treponemapallidum）侵袭中枢神经系统引发的复杂临床综合征，临床表现多样，病情可从无症状状态进展为不可逆的神经系统损伤。其诊疗仍面临以下主要挑战。①高误诊率：临床表现与其他神经、精神类疾病相似，误诊率高［1⁃3］；②诊疗延误：患者从出现症状到确诊的时间可长达211d［1⁃3］；③腰椎穿刺时机争议：脑脊液检测是确诊神经梅毒的唯一手段，但腰椎穿刺的适用人群与时机尚无共识［4⁃8］；④脑脊液检测结果的异质性：不同研究显示，脑脊液非梅毒螺旋体试验（non⁃treponemaltestsforsyphilis，NTT），如性病实验室检查（venerealdiseaseresearchlaboratorytest，VDRL）、快速血浆反应素环状卡片试验（rapidplasmareagincirclecardtest，RPR）、甲苯胺红不加热血清试验（toluidineredunheatedserumtest，TRUST）的敏感度差异较大［9⁃10］，且我国缺乏脑脊液VDRL的商品化试剂，因此缺乏本土标准化评价体系；⑤治疗方案尚存争议：青霉素的最佳剂量与疗程尚无统一标准，是否追加苄星青霉素治疗仍存争议，替代治疗证据有限，且并发症管理常被忽视［6⁃8，11］；⑥疗效判断标准不统一：神经梅毒治疗疗效评估依赖临床、血清学和脑脊液指标，但相关标准缺乏国际共识［6⁃8，12］；⑦辅助检查及管理缺乏共识：患者的辅助检查、治疗前后的临床评估及并发症管理，亟须统一的临床路径加以规范。鉴于上述挑战［6⁃8］，为提升我国神经梅毒早期识别与规范管理水平，基于国内外相关指南和证据［8，13］及我国临床实践，特制订本指南，旨在为临床医生提供规范化、可操作的神经梅毒诊疗参考。一、适用对象与范围（一）适用对象本指南主要适用于从事神经梅毒诊断、治疗与随访管理工作的临床医务人员，包括皮肤性病科、神经内科、精神科、眼科、检验科医师及基层医疗机构的医务人员，同时可作为公共卫生工作者以及医学教育、科研人员的参考依据。（二）指南范围本指南涵盖神经梅毒的流行病学概况、发病机制、分类及临床表现、诊断流程及实施策略、实验室与影像学辅助检查、诊断及鉴别诊断、治疗方案、疗效评估与随访管理、多学科协作模式以及指南修订与更新机制。二、指南制订方法（一）框架依据本指南的制订过程遵循国际公认的临床实践指南制订与质量评价标准的相关方法学要求，具体包括临床实践指南研究与评价工具（AGREEⅡ）［14］及世界卫生组织发布的相关指南制订手册《WHOhandbookforguidelinedevelopment》［15］。本指南综合循证医学证据、专家共识及我国临床实践现状，遵循相应方法学框架制订，确保指南推荐在结构规范性、证据基础和制订过程透明性方面符合国际指南制订标准。（二）文献检索由牵头专家制订系统文献检索方案，分别在PubMed、Embase文献数据库，以及世界卫生组织、中国、美国、欧洲等机构或国家/地区发布的性传播疾病诊疗指南数据库中检索，检索时间为建库至2025年7月，检索内容涵盖神经梅毒的流行病学、临床表现、诊断、治疗、疗效评估及随访管理等核心问题。文献筛选优先纳入系统评价、随机对照试验（RCT）、高质量观察性研究及国内外权威指南。（三）证据评估本指南采用推荐分级的评估、制定与评价（GradingofRecommendations，Assessment，DevelopmentandEvaluation，GRADE）方法对证据质量进行分级，并据此形成推荐强度［16⁃17］（图1）。鉴于神经梅毒诊断复杂且难以开展大型随机对照研究，其高质量RCT证据相对有限。为提高推荐意见的临床可实施性，本指南在不改变GRADE证据质量分级和推荐强度判定原则的基础上，参考指南科学性、透明性和适用性评级工具（Scientific,TransparentandApplicableRankings，STAR）［18］的理念，对推荐意见的科学性、透明性和临床适用性进行综合评价。本指南中推荐强度的判定遵循GRADE原则，除证据确定性外，还综合考虑干预措施的获益与风险、疾病严重程度、资源可及性及实施可行性。例如延迟诊断可能导致不可逆神经损害，即使证据确定性为中或偏低，部分推荐仍会被评定为强推荐。（四）专家共识形成专家组成员来自全国多家医疗机构的皮肤性病科，同时邀请神经内科、精神科、眼科、检验科及医学影像科专家参与。