2026年医疗保险内控制度自查报告

2026年医疗保险内控制度自查报告一、自查工作总体开展情况为进一步规范全市医保基金运行管理，堵塞制度漏洞，防范化解基金监管风险，筑牢医保基金安全防线，根据《国家医保局关于印发<医疗保障基金使用监督管理条例配套实施细则>的通知》《XX省医疗保障内部控制管理办法（2025年修订版）》要求，我局于2026年9月15日至10月30日在全市范围内开展医疗保险内控制度全面自查工作。本次自查覆盖市本级及12个县（市、区）医保经办机构、3个直属功能区医保经办点，延伸抽查定点医疗机构68家、定点零售药店112家，涉及2025年1月至2026年8月期间医保基金收支总额187.23亿元，其中职工医保基金112.45亿元、居民医保基金74.78亿元。自查工作严格遵循“全覆盖、无死角、零容忍”原则，成立由局主要负责人任组长，分管基金监管、经办服务、规划财务的副局长任副组长，各相关业务科室骨干为成员的自查工作专班，制定《2026年全市医保内控制度自查工作方案》，明确组织机构控制、业务运行控制、基金财务控制、信息系统控制、稽核监督控制5大类28项具体自查指标，采用“经办机构自查+交叉互查+重点抽查”相结合的方式，累计查阅制度文件172份、业务台账2346册、财务凭证4189份，访谈经办人员、定点机构负责人、参保群众共327人次，全面排查内控制度建设及执行中的薄弱环节，切实做到问题不回避、整改不走过场、责任落实到人。二、内控制度建设及运行成效（一）组织机构控制体系持续健全全市各级医保经办机构严格落实“不相容岗位分离”要求，构建权责清晰、相互制约的岗位架构。目前全市医保经办系统共设置岗位11类276个，其中参保登记、待遇审核、费用结算、基金拨付、稽核监督等重点岗位全部实现人员分离，不存在一人兼任多岗、跨岗代办业务情况。2025年以来，全市累计开展岗位权限动态调整42次，清理超期授权18个，重点岗位人员轮岗率达到100%，其中待遇审核、基金拨付岗位平均轮岗周期为2.3年，符合“重点岗位每3年轮岗一次”的规定要求。各级经办机构均建立“三重一大”集体决策机制，涉及基金大额拨付、政策调整、定点机构准入退出等重大事项，全部通过党组会、主任办公会集体研究决定，2025年至2026年8月累计召开相关决策会议79次，所有决策事项均有完整会议记录、纪要并存档，未出现个人决策、越权决策情况。同时建立岗位责任清单制度，明确各岗位职责、权限、业务流程及风险点，全市276名经办人员全部签订《岗位廉政风险承诺书》，梳理岗位廉政风险点124个，制定防控措施187项，实现责任到人、风险可防。（二）业务运行控制流程逐步规范一是参保登记管理精准度持续提升。2025年以来全市新增参保登记21.37万人次，停保、续保、信息变更业务47.62万笔，自查发现信息录入准确率达到99.82%，其中重复参保清理率达到100%，2026年累计清理重复参保人员1.24万人次，追回重复报销待遇217.6万元。全面落实参保信息公示制度，新增参保人员信息全部在辖区街道（乡镇）公示7天，接受群众监督，公示覆盖率达到100%。二是待遇审核把关严格。全市建立“初审+复审+抽审”三级审核机制，普通门诊、药店购药费用由系统自动审核，人工抽审比例不低于5%；门诊慢特病、住院费用实行100%初审，复审比例不低于30%，大额费用（单次住院费用超过5万元）实行100%复审，2025年至2026年8月累计审核医保费用1.27亿笔，其中审核不通过退回费用3.12亿元，占总审核费用的1.67%，有效拦截了不合理费用支出。三是定点机构管理规范。严格执行定点机构准入退出机制，2025年以来新增定点医疗机构23家、定点零售药店47家，全部按照“申请、审核、现场核查、公示、签约”流程办理，准入流程合规率100%。建立定点机构年度考核机制，2025年度考核定点医疗机构312家、定点零售药店897家，考核不合格暂停协议12家，解除协议3家，实现动态管理。四是费用结算及时准确。严格按照协议约定时间与定点机构结算费用，2025年以来累计结算费用172.49亿元，结算及时率达到99.76%，误差率控制在0.03%以内，未出现拖欠定点机构费用、多付少付等情况。