2026ACG临床指南-肝硬化患者围手术期风险评估与管理

临床指南·指南解读2026ACG临床指南：肝硬化患者围手术期风险评估与管理美国胃肠病学院临床指南解读2026年内容导览01指南背景与风险认知肝硬化手术风险的特殊性与指南更新02风险分层评估体系评分工具与非侵入性评估指标03术前优化管理策略营养、门脉高压、凝血与感染管理04术中术后与决策协作并发症防治与多学科决策支持指南背景与风险认知肝硬化手术风险远超普通人群认识风险，是安全手术的第一步01指南发布背景与循证等级美国胃肠病学院发布最新版肝硬化围手术期管理指南指南依据

GRADE证据等级

划分推荐强度，指导临床实践指南基本信息发布时间2025年9月3日期刊发表发表于美国胃肠病学杂志第120卷第9期中文摘译2026年2月25日在临床肝胆病杂志出版GRADE证据分级证据质量涵盖

A级

随机对照研究至

D级

病例报告推荐意见分

强推荐

与

条件性推荐

两类，需结合证据质量解读肝硬化手术风险从何而来肝硬化不是单一器官疾病，而是多系统功能损害的叠加出血与门脉高压门静脉高压与门体侧支循环形成，增加术中和术后出血风险腹水相关腹水可引发感染、伤口愈合不良及手术切口渗漏营养与代谢营养不良、衰弱及肌少症，伴随蛋白质合成功能障碍血液与肾脏血液系统异常与肾脏代谢紊乱，包括电解质异常、急性肾损伤和肝肾综合征免疫与感染免疫功能障碍增加伤口感染与脓毒症发生心血管系统心血管功能障碍包括低血压和肝硬化性心肌病，可致术中血流动力学不稳定神经系统手术可能诱发或加重肝性脑病，阻碍康复进程高风险现状与指南价值与无肝硬化患者相比，肝硬化患者的手术风险显著更高显著高于普通人群10%~30%围手术期死亡率远高于普通人群指南价值与核心路径肝硬化患病率上升与人群老龄化，使手术患者绝对数量持续增加指南以循证推荐及专家意见，改善日益增多的手术患者预后核心路径：综合评估、个体化分层、术前优化、全程管理为临床决策提供可操作的参考依据风险分层评估体系精准分层，方能精准决策从评分工具到非侵入性指标02三维度综合评估框架风险综合评估需同时考虑肝脏、非肝脏与手术三方面因素个体化风险分层应将经验证的肝硬化特异性风险评估模型，与临床判断及患者个体情况相结合肝脏相关因素COREDIMENSION综合评估肝功能储备、门静脉高压程度与失代偿事件。非肝脏相关合并症COMORBIDITIES涵盖营养不良、肌少症、衰弱及肾脏与心血管疾病。评分工具的特点与选择各类评分各有优势与局限，需结合临床判断使用评分工具核心指标风险分层要点Child-Pugh经典分级胆红素、白蛋白、INR、腹水、肝性脑病A级：并发症低于

10%、死亡低于

5%B级：并发症

15%

至

30%C级：择期手术死亡率超

50%MELD量化评估胆红素、INR、肌酐低危：低于

10分中危：10至15分高危：高于

15分MELD-Na改良扩展MELD加血钠合并低钠血症者预测更精准评分分层揭示风险梯度MELD评分每上一个区间，死亡风险成倍攀升指南推荐分层分层标准低危低于10分中危10至15分高危高于15分风险分层评估指导非侵入性评估识别CSPH临床显著性门静脉高压与围手术期风险增加密切相关肝肝硬度与血小板评估代偿期肝硬化不明确CSPH者，建议使用肝硬度测量评估低于15千帕提示低门脉高压风险，高于20千帕可临床诊断CSPH肝硬度阈值血血小板计数评估血小板计数低于150×10⁹每升，结合肝硬度结果提示门脉高压高风险与肝硬度协同强化CSPH识别影影像学与补充评估CSPH患者围手术期腹水加重、出血风险升高2至3倍建议以横断面成像识别门体侧支循环与门静脉高压并发症FFIB-4补充评估分期不明者可用FIB-4识别进展期纤维化弹性成像替代方案支持纤维化进展判定FIB-4弹性成像术前优化管理策略术前优化是降低风险的核心营养、门脉高压、凝血、感染四线并进03营养与衰弱状态优化营养不良、肌少症与衰弱是常见且可调节的术后风险因素优化营养与衰弱状态是降低围手术期风险的关键可调节环节核心数据60%肝硬化患者存在营养不良，为围手术期独立风险因素2倍合并肌少症者，围手术期死亡率升高干预要点营养支持：高热量高蛋白饮食，术前至少