推荐意见经两轮德尔菲法［19］形成共识。所有专家独立匿名完成问卷评分，采用标准9分量表（1~3分为不推荐，4~6分为不确定，7~9分为推荐）及预设共识判定标准：≥70%的专家评分为7~9分，且≤15%的专家评分为1~3分，判定为达成共识；若未达成共识，则进入下一轮讨论与评分；连续两轮后仍未达成共识的推荐，不纳入最终推荐意见或做降级处理，以充分整合多学科意见。（五）指南更新本指南将根据神经梅毒相关基础研究和临床证据的更新情况开展定期评估与修订。原则上每3~5年进行一次系统性更新；若出现可能显著影响诊断或治疗策略的重要循证证据，将适时启动临时更新程序。三、流行病学概况在抗生素问世前，未经治疗的梅毒患者中约三分之一会进展为神经梅毒［13，20］。随着青霉素的普及应用，神经梅毒发病率显著下降。但自21世纪以来，随着全球梅毒发病率回升，以及男男性行为者、HIV感染者等高危人群数量增加，神经梅毒的临床报告病例也呈上升趋势［1］。然而，由于神经梅毒并未作为单独的法定传染病报告病种，其真实患病率尚难以精确估计，相关数据多来自回顾性队列研究和单中心研究［13，21］。全球不同地区报告的神经梅毒发病情况差异较大。部分高收入国家的神经梅毒年发病率估计在（0.08~2.2）/100000人年范围内，但具体数值受诊断标准不统一、漏诊问题限制［20］。欠发达国家的梅毒疾病负担更重，梅毒患者中神经梅毒报告患病率可高达6.0%［22⁃23］。系统综述显示，接受腰椎穿刺检测的梅毒患者中，神经梅毒占比在不同人群中差异明显：存在神经系统症状的患者中占比可达23%~35%，HIV感染者中的占比更高，约为26.9%［24］。中国梅毒报告病例连续多年位居传染病监测病例前列［25］。临床回顾性研究显示，神经梅毒在不同梅毒病程阶段的占比存在差异，潜伏梅毒患者中检出无症状神经梅毒的情况提示，该病患病率可能被低估［4］。虽然各研究采用的诊断标准和研究人群各不相同，但均提示临床对神经梅毒在中国的关注度正呈逐渐上升的趋势［1，26］。神经梅毒的发病受多种因素影响。合并HIV感染［27］、男性、较高的血清非特异性抗体滴度及年龄较大等都是已知的高风险因素［4］，这些因素提示免疫状态和病原体载量可能对中枢神经系统受累产生影响。由于神经梅毒临床表现缺乏特异性，且确诊依赖脑脊液检查，其实际发病率可能被低估。四、发病机制神经梅毒是梅毒螺旋体侵袭中枢神经系统所致的病变，其发病机制尚未完全阐明。现有研究提示，梅毒螺旋体可在感染早期经血行播散进入中枢神经系统，通过破坏血脑屏障促进自身侵入，相关机制可能涉及内皮细胞损伤、紧密连接蛋白破坏及炎症介质异常表达，最终导致血脑屏障通透性增加［28⁃29］。梅毒螺旋体侵入中枢神经系统后，可激活先天性及适应性免疫反应，诱导炎症信号通路（如Toll样受体/核因子κB）及趋化因子、细胞因子表达，促进炎症细胞浸润，进而造成组织损伤［28］。同时，B细胞募集及脑内异位生发中心形成提示局部体液免疫参与炎症过程；T细胞（如Th17、CD8⁺T细胞）也参与了炎症反应［29⁃30］。梅毒螺旋体具有免疫逃逸能力，其外膜蛋白（如TprK）可通过抗原变异逃避免疫识别［31］；还可诱导免疫抑制性细胞因子（如转化生长因子β）表达，调控调节性T细胞功能，进而促进持续感染［32］。病理学观察显示，神经梅毒病例常存在血管壁周围浆细胞与淋巴细胞浸润、闭塞性动脉内膜炎、脱髓鞘病变以及神经元丢失等病理改变［33］。其中血管型神经梅毒与炎性血管病变密切相关，可引发局部缺血、脑卒中等临床表现［29］。综上，神经梅毒的发生发展涉及血脑屏障损伤、免疫炎症反应及免疫逃逸等多重机制，上述过程共同决定了该病的临床异质性及慢性进展特征。五、分类及临床表现神经梅毒可发生于梅毒病程的任何阶段，临床表现差异显著。患者可无明显症状，仅表现为脑脊液检查异常；也可出现不同程度的精神、神经系统症状，严重者可进展为进行性神经功能障碍，甚至致残［6⁃8］。基于临床表现和病程特征，神经梅毒通常可分为以下类型［6⁃8］。①无症状神经梅毒：患者无明显神经系统或精神症状，仅脑脊液检查存在异常改变；②早期有症状神经梅毒：主要包括梅毒性脑膜炎和脑膜血管型神经梅毒，临床可表现为头痛、脑膜刺激征、脑血管事件或局灶性神经功能缺损；③晚期有症状神经梅毒：包括麻痹性痴呆、脊髓痨及树胶样肿型神经梅毒，常伴随进行性认知功能障碍、精神行为异常、感觉障碍或运动功能受损。