2026年医疗保险基金自查报告

2026年医疗保险基金自查报告一、自查工作总体开展情况本次自查是落实《医疗保障基金使用监督管理条例》年度常态化监管要求、防范基金运行风险、规范定点医药机构服务行为的重要举措，覆盖我市2025年1月1日至12月31日职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险、大病保险、医疗救助等各项医保基金的收支、管理、使用全流程。自查工作自2026年1月15日启动，至3月20日完成，分为三个阶段推进：1.部署筹备阶段（1月15日-1月31日）：成立由市医保局主要负责人任组长，基金监管科、待遇保障科、医药服务管理科、规划财务科、医保中心及各区县医保部门负责人为成员的自查工作专班，制定《2026年全市医保基金自查工作实施方案》，明确12类47项自查指标，抽调18名业务骨干组成3个现场核查组，邀请5名临床医学、药学、财务审计领域第三方专家参与技术支撑，组织所有参与人员开展3次专项培训，重点解读基金监管法规、稽核流程、异常数据识别方法，确保自查标准统一、尺度一致。2.全面核查阶段（2月1日-3月5日）：采取“数据筛查+现场核查+交叉核验”相结合的方式，首先依托医保智能监控系统提取2025年全市所有医保结算数据，围绕费用异常增长、高频违规行为、重点监控药品耗材使用等维度开展大数据初筛，共锁定异常数据12.7万条，涉及定点医药机构329家。在此基础上，对所有医保经办机构、19家三级定点医院、42家二级定点医院、127家一级及以下定点医疗机构、241家定点零售药店开展现场核查，查阅财务凭证2.1万份、病历3.2万份、处方18.7万张，访谈医护人员、医保经办人员、参保群众共1246人次，对疑点数据逐一核实确认。3.问题整改及总结阶段（3月6日-3月20日）：对核查发现的问题建立台账，实行“问题-责任-整改-销号”闭环管理，逐一明确整改责任主体、整改时限和整改要求，同步梳理基金管理中的制度漏洞和薄弱环节，研究完善长效监管机制。截至自查结束，已完成立行立改问题72项，其余28项中长期整改事项均已明确推进计划。二、2025年医保基金运行基本情况（一）基金收支总体情况2025年全市基本医保基金总收入187.23亿元，同比增长8.42%；总支出162.58亿元，同比增长6.79%；当期结余24.65亿元，累计结余112.36亿元，累计结余可支付月数为8.3个月，处于国家规定的6-15个月合理区间。其中：职工基本医疗保险：全年收入124.67亿元，同比增长9.15%，其中统筹基金收入73.24亿元、个人账户收入51.43亿元；全年支出101.39亿元，同比增长7.23%，其中统筹基金支出58.62亿元、个人账户支出42.77亿元；当期结余23.28亿元，累计结余97.42亿元，统筹基金累计结余可支付月数为9.8个月。城乡居民基本医疗保险：全年收入62.56亿元，同比增长7.01%，其中财政补助46.32亿元、个人缴费15.91亿元、其他收入0.33亿元；全年支出61.19亿元，同比增长6.07%；当期结余1.37亿元，累计结余14.94亿元，可支付月数为2.9个月，虽低于合理区间下限，但较2024年的2.7个月略有提升，运行压力仍较大。生育保险：全年收入5.92亿元，同比增长12.34%；支出4.87亿元，同比增长8.91%；当期结余1.05亿元，累计结余6.21亿元，运行平稳。大病保险：全年收入11.27亿元（其中职工大病保险3.24亿元、居民大病保险8.03亿元），支出9.78亿元，当期结余1.49亿元，累计结余7.63亿元，保障功能正常发挥。医疗救助：全年收入8.76亿元，其中上级补助5.21亿元、地方财政配套3.55亿元；支出7.92亿元，累计救助困难群众127.3万人次，政策范围内救助比例达到76.4%，符合国家要求。