非心脏手术围手术期心血管管理指南更新与临床实践解读总结2026

非心脏手术围手术期心血管管理指南更新与临床实践解读总结2026非心脏手术患者的围手术期心血管风险管理，是心内科、麻醉科、内分泌科及外科共同面对的临床问题。对于合并心力衰竭、糖尿病或正在使用指南导向药物治疗（GDMT）的患者，术前是否继续原有用药、哪些药物需要提前停用、术后如何安全恢复治疗，往往直接影响围手术期代谢安全、心血管事件风险及住院结局。2026年9月29日，《2026版AHA/ACC非心脏手术围手术期心血管管理指南》正式发表于《Circulation》杂志，对上述问题作出了更为明确的推荐。本文将最新指南推荐，梳理核心临床要点，以飨读者。术前评估：精准识别风险，避免过度检查术前心血管风险评估是围术期管理的基石。指南推荐使用修订心脏风险指数（RCRI）及NSQIP手术风险计算器等工具，以量化评估患者发生主要不良心血管事件（MACE）的风险。功能状态评估同样不可或缺，建议采用Duke活动状态指数，将<4METs界定为功能状态较差。此外，对于年龄≥65岁或存在衰弱表现的患者，推荐进行术前衰弱评估。针对已知心血管疾病（CVD）、年龄≥65岁，或年龄≥45岁伴有症状的患者，术前检测BNP/NT-proBNP和高敏肌钙蛋白（cTn）可作为风险分层的有效补充手段。在诊断性检查方面，指南明确倡导“低价值医疗”的规避，强调检查应基于风险分层而非作为常规流程。对于低危患者，不推荐常规进行术前12导联心电图检查；对于病情稳定的患者，不推荐常规术前超声心动图。同样，对于低危或功能状态良好的患者，不推荐常规负荷试验，也不推荐常规进行术前冠脉CTA或有创冠脉造影。这一推荐旨在减少不必要的医疗资源消耗，同时避免假阳性结果带来的过度干预风险。合并症管理：强调个体化与指南导向治疗针对心血管合并症的管理，指南强调以患者为中心的综合决策。对于冠心病患者，稳定型心绞痛不推荐术前常规进行血运重建，但若合并急性冠脉综合征（ACS），则应优先处理。在高血压管理方面，大多数患者应继续原有的降压治疗，术中需重点维持平均动脉压（MAP）≥60-65mmHg或收缩压（SBP）≥90mmHg，以保证重要脏器灌注。心力衰竭患者的围术期管理需格外谨慎。对于NYHAIII-IV级失代偿期患者，应推迟择期手术。在药物调整上，SGLT2抑制剂需在术前停用3-4天，以防范正常血糖性酮症酸中毒风险；而其他GDMT，包括ARNI/ACEi/ARB、β受体阻滞剂及MRA，原则上应继续使用。对于重度主动脉瓣狭窄患者，术前需审慎评估是否需要进行瓣膜干预。此外，新发围术期房颤患者需关注卒中风险，出院后应随访并重新评估抗凝指征；植入式电子装置患者则需在术前制定电磁干扰（EMI）管理计划。围术期药物管理：延续与调整的平衡艺术围术期药物的调整是临床关注的重点。他汀类药物方面，已使用者应继续服用，符合指征者术前启动亦获推荐。β受体阻滞剂的管理原则是：已用者继续，新启者慎重，不推荐在术日当天新启动β受体阻滞剂，若确需术前启动，应提前至少7天，并从小剂量开始滴定。对于RAAS抑制剂，建议采取个体化决策，HFrEF患者建议继续用药。抗栓药物的管理需权衡缺血与出血风险。已植入支架的患者应继续阿司匹林治疗；药物洗脱支架（DES）-PCI后的择期手术时机取决于适应证：ACS患者需≥12个月，慢性冠脉疾病（CCD）患者可≥6个月。口服抗凝药（DOAC）在低出血风险手术中可不停用，或按药物半衰期规范停药，不推荐常规桥接治疗。此外，不推荐术前新用可乐定等α-2受体激动剂。在血糖管理中，除SGLT2抑制剂需停用3-4天外，二甲双胍可继续使用；GLP-1受体激动剂需按剂型调整，每周剂型需提前>1周停药，每日剂型术前1天停药。术中与术后管理：关注MINS与多学科协作术中管理方面，现有证据表明全麻与椎管内麻醉对心血管事件发生率无显著差异。然而，对于腹部手术，硬膜外镇痛可有效降低围术期心脏事件风险。术中不推荐常规使用经食管超声心动图（TEE）监测，但需严格维持正常体温，以减少心血管应激。术后监测的核心在于识别非心脏手术后心肌损伤（MINS）。MINS作为一种新的疾病实体，其30天死亡率高达约10%，临床不容忽视。指南建议对高危患者进行术后cTn监测。一旦确诊MINS，应及时启动心内科会诊，优化GDMT治疗，改善患者远期预后。此外，指南还对肝肾移植术前评估、肥胖及减重手术患者等特殊人群的围术期管理提供了专门指导。小结2026版AHA/ACC非心脏手术围手术期心血管管理指南的发布，进一步巩固了现行围术期心血管管理的循证框架。从术前精准评估、避免过度检查，到合并症的规范化管理，再到围术期药物的精细调整及术后MINS的识别，指南始终强调以患者为中心、以证据为导向的临床决策。尽管目前仍有部分领域（如DAPT管理、RAASi围术期策略等）存在证据缺口，但现有推荐已为临床医生提供了清晰、可操作的实践路径。未来，随着更多高质量研究的开展，围术期心血管管理将更加精准化与个体化。参考文献[1]WritingCommitteeMembers;ThompsonA,FleischmannKE,etal.2026AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVMGuidelineforPerioperativeCardiovascularManagementforNoncardiacSurgery:AReportoftheAmericanCollegeofCardiolog