此外，眼梅毒和耳梅毒也可发生于梅毒病程的任何阶段，既可单独存在，也可与神经梅毒并存，临床上应高度警惕其与中枢神经系统受累的相关性。神经梅毒属于病谱性疾病。在疾病进展过程中，不仅可呈现从无症状神经梅毒向有症状神经梅毒发展的连续谱系，还可出现同一患者在不同时期表现出多种神经梅毒类型的情况，部分类型之间可相互重叠，也可先后发生。因此，临床分型主要用于描述患者当前的主要临床表现，辅助诊断、治疗决策及随访管理，不应被理解为彼此孤立、固定不变的疾病阶段。神经梅毒的临床分型及主要特征见表1。六、诊断神经梅毒缺乏特异性临床表现，也不存在同时兼具高敏感度与特异度的单一实验室检查“金标准”。其诊断需综合病史、临床表现、血清学检测及脑脊液检查结果进行评估，必要时结合影像学证据加以判断［6⁃9］。（一）临床评估神经梅毒可发生于梅毒感染的任何阶段。病史采集应涵盖冶游史、既往梅毒感染史及治疗史、随访情况、再感染风险以及合并疾病（如HIV感染）等，需重点评估神经、精神系统相关症状，包括但不限于头痛、记忆力减退、人格或行为改变、癫痫发作、运动或感觉异常及视听功能异常等。体格检查应进行系统的神经系统检查，较具诊断提示意义的体征包括阿·罗瞳孔、深感觉障碍、腱反射异常及共济失调等［6⁃9］。凡出现无法解释的神经或精神症状的患者，均应将神经梅毒列入鉴别诊断，并进一步完善实验室评估。伴神经或精神症状者排除神经梅毒的流程图见图2。（二）实验室检查1.血清学检测：所有疑似神经梅毒患者均应首先确认血清NTT和梅毒螺旋体特异性试验结果，以此判断是否存在梅毒螺旋体感染。若血清梅毒螺旋体特异性试验结果为阴性，则不支持神经梅毒的诊断。2.脑脊液检测：脑脊液实验室检查仍是神经梅毒诊断的核心依据。（1）脑脊液病原学检测：包括暗视野显微镜检查、直接荧光抗体检测、免疫组化以及核酸扩增检测等方法。这类检测特异度高，但灵敏度有限，尤其在脑脊液中检出率较低，不推荐临床常规应用。中枢局灶性病灶（如树胶肿）可通过组织病理联合免疫组化确诊［30］。对于不明病原体的复杂感染等特定情况，若脑脊液宏基因组二代测序检测到梅毒螺旋体序列，该结果具有诊断意义。（2）脑脊液抗体检测：①脑脊液NTT：脑脊液VDRL的特异度高，是国际公认的神经梅毒确诊依据之一，但其敏感度有限，阴性结果不能排除神经梅毒。我国缺乏VDRL商品化试剂，临床实践中多采用脑脊液RPR或TRUST作为替代检测方法。既往研究提示，脑脊液RPR的敏感度和特异度可能与脑脊液VDRL存在一定差异，但各项研究结果尚不一致［6⁃8］。国内大样本研究显示，在HIV阴性梅毒患者中，脑脊液RPR和TRUST与VDRL在诊断神经梅毒方面具有良好一致性，未见显著差异［9］。因此，在缺乏进行脑脊液VDRL的条件时，脑脊液RPR或TRUST可作为可行替代方法［6⁃9］。脑脊液NTT结果应结合脑脊液常规、生化指标及临床表现进行综合判断，以提高诊断准确性并避免误判。②脑脊液梅毒螺旋体特异性试验：包括荧光梅毒螺旋体抗体吸收试验、梅毒螺旋体颗粒凝集试验（Treponemapallidumparticleagglutinationassay，TPPA）、梅毒螺旋体血凝试验（Treponemapallidumhemagglutinationassay，TPHA）等。脑脊液梅毒螺旋体特异性试验敏感度较高，但特异度有限，不能单独确诊神经梅毒。多数情况下，脑脊液梅毒螺旋体特异性试验阴性提示发生神经梅毒的可能性较低［6⁃7］；部分研究显示，当脑脊液TPPA、TPHA滴度≥1∶320时，神经梅毒的发生可能性会显著升高，但该阈值目前尚缺乏统一标准，仅可作为辅助判断的依据［12，34］。（3）脑脊液常规与生化检查：常见异常包括脑脊液白细胞计数升高（>5×106/L）和脑脊液蛋白浓度升高（>450mg/L），具体阈值应结合各实验室参考范围判断。样本采集时应避免血液污染，并尽快检测，以减少细胞破坏或蛋白降解对结果的影响。同时需排除其他中枢神经系统感染或炎症性疾病所致的类似改变［6⁃9］。（4）腰椎穿刺指征：梅毒患者出现以下任一情况时，排除腰椎穿刺禁忌证（包括颅内压显著增高、穿刺部位局部感染、严重凝血功能障碍、正在接受强效抗凝/抗血小板治疗、疑似或确诊颅内出血、脑脊液漏）后，建议行腰椎穿刺及脑脊液检查［4⁃8］，具体情况包括神经或精神症状、颅神经功能障碍、眼或耳受累、中枢神经系统影像学异常、三期梅毒表现、血清学检查提示治疗失败或复发、高滴度血清NTT、合并HIV感染等。