（三）基金财务控制机制运行有效严格执行基金财务管理制度，落实“收支两条线”管理要求，职工医保、居民医保基金全部纳入财政专户管理，专款专用，无挤占挪用、截留套取情况。2025年至2026年8月全市医保基金收入合计192.56亿元，其中财政补助收入76.32亿元、保费收入113.47亿元、利息收入2.77亿元，收入全部及时足额缴入财政专户，缴库率100%；基金支出合计187.23亿元，全部按照预算安排及待遇标准拨付，拨付流程严格执行“业务科室提交拨付申请、财务科室审核、分管领导审批、主要领导签字确认”四步流程，无超预算、无依据拨付情况。建立基金定期对账机制，经办机构每月与财政部门、税务部门、银行对账，每季度开展基金盘库，2025年以来累计对账21次，账实相符率、账账相符率均达到100%。基金预算管理不断强化，2025年基金预算执行偏差率为2.14%，2026年上半年预算执行偏差率为1.87%，均控制在5%的合理范围内。同时建立基金风险预警机制，设置基金结余率、可支付月数等预警指标，目前全市职工医保统筹基金可支付月数为11.2个月，居民医保统筹基金可支付月数为8.7个月，均处于安全合理区间，未出现基金穿底风险。（四）信息系统控制能力不断增强全市统一使用国家医保信息平台办理各项业务，2025年以来系统运行稳定，平均可用率达到99.95%，未发生重大信息安全事件。严格落实信息系统权限管理，实行“一人一账号、权限分级设置”，目前全市共设置系统账号3217个，其中经办人员账号276个、定点机构账号2941个，所有账号权限均根据岗位需求配置，不存在超权限授权情况，2026年以来累计清理闲置账号124个，修改权限配置不当账号37个，保障账号安全。建立系统操作日志追溯机制，所有业务操作全部留痕，日志保存期限不低于10年，2025年以来累计查询操作日志472次，发现异常操作12次，全部及时处置。全面落实数据安全管理制度，医保数据传输、存储全部加密，敏感数据（参保人员身份证号、联系方式等）实行脱敏处理，2026年开展数据安全专项检查3次，未发现数据泄露、违规使用数据情况。同时建立系统应急处置机制，制定《医保信息系统故障应急预案》，2025年以来开展应急演练4次，演练覆盖率达到100%，系统故障平均恢复时间为18分钟，远低于“4小时内恢复”的要求。（五）稽核监督控制效能持续提升一是日常稽核常态化开展。2025年以来全市累计开展日常稽核检查1247次，检查定点医疗机构421家次、定点零售药店987家次，查处违规机构217家，追回违规基金1.32亿元，行政处罚2745万元。二是专项稽核精准发力。2026年先后开展骨科高值耗材、血液透析、门诊慢特病费用等专项稽核行动，累计检查医疗机构123家，追回违规基金4276万元，有效震慑了欺诈骗保行为。三是内部稽核全面覆盖。建立经办机构内部稽核机制，每季度对业务办理、基金拨付等情况进行内部稽核，2025年以来累计开展内部稽核17次，发现业务办理不规范问题42个，全部整改到位，处理违规经办人员3人，其中政务记过1人、通报批评2人。同时建立投诉举报处理机制，畅通12393医保热线、网站、微信公众号等举报渠道，2025年以来收到举报线索214条，核实立案127条，兑现举报奖励12.7万元，线索处理率、反馈率均达到100%。引入第三方机构参与稽核，2026年通过政府购买服务聘请会计师事务所、第三方医保监管团队参与基金检查，累计核查费用12.3亿元，发现违规费用8724万元，有效弥补了经办力量不足的问题。三、自查发现的主要问题（一）组织机构控制层面一是部分县级经办机构岗位配置不足。12个县（市、区）中，有4个县经办人员编制缺口达到20%以上，其中某县经办机构编制22人，实际在岗仅14人，存在1人同时负责参保登记和信息变更初审工作、部分不相容岗位未完全分离的情况，岗位制约机制存在漏洞。二是重点岗位轮岗制度执行不到位。有2个县的基金财务岗、待遇审核岗人员在岗时间超过5年未轮岗，主要原因是当地编制紧张，无合适人员接替，长期在同一岗位任职存在廉政风险。