急性肺栓塞诊断和治疗指南2025解读

《急性肺栓塞诊断和治疗指南2025》解读中国指南2025|心血管病学分会版+呼吸病学分会版(2025同步发布)

01诊断、危险分层与治疗的关键更新与临床路径02

·

诊断策略03

·

危险分层04

·

急性期治疗05·

特殊人群与全程管理0

1

●

背景与疾病认识《急性肺栓塞诊断和治疗指南2025》解读PE

2025指南目录21背景与疾病认识为何更新指南?

PTE

有多常见?第1章·循证基础第一章Chapter

13《中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南(2025版)》

[2]《急性肺栓塞诊断和治疗指南2025》[1]优化基于右心功能与标志物的危险分层[1]重新定义血流动力学不稳定与高危PE

[1]细化高危PE紧急处理与介入方案[1]T[2]心血管病学分会多学科PERT协作呼吸病学分会同步发布2025[1][2]2025双版指南发布开启诊疗新阶段

01背景与疾病认识两大分会共识同步，为PTE规范化诊治提供最新框架。PERT

多学科救治团队PTE,肺血栓栓塞症；PERT,肺栓塞应急救治团队急性PE患者心血管内科急诊科重症科呼吸科影像科介入科高危PTE占比约5%,病死率仍达7.7%[2]急性PTE

后CTEPH

发生率2009年3.1%

→2015年1.3%;亚洲5.08%

vs

欧洲1.96%[3]住院病死率持续下降中国约5.36%;中国PTE

发病率14.19每10万仍属高负担

01背景与疾病认识2021年PE发病200,112例；

发病率14.19/10万(95%CI14.13-14.26);

PE相关死亡率1.00/10万[1]诊疗改善明显，但高危

PTE

与远期

CTEPH

仍是管理重点。2021年全国住院研究

[1]14.19/

10万1.00/10万PTE,肺血栓栓塞症；CTEPH,

慢性血栓栓塞性肺动脉高压全国住院流行病学住院病死率下降趋势发病率(95%CI14.13-14.26)PE发病200,112例PE相关死亡率[2]PTE

本质是血栓阻塞肺动脉影响右心右心压力负荷↑血栓脱落

·

随血流[1]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组等.中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南(2025版).中华医学杂志.2025;105(26):2162-2194.6理解血栓-肺动脉-右心轴，是把握诊治逻辑的基础。血流动力学障碍+气体交换异常，严重者可致右心衰竭甚至猝死血管内皮损伤

血液高凝状态01背景与疾病认识PTE是静脉血栓栓塞症(VTE)的重要表现形式风险因素遵循Virchow

三要素PTE,肺血栓栓塞症；VTE,静脉血栓栓塞症肺动脉血栓栓塞机制Virchow

三要素血栓阻塞肺动脉分支血栓形成血流淤滞DVT

血栓形成风险个诊断策略第2章·

诊断路径如何快速识别并确诊

PTE?第二章Chapter

27诊断四步走覆盖疑诊到危险分层

02诊断策略按“疑诊→确诊→求因→危险分层”策略推进，分层指导治疗场景症状警惕——不明原因呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥或休克；合并VTE

危险因素者尤需警惕；基础检查初筛：[1]中华医学会呼吸病学分会肺栓塞与肺血管病学组等.中国肺血栓栓塞症诊治、预防和管理指南(2025版).中华医学杂志.2025;105(26):2162-2194.8规范诊断路径可减少漏诊误诊，为分层治疗奠基。血流动力学评估；右心功能；

心脏标志物探寻危险因素；评估易栓症心电图、胸部X线、动脉血气④危险分层③求因②确诊①疑诊影像学检查确诊VTE,静脉血栓栓塞症临床评估联合D

二聚体可排除低度可能

02诊断策略1

评估工具联合

2

低度可能除外

3

YEARS

策略推荐临床可能性评估(简化Wells、修订Geneva、YEARS

策略)联合

D-二聚体检测D-二聚体阀值：无条目500、有条目1000

ng/mL结合

D-二聚体可显著减少CTPA需求约14%12阴性高敏

D-二聚体概率评估先行，合理减少影像暴露，

兼顾安全与效率。临床低度可能+高敏D-二聚体阴性，可基本除外急性PTE(1A)1三项条目：DVT体征/咯血/

PTE

最可能诊断排除

PTE

√(推荐等级1A)DVT,深静脉血栓；CTPA,CT

肺动脉造影影像学检查(CTPA)直接影像检查(CTPA)简化Wells

·修订Geneva·YEARS临床可能性评估呼吸困难/胸痛/咯血/晕厥(推荐等级1A)1疑诊

PTE低度可能高度可能阴性9V/Q

(肺通气/灌注显像)