（二）待遇保障落实情况2025年全市职工医保政策范围内住院报销比例为85.2%，居民医保政策范围内住院报销比例为68.7%，较2024年分别提升0.3个和0.5个百分点。普通门诊统筹覆盖所有参保人员，职工普通门诊报销比例达到55.6%，居民普通门诊报销比例达到52.3%。高血压、糖尿病“两病”门诊用药保障机制覆盖群众42.7万人，政策范围内报销比例达到62.1%。异地就医直接结算范围进一步扩大，全市开通异地就医直接结算定点医药机构2376家，全年异地就医直接结算312.6万人次，结算金额48.7亿元，有效减轻了群众垫资跑腿负担。三、自查发现的主要问题（一）基金征缴环节问题1.参保缴费基数申报不实：核查发现共有1289家用人单位存在少报、漏报缴费基数问题，涉及职工2.47万人，少缴医保基金1.23亿元。主要集中在私营企业、服务业小微企业，部分企业仅按最低工资标准申报缴费基数，未将职工奖金、津贴、补贴等工资性收入纳入缴费基数核算；部分灵活就业人员参保缴费断缴情况较多，2025年全市灵活就业人员断缴率达到11.2%，较2024年上升2.1个百分点，主要受经济下行、灵活就业人员收入不稳定影响。2.重复参保问题仍有发生：通过跨部门数据比对，发现共有1.24万人同时参加职工医保和居民医保，涉及财政补助资金0.31亿元，主要原因是部分农民工外出务工参加职工医保后，户籍地仍为其缴纳居民医保，部分参保人员对参保政策不了解，重复参保以获取更高保障，部分地区存在参保考核压力，默许甚至引导群众重复参保。3.财政补助资金到位不及时：截至2025年底，仍有3个区县的2025年居民医保县级财政补助共计0.72亿元未足额拨付到位，占县级财政补助总额的4.8%，主要原因是部分区县财政收支压力较大，将医保补助资金延后拨付。（二）基金经办管理环节问题1.待遇审核把关不严：市医保中心及各区县经办机构共有327笔医保待遇结算存在审核疏漏，涉及金额0.18亿元。其中198笔为外伤报销未核实受伤原因，存在应由第三方承担责任的费用纳入医保报销的情况；87笔为门诊慢特病待遇认定材料不全，部分不符合条件人员违规享受慢特病待遇；42笔为异地就医报销材料审核不严，存在虚假票据报销情况。2.内控管理制度执行不到位：部分经办机构岗位制衡机制缺失，存在待遇审核、费用支付、财务记账等关键岗位长期由同一人兼任的情况，抽查发现2个区县经办机构未落实不相容岗位分离要求，涉及岗位7个；部分经办机构对账制度执行不严格，2025年共有4个区县存在医保经办系统数据与财务系统数据不一致的情况，差异金额最高达0.09亿元，未做到按月对账、及时调整差异。3.定点医药机构协议管理不规范：12个区县医保部门与定点医药机构签订的服务协议内容不完善，未将新版国家医保药品目录、DRG/DIP付费规则、智能监控要求等内容纳入协议；部分区县对定点医药机构年度考核流于形式，2025年全市定点医药机构年度考核优秀率仅为12.3%，但考核结果与费用拨付、协议续签挂钩不紧密，考核激励约束作用未有效发挥。（三）定点医疗机构基金使用违规问题本次自查共查实定点医疗机构违规使用基金金额3.76亿元，占核查定点医疗机构总费用的2.14%，主要违规行为包括：1.欺诈骗保类问题：涉及金额0.89亿元，占违规总金额的23.67%。其中2家二级医院存在虚构住院、伪造病历问题，涉及虚假住院127人次，违规金额0.12亿元；17家基层医疗机构存在串换项目问题，将非医保支付的美容项目、养生项目串换为医保支付的诊疗项目报销，涉及金额0.27亿元；34家医疗机构存在虚开药品、耗材问题，通过虚增药品耗材使用量套取基金，涉及金额0.5亿元。2.过度诊疗类问题：涉及金额1.57亿元，占违规总金额的41.76%。