中国强直性脊柱炎诊疗指南（2025版）

中国强直性脊柱炎诊疗指南（2025版）强直性脊柱炎是一种主要累及脊柱、骶髂关节，并可伴发关节外表现的慢性炎症性疾病。其诊疗路径需结合临床表现、实验室检查及影像学证据进行综合判断，并强调早期诊断、个体化治疗与长期管理。本指南旨在为临床实践提供系统性、可操作的诊疗参考。第一章：疾病概述与流行病学特征强直性脊柱炎属于脊柱关节炎的范畴，其核心病理改变为附着点炎，即肌腱、韧带、关节囊在骨骼附着点的慢性炎症，最终可导致新骨形成、关节强直和脊柱畸形。该病具有显著的遗传倾向，人类白细胞抗原B27（HLA-B27）阳性率在患者中高达90%以上，但HLA-B27阳性并不等同于患病。流行病学数据显示，该病好发于青壮年男性，发病高峰年龄为20至30岁，男性发病率约为女性的2至3倍。我国患病率约为0.3%至0.5%，因其起病隐匿、早期症状不典型，常导致诊断延迟，平均诊断延迟时间可达5至8年，严重影响患者预后与生活质量。第二章：诊断标准与评估体系2.1诊断思路与核心要素诊断应基于“临床怀疑-证据收集-综合判断”的流程。对于年龄小于45岁、病程超过3个月、以炎性腰背痛为主要表现的患者，应高度警惕。炎性腰背痛的特征包括：隐匿起病、夜间痛伴晨僵、活动后缓解而休息后不缓解。诊断的核心要素包括临床症状、体征、实验室检查及影像学发现。2.2改良纽约标准（1984年）的临床应用目前临床广泛应用的诊断标准仍为改良纽约标准，但其更适用于中晚期病例。临床标准1.下腰背痛及僵硬，持续至少3个月，活动后改善，休息无缓解。2.腰椎在矢状面和冠状面活动受限。3.胸廓扩展度较同年龄、同性别的正常人减少。影像学标准双侧骶髂关节炎≥2级或单侧骶髂关节炎3~4级。诊断分级明确强直性脊柱炎：符合影像学标准加至少1项临床标准。可能强直性脊柱炎：符合3项临床标准；或符合影像学标准但不伴任何临床标准。2.3早期诊断与影像学进展强调对未分化脊柱关节炎和早期强直性脊柱炎的识别。磁共振成像在早期诊断中具有不可替代的价值，可发现骶髂关节的骨髓水肿、滑囊炎和附着点炎等急性炎症改变，这些变化早于X线平片所见的骨质破坏和硬化。对于临床高度疑似但X线平片阴性的患者，推荐行骶髂关节MRI检查。CT能更清晰地显示骨结构改变，但对早期炎症不敏感。2.4疾病活动度与功能评估定期量化评估是制定和调整治疗方案的基础。疾病活动度评估：常用巴斯强直性脊柱炎疾病活动度指数。该指数通过患者对过去一周疲劳、脊柱痛、关节痛/肿胀、局部压痛、晨僵程度和持续时间的自我评估进行计算，分数越高代表活动度越高。功能状态评估：常用巴斯强直性脊柱炎功能指数，评估患者完成日常活动的难易程度。实验室指标：红细胞沉降率和C反应蛋白是反映炎症活动的重要参考，但其水平与临床症状并非完全平行，需结合临床判断。结构损伤评估：采用X线平片（如腰椎、骶髂关节）评估韧带骨赘、关节强直等结构性改变，常用改良斯托克强直性脊柱炎脊柱评分法进行半定量评分。第三章：治疗目标与原则3.1治疗目标治疗应追求临床缓解或低疾病活动度，最终目标是：最大限度缓解症状和炎症；防止脊柱和关节结构损伤，避免畸形；保持或恢复社会功能，实现正常工作和生活；减少关节外并发症及药物不良反应。3.2治疗原则非药物治疗与药物治疗并重：患者教育、规律锻炼与药物治疗同等重要。个体化治疗：根据患者疾病活动度、预后因素、关节外表现、共病情况及个人意愿制定方案。多学科协作：风湿免疫科为主导，联合康复科、骨科、眼科、心内科等共同管理。达标治疗：定期评估，以临床缓解或低疾病活动度为治疗靶标，未达标则调整治疗方案。第四章：非药物治疗非药物治疗是全程管理的基础，应贯穿始终。