三是集体决策档案管理不规范。有3个县的“三重一大”决策会议记录不完整，缺少参会人员发言内容、表决情况等关键信息，部分决策事项无相关佐证材料，决策追溯难度较大。（二）业务运行控制层面一是参保登记信息准确度有待提升。自查发现有2.3万条参保人员信息存在姓名、身份证号、联系方式录入错误问题，错误率为0.18%，主要是基层经办人员录入时审核不严，部分街道（乡镇）代办点录入信息后未复核，导致部分人员无法正常享受待遇。同时存在786名死亡人员未及时停保，其中12人死亡后仍有医保待遇结算记录，涉及金额18.7万元，主要是与公安、民政部门的死亡人员信息共享不及时，每月数据交换滞后7-10天，未能及时停保。二是待遇审核存在薄弱环节。人工抽审比例未完全达标，有3个县的普通门诊费用人工抽审比例仅为2.1%，低于5%的要求，部分小额违规费用未能及时发现。门诊慢特病资格认定不规范，自查发现有142人不符合慢特病认定条件却取得资格，涉及违规报销费用213.4万元，主要是部分医疗机构认定时未严格执行认定标准，经办机构复审把关不严。大额费用审核不够细致，有27笔单次住院费用超过10万元的报销申请，存在项目计费不合理、超标准收费问题，涉及金额76.2万元，审核时未及时发现。三是定点机构协议管理不到位。有4个县的定点机构协议签订不及时，2026年新增的12家定点机构延迟1-2个月才签订服务协议，期间产生的费用未按协议约定监管。部分定点机构考核结果运用不充分，2025年度考核不合格的5家定点机构，未按协议约定扣减质量保证金，涉及金额12.3万元。定点机构动态管理存在漏洞，有8家定点机构地址变更、法人变更后未及时向医保部门报备，经办机构未及时更新机构信息，存在监管盲区。四是费用结算存在误差。自查发现2025年以来累计有127笔结算费用存在多付、少付情况，涉及金额34.7万元，误差率为0.02%，主要是系统参数设置不完善，部分新增的医疗服务项目未及时录入系统，导致结算时费用计算错误。有2个县的费用结算不及时，最长延迟15天拨付，影响了定点机构的正常运转。（三）基金财务控制层面一是基金预算管理不够精细。2025年有3个县的职工医保基金收入预算执行偏差率达到7.2%，超过5%的合理范围，主要是预算编制时未充分考虑参保人员扩面、缴费基数调整等因素，导致实际收入与预算差距较大。基金支出预算编制不够精准，有2个县的居民医保基金支出预算执行偏差率达到8.6%，主要是门诊统筹待遇提升、住院率上升等因素未充分纳入预算考量，预算约束力不足。二是财务核算不规范。有4个县的基金财务凭证附件不完整，部分拨付凭证缺少业务科室的费用审核表、拨付申请等材料，仅有领导签字的拨付单，核算依据不充分。有2个县的基金利息收入未及时划入财政专户，累计滞压利息收入127.4万元，滞留时间最长达3个月，不符合基金管理要求。三是基金风险预警机制不够完善。有3个县未建立基金运行月度分析制度，仅每季度分析一次基金运行情况，对基金支出异常增长情况发现不及时，其中某县2026年二季度住院费用同比增长18.7%，直到季度末才发现异常，延误了风险处置时机。部分县的风险预警指标设置不合理，未将住院率、次均费用、个人负担比例等关键指标纳入预警范围，风险识别能力不足。（四）信息系统控制层面一是系统权限管理存在漏洞。有12个定点医疗机构的系统账号存在多人共用情况，部分医生账号交由护士代为开具处方、结算费用，操作责任无法追溯。有3个经办人员的系统账号未定期更换密码，密码设置过于简单，存在被盗用风险。2026年以来累计发现异常登录尝试37次，虽然未造成数据泄露，但暴露出账号安全管理不到位的问题。二是系统功能有待完善。国家医保信息平台部分功能与本地业务需求不匹配，例如门诊慢特病费用自动审核规则不够细化，部分合规的慢特病费用被系统误拦截，2026年以来累计出现误拦截情况1247笔，需要人工逐一复核，增加了经办人员工作量。系统数据统计功能不完善，部分自定义报表无法生成，需要人工统计，效率低且容易出错。三是数据安全管理存在隐患。有7家定点零售药店的医保结算系统未安装杀毒软件、防火墙，部分药店的结算电脑连接互联网，存在数据泄露风险。