腰椎穿刺脑脊液检查的指征详见表2。（三）血脑屏障功能评估在成人中，脑脊液白蛋白与血清白蛋白比值是临床常用的血脑屏障功能评估指标，该比值升高提示血脑屏障功能受损，其常用参考阈值约为7.4×10-³，但不同研究报道的范围存在差异（5×10-3~8×10-³），且该指标随年龄增长呈生理性升高，临床上应结合年龄分层参考值进行综合判断［35⁃36］。神经梅毒患者可存在血脑屏障功能受损，若同时伴随脑脊液梅毒螺旋体特异性试验阳性，可支持神经梅毒诊断［37⁃38］。（四）影像学检查MRI是评估神经梅毒中枢神经系统受累情况的首选影像学手段，对脑实质、脑膜、脊髓及血管病变的检测敏感度较高，但特异度低。常见影像表现包括脑膜强化、脑炎样改变、血管炎相关梗死或出血、肉芽肿样病灶、脑或脊髓萎缩等［29，39⁃40］，正电子发射体层摄影/单光子发射计算机断层成像可辅助评估脑灌注与代谢异常［41］。（五）诊断标准神经梅毒的确诊需具备实验室证据；在缺乏直接证据时，可结合临床症状、脑脊液改变及影像学结果作出高度疑似诊断［6⁃8］。梅毒患者排除神经梅毒的流程图见图3。1.确诊神经梅毒：脑脊液NTT（VDRL/RPR/TRUST）阳性，且排除血液污染；或在脑脊液/中枢神经系统组织中检测到梅毒螺旋体存在的证据（暗视野检查、免疫组化、PCR或宏基因组二代测序）。见表3。2.高度疑似神经梅毒：在梅毒患者脑脊液梅毒螺旋体特异性试验阳性的前提下，合并以下任一情况：脑脊液白细胞升高和/或蛋白升高，或脑脊液/血清白蛋白比值升高，或存在无法解释的神经或精神症状、体征，或影像学检查提示中枢神经系统受累，或经规范神经梅毒治疗后临床症状改善（仅作为支持性证据）。诊断标准及流程见表3、图3。七、鉴别诊断神经梅毒临床表现多样且缺乏特异性，可累及中枢及周围神经系统的多个层面，易与多种感染性、血管性、退行性及自身免疫性疾病混淆。诊断时应结合梅毒暴露史及血清学检测结果，综合脑脊液检查、影像学表现及疾病演变特点进行系统性鉴别［6⁃8］。不同类型神经梅毒的主要鉴别要点见表4。（一）无症状性神经梅毒的鉴别无症状性神经梅毒仅表现为脑脊液异常而缺乏明确神经系统症状，鉴别诊断尤为重要。1.HIV相关脑脊液异常：表现为脑脊液轻度白细胞数和/或蛋白升高，通常与免疫状态相关，无进行性神经系统症状，脑脊液NTT阴性有助于鉴别。2.其他慢性感染性脑膜炎：如结核性或真菌性脑膜炎，常表现为脑脊液葡萄糖含量降低、淋巴细胞计数升高，且多伴有相对特征性的影像学改变，结合病原学或特异性检测即可明确诊断。3.脑膜瘤等占位性病变：影像学检查可见局灶性占位病变，通常不伴弥漫性脑脊液炎症改变。（二）梅毒性脑膜炎的鉴别1.细菌性脑膜炎：起病急，脑脊液白细胞数显著升高，葡萄糖含量降低，病原学检查多可明确致病菌。2.病毒性脑膜炎：症状相对较轻，脑脊液以淋巴细胞为主，脑脊液葡萄糖含量多正常，病毒学检测有助于鉴别。3.结核性脑膜炎：多呈亚急性或慢性进展，脑脊液糖及氯化物显著降低，影像学检查常可见脑基底节区强化或脑积水，需结合结核相关检测综合判断。（三）脑血管性梅毒的鉴别1.缺血或出血性脑卒中：青年或中青年患者出现脑卒中时需警惕梅毒相关血管炎，梅毒血清学检查可提供重要线索。2.血管畸形或动脉瘤：计算机体层血管成像、磁共振血管成像、数字减影血管造影可清晰地显示血管结构异常，与梅毒性血管炎所致的多发或节段性狭窄相鉴别。3.系统性血管炎（如巨细胞动脉炎）：伴红细胞沉降率和C反应蛋白升高，必要时颞动脉活检以明确诊断。（四）麻痹性痴呆的鉴别1.阿尔茨海默病：以渐进性记忆障碍为主，核心标志物脑脊液Aβ42蛋白降低、磷酸化Tau蛋白升高，影像学呈典型颞顶叶萎缩，与梅毒性认知障碍的炎症性特征不同。2.额颞叶痴呆：以行为异常或语言障碍为主，MRI显示额叶和/或局限性颞叶萎缩。3.HIV相关痴呆：多发生于长期免疫抑制状态，常伴HIV相关脑脊液改变及影像学白质病变。4.自身免疫性脑病：可出现急性或亚急性精神行为异常、癫痫发作，相关神经抗体阳性有助于鉴别。（五）脊髓痨的鉴别1.多发性硬化：脑脊液寡克隆带阳性，MRI显示中枢神经系统多发脱髓鞘灶。2.亚急性联合变性：多与维生素B12缺乏相关，可累及脊髓后柱及侧索，血清维生素B12水平降低及代谢指标异常有助于诊断。