2周

开始预康复计划：衰弱及肌少症者择期术前实施，改善运动能力与功能状态戒烟戒酒：降低肝脏相关不良事件及术后并发症风险门脉高压与腹水管理术前优化是降低肝硬化患者手术风险的核心环节精准评估腹水与门脉高压，是降低肝硬化患者围术期风险的关键前提腹水处理中大量腹水者，择期手术前需行治疗性腹腔穿刺引流，联合利尿治疗将腹水控制至少量水平不推荐术前常规预防性放腹水，仅针对需要优化腹腔操作空间的患者干预TIPS指征难治性腹水患者，优先评估经颈静脉肝内门体分流术改善腹水后再安排手术合并CSPH且存在TIPS其他适应证者，建议术前行TIPS，降低门脉高压相关术后并发症与死亡风险感染筛查术前常规筛查腹水、血、尿病原学，确诊感染需延迟择期手术并抗感染治疗至少

1周凝血与血小板术前纠正传统凝血指标无法准确反映肝硬化患者的真实止血功能肝病相关凝血病是促凝与抗凝失衡的复杂状态，常规指标不可靠，应结合个体出血风险判断。01术前评估认知误区肝硬化同时影响促凝血与抗凝血途径，凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间及血小板计数均不能准确反映实际止血功能。极低血小板计数与术中出血及术后不良结局独立相关，但出血风险可能更多反映肝功能障碍与门脉高压严重程度。02干预节点纠正阈值血小板计数低于

50×10⁹/L

时，可输注血小板或使用血小板生成类药物，目标维持在

50×10⁹/L

以上。纤维蛋白原低于

1g/L

时，补充纤维蛋白原浓缩物或冷沉淀。血红蛋白一般维持在

70g/L

以上。接受侵入性操作且伴严重血小板减少症者，推荐根据基线血小板计数予以血小板生成素受体激动剂，减少围手术期输血需求。术中术后与决策协作全程管理，协作决策让每一位肝硬化患者安全度过围手术期04手术类型决定风险层级手术创伤程度与紧迫性直接决定围手术期风险层级手术创伤程度与紧迫性，直接决定围手术期风险层级低风险术式选择代偿期肝硬化患者，可考虑择期

胆囊切除术

和

疝修补术Child-PughB级与C级患者，腹腔镜术式

较开腹手术更推荐高风险术式与禁忌边界肝脏切除、心血管及腹部大手术

风险显著高于体表手术门静脉高压程度、失代偿事件与CSPH临床表现

均与术后不良结局密切相关高危患者应探索替代手术方案，减肥手术与心脏手术需

个体化评估急诊决策与移植评估急诊情形下需在极高风险与生命挽救之间权衡急诊情形下需在极高风险与生命挽救之间权衡，挽救生命优先、明确告知风险急诊决策原则消化道穿孔、大出血等急诊手术，即使

Child-PughC级也需紧急干预术前应明确告知极高死亡率并强化术后监护移植评估要点Child-PughC级或ICG滞留率高于

40%

提示手术禁忌，MELD高于15分

需优先肝移植评估对接受择期手术的特定肝硬化患者，术前肝移植评估可在术后发生失代偿时提供

挽救性移植

机会高危患者手术方案应在具备移植能力的中心共同制定高容量中心与多学科协作高容量中心的经验与资源，是高风险手术的重要保障集中资源与多学科经验，为高风险肝脏手术提供坚实保障转诊建议接受大型肝脏手术的肝硬化患者，条件允许时建议转诊至高容量肝脏外科或移植中心高容