患者教育与心理支持：使患者充分认识疾病慢性过程和自我管理的重要性，树立长期治疗的信心，缓解焦虑抑郁情绪。规律的运动康复：是维持脊柱活动度、防止畸形的核心措施。推荐包括：姿势训练（保持挺直坐卧）、伸展运动（针对胸椎、腰椎）、深呼吸练习（维持胸廓活动度）、有氧运动（如游泳、步行）及核心肌群力量训练。应避免高强度冲击性运动。物理治疗：在专业康复师指导下进行，如热疗、按摩、水疗等，有助于缓解疼痛和僵硬。生活与职业指导：建议睡硬板床、低枕，避免长时间维持驼背姿势；工作环境调整，避免负重和久坐。第五章：药物治疗方案药物治疗需遵循阶梯化与个体化策略。5.1非甾体抗炎药是治疗疼痛和晨僵的一线用药，兼具抗炎镇痛作用。应遵循“足量、足疗程”原则，使用一种药物1-2周疗效不佳可换用另一种。需关注胃肠道、心血管及肾脏风险，选用选择性COX-2抑制剂或联合胃黏膜保护剂可降低胃肠道风险。对于持续活动性患者，可考虑长期使用。5.2改善病情抗风湿药柳氮磺吡啶对伴发外周关节炎的患者有效，对中轴症状疗效不明确。甲氨蝶呤、来氟米特等对外周关节炎有一定疗效。通常起效较慢，需定期监测血常规、肝肾功能。5.3生物制剂对于持续高疾病活动度的中轴型患者，经非甾体抗炎药治疗无效后，应尽早考虑使用。肿瘤坏死因子α抑制剂：如依那西普、阿达木单抗、英夫利西单抗、戈利木单抗、培塞利珠单抗等。起效迅速，对中轴及外周症状、附着点炎、关节外表现（如葡萄膜炎、炎症性肠病）均有显著疗效。治疗前需筛查结核、肝炎病毒等感染。白细胞介素-17抑制剂：如司库奇尤单抗、依奇珠单抗。对中轴症状疗效显著，尤其对肿瘤坏死因子α抑制剂应答不佳或不耐受的患者是重要选择。需注意其诱发或加重念珠菌感染的风险。Janus激酶抑制剂：如托法替布、乌帕替尼。作为一种口服小分子靶向药，为患者提供了新的选择，需关注感染、血栓及血脂变化等风险。5.4糖皮质激素不推荐长期口服治疗中轴疾病。对于顽固性外周关节炎或附着点炎，可考虑局部关节腔或附着点注射糖皮质激素，能快速缓解局部症状。5.5镇痛药对于非甾体抗炎药和生物制剂均不能完全控制的疼痛，可考虑使用曲马多等弱阿片类药物。强阿片类药物应尽量避免。第六章：外科手术治疗手术是药物治疗无效后，矫正畸形、改善功能的重要手段。人工全髋关节置换术：对于髋关节严重破坏、强直导致功能障碍和疼痛的患者，是效果最明确的手术，能显著改善行走能力和生活质量。脊柱矫形手术：适用于严重脊柱后凸畸形，导致平视障碍、呼吸困难或严重生活质量下降的患者。手术风险较高，需在经验丰富的医疗中心进行。脊柱骨折固定术：强直性脊柱炎患者脊柱脆性骨折风险增高，且常为不稳定骨折，需手术内固定稳定脊柱。第七章：特殊人群与共病管理7.1妊娠与哺乳期管理计划妊娠前应进行多学科评估。非甾体抗炎药在妊娠早期和晚期需慎用或停用。柳氮磺吡啶和肿瘤坏死因子α抑制剂中的培塞利珠单抗在孕期相对安全。部分生物制剂可穿过胎盘，需根据药物半衰期规划停药时间。应鼓励病情稳定的患者正常妊娠。7.2关节外表现管理急性前葡萄膜炎：需紧急眼科诊治，局部使用糖皮质激素和散瞳剂，严重者需全身用药。炎症性肠病：与风湿科、消化科协同管理，柳氮磺吡啶和部分肿瘤坏死因子α抑制剂（如英夫利西单抗、阿达木单抗）对两者均有效。银屑病：可选用对皮肤和关节均有效的生物制剂，如白细胞介素-17抑制剂、肿瘤坏死因子α抑制剂。心血管风险：强直性脊柱炎是心血管疾病的独立危险因素，应积极控制传统风险因素（如血压、血脂、血糖、戒烟）。7.3骨质疏松管理炎症和活动减少导致骨量丢失加速，骨折风险增加。所有患者均应评估骨质疏松风险，建议定期监测骨密度。保证足