3.脊髓压迫症：MRI可明确病灶部位及性质。八、神经梅毒的治疗［6⁃8］神经梅毒的治疗目标是有效清除中枢神经系统内的梅毒螺旋体，阻断病情进展，减少并发症与后遗症。治疗原则为及时、规范、足量的抗菌治疗，同时结合患者个体情况，综合考量药物选择、并发症处理及随访管理。抗生素治疗方案（表5）1.成人神经梅毒：（1）首选方案：静脉滴注注射用青霉素钠（水剂青霉素G）10~14d，具体见表5［证据等级：中（主要来自观察性研究与专家共识）；推荐强度：强］。注射用青霉素钠被广泛应用，是治疗神经梅毒的标准方案，尽管没有RCT证据支持，但基于大量临床经验和长期使用的数据，已被证实具有良好疗效，是神经梅毒治疗的首选方案［6⁃8］。（2）替代方案（青霉素过敏或无条件使用首选方案者）：静脉滴注头孢曲松钠2g/d，疗程10~14d［证据等级：中（主要来自系统性回顾、观察性研究）［6⁃8，11］；推荐强度：中［6⁃8，11］］。尚缺乏足够高质量RCT证据支持头孢曲松钠作为一线方案，实际使用需谨慎，应经专科评估后方可执行，用药时需要注意交叉过敏反应。（3）备选方案：若患者对青霉素和头孢曲松钠均过敏，可选用多西环素作为备选方案，用法为100mg口服，每日2次，疗程共30d（证据等级：弱，推荐强度：弱），孕妇、哺乳期女性及8岁以下儿童禁用［6⁃8］。多西环素在多项病例和队列研究中显示对早期梅毒或部分神经梅毒患者有效［45⁃47］，但尚无RCT证据支持其作为标准方案，也无法证明其疗效等效于青霉素/头孢曲松钠。中国、美国及德国等的相关指南提出可将其作为有条件替代选项［6⁃8］，但英国等其他欧洲国家的指南未将其纳入正式推荐方案［48］。2.特殊人群的治疗：（1）合并HIV感染：推荐采用与HIV阴性患者相同的抗菌治疗方案（证据等级：中，推荐强度：中）［6⁃8］。尚无充分证据支持调整药物或疗程。对于重度免疫抑制患者，应重视脑脊液随访与治疗疗效监测。（2）妊娠期和哺乳期患者：国际指南未针对妊娠期神经梅毒提出不同于一般神经梅毒的特殊治疗方案。妊娠期患者一经确诊神经梅毒，需按照成人神经梅毒的标准治疗方案采用注射用青霉素钠治疗。若患者对青霉素过敏，多数国家推荐行青霉素脱敏后使用青霉素治疗；若无法开展青霉素脱敏，治疗方案与成人神经梅毒保持一致，但需注意禁止使用多西环素［6⁃8］。（3）儿童患者：胎传神经梅毒（congenitalneurosyphilis）的首选治疗药物为注射用青霉素钠，推荐剂量及疗程见表5［6⁃8］。若治疗中途漏治超过1d，一般建议重新开始完整疗程［证据等级：弱-中（药理学证据，无RCT证据）；推荐强度：强］。3.青霉素过敏者：有条件的机构可行脱敏治疗后使用青霉素，因替代药物疗效证据不足，不推荐常规使用。所有神经梅毒患者治疗后需随访脑脊液指标、血清学滴度及临床表现至恢复正常或至少随访3年。（二）并发症的治疗尽管大多数神经梅毒患者经规范抗菌治疗后病情可获得改善，但仍有部分患者会遗留神经或精神系统症状及并发症（如认知障碍、神经性疼痛、癫痫、精神症状等）［49］。对于出现复杂并发症的患者，建议启动多学科诊疗团队，邀请神经内科、眼科、耳科、精神科等相关科室会诊，制订个体化综合治疗方案。然而，目前针对神经梅毒这类后遗症的治疗仍缺乏专门的RCT证据，现有循证证据主要来源于一般神经精神症状或神经性疼痛的管理指南，以及病例报道、小样本系列研究。因此，本节推荐意见依据现有循证证据及临床可行性制订，明确指出多数推荐为“外推应用”。据此，并发症治疗的总体原则为，①首先排除活动性感染：存在活动性梅毒感染的患者应优先完成抗菌治疗；②开展多学科协作：建议感染科、神经科、精神科、康复科、疼痛科及眼科等共同评估患者症状与个体化需求；③落实患者教育与知情同意：告知患者现有证据的有限性及治疗预期效果，鼓励患者记录疗效以促进未来研究积累。1.认知障碍的处理：认知障碍在神经梅毒后遗症治疗中偶有改善（病例报道）［50⁃51］，但缺乏高质量RCT证据。可根据认知障碍治疗指南考虑使用乙酰胆碱酯酶抑制剂（如多奈哌齐）或N⁃甲基⁃D⁃天冬氨酸受体拮抗剂（如盐酸美金刚），但须谨慎评估风险/获益，建议在神经/精神科评估后使用。本类药物虽在阿尔茨海默病等退行性疾病中有循证依据支持，但针对感染后认知障碍的疗效，尚未有大型研究证实。证据等级：极弱（外推证据）；推荐强度：弱。