无法行CTPA

者床旁超声心动图：

在不稳定患者中辅助诊断并评估右心功能

(RVD

征象)[1]影像确诊CTPA

为首选VQ

与超声辅助

02诊断策略CTPA(CT

肺动脉造影)

首选下肢静脉超声是DVT

首选检查，静脉不可压陷性特异性96%[1]灵敏度与特异性高，是急性

PTE确诊的首选检查方法[1]用于无法行CTPA

者，特异性较

CTPA

低[1]影像手段分层选用，既保确诊又控辐射。CTPA,CT

肺动脉造影；V/Q,肺通气/灌注恳像；RVD,

右心室功能不全超声

DVT首选10第03章

·危险分层危险分层如何评估病情严重程度与死亡风险?第三章Chapter

3低

中

高11高危中高危中低危低危血流动力学休克/低血压+影像(RVD)+/一+/一实验室(心脏标志物)+/一+

/

一其一阳性分层目的筛选需

ICU监测及再灌注治疗的高危患者[1]分层定义血流动力学不稳定者定义为高危；稳定者按

RVD

与心脏标志物分中危、低危(推荐等级2B/2C)[1]危险分层依据血流动力学右心与标志物

03危险分层中危再分：

中高危=RVD

与心脏标志物均阳性；

中低危=其一阳性分层矩阵指导治疗场景与干预强度，是管理核心。+

阳

性

阴性

+/一可为阳性或阴性RVD,

右心室功能不全高危患者收入ICU

·

尽早再灌注与循环支持

[1]高危

约

2

2

%sPESI=0

阴性预测值99.5%

[2]30天死亡风险对比低危

约0

.

5%SBP<90mmHg或较基础值下降≥40

mmHg

持续15min需除外：

心律失常/低血容量/腋毒症[1]高危PTE

以血流动力学不稳定为核心

03危险分层识别高危并启动紧急路径，是影响生存结局的关键环节。高危定义|血流动力学不稳定心脏骤停

梗阻性休克

持续性低血压SBP,

收缔压；sPESI,简化肺栓塞严重程度指数；

ICU,

重症监护病房年龄>80岁1分癌症1分血流动力学不稳定需溶栓

·再灌注出血风险高慢性心肺疾病1分需氧疗需静脉止痛因医疗原因需住院心率>110次/min1分SBP<100

mmHg1分需静脉抗凝妊娠严重肝肾功能不全Sa02<90%1分社会支持

·

随访困难既往PE/DVT

抗凝不充分sPESI与Hestia辅助分层与早期出院sPESI

六项评分

每项1分

Hestia

标

准

1

1

项简单评分工具把“能否早出院”变成可操作决策。≥1分

→

非低危；0分

→

低危=0分103危险分层30天复合终点3.82%

vs

3.57%(非劣效)[2]建议早期出院/家庭治疗[1

]SPESI,筒化肺栓塞严重程度指数；SBP,收缩压；SaO2,

动脉血氧饱和度sPESI=0

或

Hestia

全阴性早期出院决策小流程任一”是”→不宜家庭治疗家庭治疗率

约

3

8

%HOME-PE

研究右心功能正常4急性期治疗第4章

·急性期治疗分层之下如何选择抗凝、溶栓与介入?第四章Chapter

415治疗路径按危险分层选择治疗场景

04急性期治疗危险分层直接决定治疗场景与再灌注时机。高危：紧急再灌注(溶栓/介入)

+

血流动力学支持，收治ICU

[1]中高危：抗凝+密切监测，

临床恶化时补救性溶栓或介入

[1]低危

抗凝治疗低危：抗凝治疗+评估早期出院或家庭治疗

[1]紧急再灌注：溶栓/介入补救性溶栓或介入血流动力学支持评估早期出院/中高危启动抗凝治疗临床恶化

→家庭治疗密切监测高危收治

ICUICU,

重症监护病房恶化时呼吸衰竭可无创或有创通气低氧血症予氧疗1推荐低潮气量6-8

ml/kg

策略1③

血管活性药去甲肾上腺素维持血压、改善冠脉灌注中心静脉压偏低可适度液体复苏1④

ECMO

灾难性PTE

2C严重呼痕/心源性休克/心脏骤停，经积极治疗无改善条件允许尽早启动

ECMO¹支持治疗涵盖氧疗通气与循环支持

04急性期治疗①

氧疗

②

机械通气稳定血流动力学为后续再灌注治疗创造条件。ECMO,

体外膜氧合一旦确诊尽早启动抗凝，防止血栓再形成与复发[1]