其中不合理检查问题最为突出，部分医疗机构对入院患者常规开展全套生化检查、影像学检查，甚至重复检查，核查发现不合理检查费用占比达到违规金额的42.3%；其次是不合理用药，部分医疗机构存在超适应症用药、超剂量用药、滥用辅助用药等问题，涉及金额0.47亿元；此外还有过度治疗问题，部分医疗机构对不需要住院的轻症患者诱导住院，对符合出院标准的患者延长住院时间，涉及金额0.24亿元。3.收费不规范类问题：涉及金额1.3亿元，占违规总金额的34.57%。其中重复收费问题占比最高，部分医疗机构对同一诊疗项目、同一药品耗材重复收取费用，涉及金额0.52亿元；其次是超标准收费，部分医疗机构擅自提高诊疗项目、床位费等收费标准，涉及金额0.41亿元；还有分解收费问题，将一个诊疗项目分解为多个项目收费，涉及金额0.37亿元。4.DRG/DIP付费下的新问题：2025年我市已实现DRG/DIP付费全覆盖，核查发现部分医疗机构存在“高套分组”问题，通过升级诊断、增加次要诊断等方式将病例纳入更高权重的DRG/DIP组，涉及病例1.2万份，违规金额0.53亿元；部分医疗机构存在“推诿重症患者”问题，对权重低、费用高的重症患者以各种理由推诿，核查发现此类问题线索37条，涉及医疗机构11家；还有部分医疗机构存在“分解住院”问题，让未达到出院标准的患者中途出院再重新入院，规避超支费用，涉及问题线索29条。（四）定点零售药店违规问题本次自查共查实定点零售药店违规使用基金金额0.42亿元，占核查定点零售药店总费用的3.27%。主要问题包括：1.盗刷个人账户：17家定点零售药店存在盗刷参保人员个人账户问题，通过留存参保人员社保卡、获取电子医保凭证权限等方式，在参保人员未实际购药的情况下刷卡套取个人账户资金，涉及金额0.12亿元。2.串换药品：89家定点零售药店存在串换药品问题，将非医保支付的保健品、食品、日用品等串换为医保目录内药品报销，涉及金额0.21亿元。3.管理不规范：部分定点零售药店存在处方药销售未留存处方、药师不在岗销售处方药、药品进销存台账与医保结算数据不一致等问题，涉及药店121家，占核查定点零售药店总数的50.2%。（五）参保人员违规问题本次自查共查实参保人员违规套取基金问题217起，涉及金额0.09亿元。其中182起为出借本人医保凭证供他人使用，占比83.9%；27起为伪造医疗票据报销，占比12.4%；8起为隐瞒第三方责任，将工伤、交通事故等应由第三方承担的费用纳入医保报销，占比3.7%。四、问题产生的原因分析（一）制度层面仍有短板一是医保基金监管相关制度配套不完善，《医疗保障基金使用监督管理条例》出台后，我市对应的实施细则、裁量标准等配套文件还不健全，部分违规行为的认定标准、处罚尺度不够明确，基层监管执法依据不足。二是DRG/DIP付费等支付方式改革后的配套监管制度不健全，针对高套分组、推诿病人等新违规行为的识别、认定、处理机制还不完善，监管滞后于支付方式改革步伐。三是跨部门协同监管机制不顺畅，医保与公安、卫健、市场监管、税务等部门的数据共享、联合执法、案件移送等机制还未完全落地，部门监管合力未有效发挥。（二）经办管理能力不足一是经办人员力量不足，全市医保经办人员与参保人员比例为1:12300，远低于国家要求的1:8000的配置标准，基层经办机构普遍存在人手不足、专业能力不强的问题，待遇审核、基金稽核等工作难以做细做实。二是智能监控系统应用不足，虽然我市已建成医保智能监控系统，但系统规则库更新不及时，部分新的违规行为无法被有效识别，系统筛查出的疑点数据较多，人工核实工作量大，监控效能未充分发挥。三是内控管理不到位，部分经办机构风险意识淡薄，内控制度执行不严格，关键岗位监督制约机制缺失，存在内部管理风险。（三）定点医药机构主体责任落实不到位一是部分定点医药机构法治意识淡薄，重经济效益、轻社会责任，将医保基金作为盈利来源，故意违规套取基金。