2.精神症状管理：针对出现明显精神症状（如幻觉、妄想、情绪不稳）的患者，可参照现行精神科指南选用第二代抗精神病药，或情绪稳定剂/抗抑郁药［52］。此类药物虽对精神疾病症状本身存在循证依据支持，但尚无针对神经梅毒后精神症状的专门研究，需谨慎评估药物不良反应与药物相互作用。证据等级：低（外推证据）；推荐强度：中（明确存在症状时）。3.神经性疼痛管理：神经性疼痛是神经系统损伤引发的慢性疼痛状态，其治疗的循证证据来源于一般神经性疼痛治疗指南，暂无专门针对神经梅毒的相关研究。可选用加巴喷丁、普瑞巴林、度洛西汀进行治疗，这类药物通常推荐用于外周或中枢性神经性疼痛的管理（RCT/系统综述证据，外推应用）［53］。推荐用药（依据神经性疼痛指南）：加巴喷丁或普瑞巴林。RCT及系统综述证据显示，此类药物可减轻糖尿病神经痛、带状疱疹后神经痛等多种类型神经性疼痛。度洛西汀在周围神经性疼痛中显示出一定疗效，但对其效果的评价仍较为谨慎。注意事项：由于神经梅毒的病理机制不同于常见神经性疼痛，目前相关疗效仅为外推结论，并非针对该病的直接研究证据。中枢神经系统源性疼痛对上述药物的应答效果往往不如外周神经性疼痛。证据等级：中［53］；推荐强度：中。4.癫痫与发作控制：对于确诊存在癫痫或癫痫样发作的患者，建议遵循神经科常规癫痫管理指南选用抗癫痫药物。非酶诱导类抗癫痫药物（如左乙拉西坦、丙戊酸）在普通癫痫的治疗中具有较强的循证证据支持；而苯妥英钠这类酶诱导药物会增加药物相互作用风险，还会影响青霉素等抗菌药物的代谢，因此不推荐优先选用［6，54］。证据等级：中（适用于癫痫的证据）；推荐强度：强（针对癫痫本身）。5.非药物治疗与康复：认知行为疗法、康复训练/运动治疗及心理支持在慢性病及抑郁/焦虑等症状管理中有高质量RCT/Meta分析证据支持，但未在神经梅毒中直接研究。可作为症状改善及生活质量提高的辅助治疗。证据等级：中（基于精神健康/康复领域证据）；推荐强度：中。（三）吉海反应（Jarisch⁃Herxheimerreaction）吉海反应是梅毒螺旋体感染（包括神经梅毒）患者接受抗生素治疗后出现的一过性炎症反应，整体自限性较强，部分病例表现类似系统性炎症反应。国际指南已将其列为神经梅毒治疗过程中的常见反应，并强调规范管理的重要性。吉海反应在神经梅毒患者中的发生率为1%~10%不等，部分队列数据显示发生率约为9.3%［55］。常见临床表现包括发热、头痛、肌痛、疲乏、脉搏/血压变化，可伴随短暂精神或神经功能波动［55］。吉海反应的处理原则以对症支持治疗为主，具体处理建议见表6。九、神经梅毒治疗后的评估与随访神经梅毒的疗效评估较为复杂。由于治疗后部分神经损伤不可逆，疗效评估应结合临床表现、脑脊液检查、血清学检查及影像学检查进行综合判断，以此指导随访管理、识别复发，并确定再治疗时机。神经梅毒治疗后的评估与随访见表7。（一）临床检查与功能评估建议治疗后每3~6个月进行神经系统检查、认知功能量表［如简易精神状态检查量表（Mini⁃MentalStateExamination，MMSE）、蒙特利尔认知评估量表（MontrealCognitiveAssessment，MoCA）］及主观症状问卷评估。临床症状和体征评估是观察疗效和识别病情变化的重要组成部分。临床症状改善可提示治疗有效，但症状未改善并不等同于治疗失败，需结合实验室和影像学指标综合判断［证据等级：中（指南与队列随访数据［6⁃8］）；推荐强度：强］。（二）实验室评估1.脑脊液检查：若初诊时脑脊液结果异常，国际多数指南推荐治疗后每3~6个月复查脑脊液，直至异常指标恢复正常；若异常持续≥2年，应考虑再次治疗。本指南结合中国的临床实践提出：（1）首次复查时间：治疗后3~6个月，如仍异常之后可每6个月复查（证据等级：中［6⁃8］；推荐强度：强）。（2）脑脊液白细胞：恢复较快，通常在治疗后3~6个月内恢复正常；若复查时未恢复正常，应考虑再次治疗（证据等级：中［6⁃8］；推荐强度：强）。（3）脑脊液蛋白：恢复较慢，单纯升高不作为再治疗依据，需结合脑脊液白细胞及VDRL结果判断（证据等级：中；推荐强度：中）。（4）脑脊液VDRL/RPR：滴度下降或维持稳定提示感染得到有效控制；单纯未转阴不作为再治疗的指征［6⁃8］。若滴度升高≥2个稀释度，尤其是同时伴随脑脊液白细胞再次升高，则提示治疗失败或发生再感染，应当考虑再次治疗。