有2个县的经办机构未定期开展数据备份，备份数据仅存储在本地服务器，未进行异地备份，一旦发生服务器故障，可能导致数据丢失。（五）稽核监督控制层面一是日常稽核覆盖面不足。全市定点医疗机构日常稽核覆盖率仅为72%，定点零售药店覆盖率仅为61%，部分偏远乡镇的定点机构长期未被检查，主要是县级经办机构稽核人员不足，平均每个县仅有2-3名稽核人员，难以覆盖所有定点机构。稽核方式较为传统，大多采用现场查阅病历、核对费用的方式，智能化稽核手段运用不足，违规费用发现率较低，目前全市智能化稽核发现的违规费用仅占总追回金额的32%。二是内部稽核力度不够。部分县的内部稽核仅停留在表面，未深入核查业务办理中的风险点，2025年以来有3个县的内部稽核未发现任何问题，与实际情况不符。内部稽核发现的问题整改不到位，有12个内部稽核发现的问题仅作口头提醒，未下发整改通知书，也未跟踪整改情况，导致问题反复出现。三是违规问题处理不严格。部分县对定点机构违规行为处理偏松偏软，仅追回违规基金，未按协议约定收取违约金，2025年以来全市应收取违约金4276万元，实际收取3124万元，收取率仅为73%，震慑作用不足。对经办人员违规操作的处理力度不够，仅通报批评，未追究相关责任人责任，难以起到警示作用。四、整改措施及下一步工作安排针对自查发现的问题，我局已建立问题台账，实行“销号管理”，明确整改责任单位、责任人、整改时限，确保所有问题在2026年12月底前全部整改到位，具体整改措施及工作安排如下：（一）完善组织机构控制体系一是协调编制部门增加县级经办机构人员编制，2026年11月底前为编制缺口较大的4个县补充经办人员15名，确保所有不相容岗位完全分离，岗位制约机制落实到位。二是严格执行重点岗位轮岗制度，2026年10月底前完成2个县超期在岗人员的轮岗工作，确因特殊情况无法轮岗的，安排专人定期进行专项审计，防范廉政风险。三是规范集体决策档案管理，2026年10月底前完成3个县不规范决策记录的补正工作，制定《“三重一大”决策档案管理规范》，明确会议记录、佐证材料归档要求，确保决策全程可追溯。（二）规范业务运行全流程管理一是提升参保登记信息准确度，2026年11月底前完成所有错误参保信息的修正工作，建立基层代办点信息录入“双人复核”制度，压实录入人员、复核人员责任。完善与公安、民政、卫健等部门的信息共享机制，实现死亡人员信息每周交换一次，及时办理停保手续，2026年10月底前完成所有死亡未停保人员的清理工作，追回违规报销的18.7万元。二是严格待遇审核管理，2026年10月底前督促3个县将普通门诊费用人工抽审比例提升至5%以上，建立门诊慢特病资格认定“医疗机构认定+经办机构100%复审”机制，2026年11月底前完成所有不符合条件慢特病人员的清理工作，追回违规费用213.4万元。完善大额费用审核机制，对单次住院费用超过10万元的报销申请，组织医学专家进行评审，确保费用合理。三是加强定点机构协议管理，2026年10月底前完成所有未及时签订协议的补签工作，严格落实考核结果运用，扣减未按规定扣除的12.3万元质量保证金。建立定点机构信息变更报备制度，2026年10月底前完成所有未报备变更信息的更新工作，实现定点机构动态监管。四是规范费用结算管理，2026年10月底前完成系统参数更新，将所有新增医疗服务项目录入系统，减少结算误差，及时拨付拖欠的定点机构费用，确保结算及时率达到100%。（三）强化基金财务精细化管理一是提升基金预算编制水平，2027年基金预算编制时充分考虑参保扩面、缴费基数调整、待遇政策变化等因素，邀请财政部门、第三方会计师事务所参与预算编制，确保预算执行偏差率控制在5%以内。二是规范财务核算，2026年11月底前完成4个县不规范财务凭证的补正工作，将滞压的127.4万元利息收入及时划入财政专户，制定《基金财务凭证管理规范》，明确附件要求，确保核算依据充分。三是完善基金风险预警机制，2026年10月底前所有县全部建立基金运行月度分析制度，将住院率、次均费用、个人负担比例等指标纳入预警范围，对基金支出异常