DOAC

汇总证据：与华法林比较

[2]抗凝治疗是急性PTE

管理基石抗凝贯穿急性期与长期，方案需个体化权衡。04急性期治疗非高危PTE

抗凝方案选择[1]DOAC

单药

序贯方案先胃肠外抗凝5-14天序贯

DOAC0.610.45-0.83UFH/LMWH胃肠外DOAC,直接口服抗凝药；bid,每日两次；qd,每日一次0.90达比加群/艾多沙班与华法林相当DOAC

单药方案利伐沙班：15

mg

bid

×3周阿喉沙班：10mg

bid×1周大出血复发率胃

肠外抗凝RRRR更低20

mg

qd5mg

bid95%CI[2]高危PTE

无溶栓禁忌

首选系统性溶栓(1A)无改善/临床恶化且

无溶栓禁忌溶栓适应证决策流程图中高危PTE

抗凝+密切观察补救性溶栓(2B)溶栓治疗高危首选中高危恶化时补救

04急性期治疗溶栓是危重症救命的快速通道，把握指征与禁忌同等重要。出血为主要并发症；致命性高危时，绝对禁忌亦可视为相对禁忌代表药物：阿替普酶

(rt-PA)rt-PA,重组组织型纤溶酶原激活剂；时间窗：一般14天内出血风险警示rt-PA

方案仅用于抗凝禁忌者，防下肢近端

DVT

脱落1建议可回收、尽早取出

·非常规永久放置IVC

滤器示意IVC

滤器肾静脉CDT

网络

Meta

数据²较全身溶栓|死亡

OR

0.43

颇内出血OR

0.44较单纯抗凝|死亡

OR

0.36导管经静脉置入肺动脉

·局部溶栓/血栓抽吸局部溶栓/血栓抽吸肺动脉导管介入治疗与IVC

滤器用于特定场景介入与滤器是特定场景的精准武器，严格把握适应证。04急性期治疗推荐2C1

建议2B¹经导管介入治疗CDT抗凝失败+

溶栓禁忌/失败局部溶栓·血栓抽吸

·

机械取栓CDT,

经导管介入治疗；IVC,下腔静脉；OR,

比值比介入治疗决策图CDT

原理示意溶栓禁忌或失败中高危PTE高危PTE20特殊人群与全程管理第5章

·特殊人群与全程管理妊娠、肿瘤患者如何管理?远期如何随访?第五章Chapter21妊娠期诊断路径：先减辐射阳性

可直接诊断并下肢静脉超声CUS阴性YEARS

策略+D-

二聚体仍未见确定CTPA

(必要时)辐射最小化

·保障胎儿ARTEMIS:

影像避免率约39%结合孕周与分娩时机个体化调整抗凝管理晚孕期(28周-分娩)动态评估血栓与出血风险，制定分娩计划，合理停用与桥接妊娠期PTE

诊治重在减少辐射优选LMWH

05特殊人群与全程管理LMWH

低分子肝素★首选(1B)母胎安全优先，抗凝与诊断都需”妊娠化"华法林/DOAC妊娠不适用LMWH,

低分子肝素；CTPA,CT肺动脉造影。抗凝治疗选择启动抗凝

(2C)阴

性阴性疑诊妊娠排除PTE(14-27周)早孕期中孕期(0-13周)PE肿瘤相关PTE

用DOAC

需平衡出血风险

05特殊人群与全程管理DOAC

在肿瘤相关VTE

中疗效不劣于

LMWH,

但需个体化评估出血风险(尤其胃肠道/泌尿系肿瘤)[1]抗凝疗程与药物选择应结合肿瘤类型、

治疗状态与出血风险动态调整[1]肿瘤患者获益与风险并重，动态个体化是原则。胃肠道/泌尿系肿瘤重点评估危险因素，复发与出血风险肿瘤是VTE

的重要获得性DOAC,直接口服抗凝药；LMWH,

低分子肝素肿瘤-PTE

管理平衡DOAC

疗效不劣于

LMWH疗效

·

降低复发出血风险并存[1]长期管理关注疗程复发预防与随访

05特殊人群与全程管理延长抗凝决策复发vs出血平衡定期随访PPES

症状监测

·

CTEPH

筛查急性期救治→长期治疗→复发预防[1]