证据等级：中［6⁃8］；推荐强度：强。2.血清学检测：（1）建议治疗后每3~6个月检测血清NTT［6⁃8］（如RPR、TRUST或VDRL）。证据等级：中；推荐强度：中。（2）早期神经梅毒：治疗后3~6个月血清NTT滴度下降≥2个稀释度提示疗效良好。证据等级：弱（临床实践）；推荐强度：弱。（3）晚期神经梅毒：NTT滴度变化不应作为唯一疗效标准［8，56］。证据等级：中；推荐强度：中。（4）若血清NTT滴度升高≥2个稀释度，排除再感染后，应考虑治疗失败并重新评估［6⁃7］。证据等级：中；推荐强度：强。3.影像学检查：对于伴有脑实质病变（如树胶肿）或其他结构异常的患者，可于治疗后6~12个月复查MRI/CT，以评估病灶变化。证据等级：弱（临床实践）；推荐强度：中。（三）随访终止及再治疗策略1.随访终止：当患者临床症状稳定、脑脊液白细胞恢复正常，且脑脊液VDRL稳定或转阴时，可考虑终止脑脊液随访［6，8］。证据等级：中；推荐强度：中。再治疗：再感染或治疗失败时进行。治疗失败的定义：排除再感染及其他中枢神经系统疾病后，治疗后3~6个月复查脑脊液白细胞未恢复正常，或脑脊液VDRL滴度升高≥2个稀释度，或是神经系统症状进行性加重。出现上述情况时，应当对患者再次进行评估，并考虑给予再治疗［6⁃8］。证据等级：中；推荐强度：强。参考文献［1］YangY,GuX,ZhuL,etal.ClinicalspectrumoflatesymptomaticneurosyphilisinChina:an11⁃yearretrospectivestudy［J］.SexTransmInfect,2024,100（8）:477⁃483.DOI:10.1136/sextrans⁃2024⁃056117.［2］GuX,GaoY,YanY,etal.Theimportanceofproperandprompttreatmentofocularsyphilis:alessonfrompermanentvisionlossin52eyes［J］.JEurAcadDermatolVenereol,2020,34（7）:1569⁃1578.DOI:10.1111/jdv.16347.［3］ZhouJ,ZhangH,TangK,etal.Anupdatedreviewofrecentadvancesinneurosyphilis［J］.FrontMed（Lausanne）,2022,9:800383.DOI:10.3389/fmed.2022.800383.［4］ShiM,PengRR,GaoZ,etal.RiskprofilesofneurosyphilisinHIV⁃negativepatientswithprimary,secondaryandlatentsyphilis:implicationsforclinicalintervention［J］.JEurAcadDermatolVenereol,2016,30（4）:659⁃666.DOI:10.1111/jdv.13514.［5］中国医师协会皮肤科医师分会性传播疾病专业委员会.梅毒血清固定临床管理专家共识（2023）［J］.中华皮肤科杂志,2023,56（5）:383⁃388.DOI:10.35541/cjd.20220656.［6］KleinM,AngstwurmK,EsserS,etal.Germanguidelinesonthediagnosisandtreatmentofneurosyphilis［J］.NeurolResPract,2020,2:33.DOI:10.1186/s42466⁃020⁃00081⁃1.［7］CentersForDiseaseControlAndPrevention.Sexuallytransmittedinfectionstreatmentguidelines,2021［EB/OL］.（2021⁃07⁃23）［2024⁃10⁃27］./std/treatment⁃guidelines/STI⁃Guidelines⁃2021.pdf.［8］王千秋,刘全忠,徐金华,等.性传播疾病临床诊疗与防治指南［M］.2版.上海:上海科学技术出版社,2020:78⁃100.