二是医疗机构内部医保管理薄弱，大部分三级医院配备了专职医保管理人员，但二级及以下医疗机构普遍存在医保管理人员不足、专业能力不强的问题，内部医保审核、费用管控机制不健全，导致违规问题频发。三是医药价格形成机制仍不完善，部分医疗服务价格偏低，医疗机构通过不合理检查、不合理收费等方式补偿成本，过度医疗问题尚未从根源上解决。（四）参保人员法治意识不强部分参保人员对医保政策不了解，认为个人账户资金属于个人所有，可以随意使用，对出借医保凭证、套取基金的违法违规后果认识不足，甚至部分参保人员与定点医药机构勾结，共同套取医保基金。五、整改措施及下一步工作安排（一）狠抓问题整改，确保违规基金全部追回对本次自查发现的所有问题建立整改台账，实行分类处置：对查实的违规基金，3月底前完成全部追回工作，截至目前已追回3.21亿元，剩余2.19亿元将于3月底前全部追缴到位；对存在违规行为的278家定点医药机构，按照服务协议约定采取约谈、暂停拨付、拒付费用、扣除违约金等措施，其中对12家违规情节严重的定点医药机构解除服务协议，对涉嫌欺诈骗保的7家机构及23名个人移送公安机关处理；对经办机构存在的管理问题，责令相关区县经办机构4月底前完成整改，对相关责任人依规追责问责，截至目前已对12名经办人员给予通报批评、绩效扣分等处理。（二）完善制度体系，健全基金监管长效机制一是出台《我市医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，明确各类违规行为的认定标准、处罚裁量基准，规范基层监管执法行为。二是完善DRG/DIP付费监管制度，建立“事前预警、事中监控、事后稽核”的全流程付费监管机制，完善高套分组、推诿病人等行为的识别指标和处理规则，2026年6月底前完成智能监控系统DRG/DIP监管模块升级。三是健全跨部门协同监管机制，2026年4月底前出台《我市医保基金协同监管工作办法》，明确医保、公安、卫健、市场监管、税务等部门的监管职责，建立数据定期共享、联合执法、案件移送、信息通报等机制，形成监管合力。四是完善基金监管信用体系，2026年底前实现所有定点医药机构、医保医师、参保人员信用档案全覆盖，将信用评价结果与协议管理、费用拨付、就医管理等挂钩，对失信主体实施联合惩戒。（三）提升经办能力，夯实基金管理基础一是加强经办队伍建设，通过公开招聘、购买服务等方式充实经办人员力量，2026年底前实现经办人员与参保人员比例不低于1:10000，定期组织经办人员业务培训，提升待遇审核、基金稽核、执法检查等专业能力。二是优化完善智能监控系统，2026年6月底前完成系统规则库更新，新增20项违规行为监控规则，提升大数据筛查精准度，减少人工核实工作量，实现对基金使用的全流程、全场景实时监控。三是强化经办内控管理，严格落实不相容岗位分离、定期对账、内部审计等制度，2026年4月底前完成所有经办机构内控专项检查，及时堵塞管理漏洞，防范内部风险。四是规范定点医药机构协议管理，2026年5月底前完成全市定点医药机构服务协议续签工作，将最新的医保政策、监管要求、考核规则等纳入协议内容，强化协议约束作用，严格落实定点医药机构年度考核制度，考核结果与质量保证金返还、协议续签直接挂钩。（四）强化主体责任，规范医药机构服务行为一是督促定点医药机构落实基金使用主体责任，2026年4月底前组织所有定点医药机构主要负责人、医保管理人员开展《医疗保障基金使用监督管理条例》专题培训，签订《医保基金规范使用承诺书》，强化法治意识和责任意识。二是指导医疗机构加强内部医保管理，要求二级及以上医疗机构至少配备3名专职医保管理人员，基层医疗机构至少配备1名专职医保管理人员，建立健全内部医保审核、费用管控、考核奖惩等制度，从源头减少违规行为。三是协同推进医疗服务价格改革，2026年重点调整体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格，优化医疗机构收入结