［9］ZhuL,GuX,PengRR,etal.Comparisonofthecerebrospinalfluid（CSF）toluidineredunheatedserumtestandtheCSFrapidplasmareagintestwiththeCSFvenerealdiseaseresearchlaboratorytestfordiagnosisofneurosyphilisamongHIV⁃negativesyphilispatientsinChina［J］.JClinMicrobiol,2014,52（3）:736⁃740.DOI:10.1128/JCM.02522⁃13.［10］GuarnerJ,JostH,PillayA,etal.Evaluationoftreponemalserumtestsperformedoncerebrospinalfluidfordiagnosisofneurosyphilis［J］.AmJClinPathol,2015,143（4）:479⁃484.DOI:10.1309/AJCPWSL3G8RXMCQR.［11］CalladoGY,PardoI,GutfreundMC,etal.Insightsintotreatmentalternativesforneurosyphilis:systematicliteraturereviewandmeta⁃analysis［J］.SexTransmDis,2024,51（10）:641⁃647.DOI:10.1097/OLQ.0000000000001983.［12］MarraCM,GhanemKG.CentersforDiseaseControlandPreventionSyphilisSummit:difficultclinicalandpatientmanagementissues［J］.SexTransmDis,2018,45（9S）:S10⁃S12.DOI:10.1097/OLQ.0000000000000851.［13］TuddenhamS,GhanemKG.Neurosyphilis:knowledgegapsandcontroversies［J］.SexTransmDis,2018,45（3）:147⁃151.DOI:10.1097/OLQ.0000000000000723.［14］BrouwersMC,KhoME,BrowmanGP,etal.AGREEII:advancingguidelinedevelopment,reporting,andevaluationinhealthcare［J］.PrevMed,2010,51（5）:421⁃424.DOI:10.1016/j.ypmed.2010.08.005.［15］WHO.WHOhandbookforguidelinedevelopment［M］.2nded.Geneva:WHO,2014：1⁃13,15⁃22.［16］GuyattGH,OxmanAD,VistGE,etal.GRADE:anemergingconsensusonratingqualityofevidenceandstrengthofrecommendations［J］.BMJ,2008,336（7650）:924⁃926.DOI:10.1136/bmj.39489.470347.AD.［17］GuyattG,OxmanAD,AklEA,etal.GRADEguidelines:1.introduction⁃GRADEevidenceprofilesandsummaryoffindingstables［J］.JClinEpidemiol,2011,64（4）:383⁃394.DOI:10.1016/j.jclinepi.2010.04.026.［18］YangN,LiuH,ZhaoW,etal.DevelopmentoftheScientific,TransparentandApplicableRankings（STAR）toolforclinicalpracticeguidelines［J］.ChinMedJ（Engl）,2023,136（12）:1430⁃1438.DOI:10.1097/CM9.0000000000002713.［19］DiamondIR,Gran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