2026年《中国甲状腺疾病诊治临床指南(2026版)》

2026年《中国甲状腺疾病诊治临床指南(2026版)》由中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会甲状腺及甲状旁腺外科学组、中华医学会核医学分会、中国医师协会内分泌代谢科医师分会联合全国多学科专家，在2020年版指南框架基础上，系统汇总2020-2025年我国人群甲状腺疾病流行病学、临床干预的高质量循证证据，严格参照国际循证指南制定规范，采用GRADE分级系统对证据质量（高、中、低、极低4级）与推荐强度（强推荐、弱推荐2级）进行标注，充分结合我国碘营养地域分布特点、基层医疗资源配置实际、中国人群疾病表型特征制定本指南，旨在进一步规范甲状腺疾病的筛查、诊断、治疗与长期管理，减少诊疗偏差，改善患者预后。据2024年国家疾病预防控制局慢性非传染性疾病预防控制中心牵头完成的全国31个省、自治区、直辖市覆盖126473名18岁及以上常住居民的甲状腺疾病流行病学调查数据显示，我国成人临床甲状腺功能亢进症（甲亢）患病率为0.76%，亚临床甲亢患病率为0.42%，临床甲状腺功能减退症（甲减）患病率为1.04%，亚临床甲减患病率为12.78%，自身免疫性甲状腺炎（AITD）患病率为14.19%，高分辨率超声下甲状腺结节检出率为20.56%，甲状腺癌年龄标化发病率为11.28/10万，疾病负担存在显著的地域、年龄、性别差异——女性甲状腺疾病总患病率为男性的2.87倍，碘营养异常地区患病率较碘适宜地区高34.2%，60岁以上老年人群亚临床甲减患病率达19.82%，为我国甲状腺疾病防控的重点人群。1甲状腺疾病的筛查与实验室、影像学评估规范1.1筛查人群与筛查策略本指南不推荐对普通无高危因素人群开展甲状腺疾病全员普查，强推荐对以下高危人群每2年开展1次甲状腺疾病筛查：①备孕期、妊娠期女性；②有甲状腺疾病个人史或一级亲属家族史者；③患有其他自身免疫性疾病（如1型糖尿病、系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征等）者；④有头颈部放射治疗史、放射性尘埃接触史者；⑤触诊发现甲状腺肿大、结节，或有颈部压迫症状者；⑥存在不明原因的心律失常（尤其是房颤）、体重异常波动、血脂异常（尤其是总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇升高）、不孕不育、月经紊乱、认知功能下降者；⑦年龄≥60岁老年人。1.2实验室检测规范甲状腺功能初筛首选第三代及以上促甲状腺激素（TSH）检测，要求检测方法功能灵敏度≤0.005mIU/L，批间变异系数<5%，满足上述质量标准的医疗机构间检测结果可实现互认。若TSH检测结果超出参考范围，需进一步加测游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）明确功能异常类型。本指南不推荐将血清总三碘甲状腺原氨酸（TT3）、总甲状腺素（TT4）作为甲状腺功能异常的常规初筛指标，因二者浓度受甲状腺结合球蛋白（TBG）水平影响显著，在妊娠、口服避孕药、慢性肝病、肾病综合征等状态下检测结果偏差可达20%-50%，无法真实反映游离激素水平。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）检测用于自身免疫性甲状腺炎的病因诊断，推荐在TSH异常、备孕期/妊娠期人群中开展，不推荐作为普通人群常规筛查项目。促甲状腺激素受体抗体（TRAb）检测仅用于Graves病（GD）的病因鉴别、疗效评估、妊娠期风险分层，不推荐常规筛查。血清甲状腺球蛋白（Tg）仅用于分化型甲状腺癌（DTC）术后的随访监测，不推荐作为甲状腺结节良恶性鉴别指标。血清降钙素（Ct）用于甲状腺髓样癌（MTC）的筛查与术后随访，推荐对有MTC/多发性内分泌腺瘤病2型家族史、超声提示甲状腺低回声结节伴钙化的人群开展检测。1.3影像学评估规范高分辨率甲状腺超声（探头频率≥10MHz）是评估甲状腺形态、结节、淋巴结异常的首选影像学方法。本指南不推荐对普通无高危因素人群常规开展年度甲状腺超声筛查，以减少甲状腺微小病变的过度诊断。超声检查需统一采用中国版甲状腺影像报告与数据系统（C-TIRADS）进行分类，规范描述结节的位置、大小、形态、边界、内部回声、钙化类型、纵横比、血流信号及颈部淋巴结形态，各类别的恶性风险对应如下：1类（阴性，恶性率0）、2类（良性，恶性率0）、3类（可能良性，恶性率<2%）、4A类（低度可疑恶性，恶性率2%-10%）、4B类（中度可疑恶性，恶性率10%-50%）、4C类（高度可疑恶性，恶性率50%-90%）、5类（高度提示恶性，恶性率>90%）、6类（病理证实恶性）。甲状腺CT、MRI检查仅用于评估甲状腺巨大结节/肿瘤的胸骨后侵犯、周围组织受压、远处转移情况，不推荐作为甲状腺疾病的常规初筛手段。甲状腺核素显像仅用于甲亢病因鉴别（判断高功能腺瘤、毒性多结节性甲状腺肿）、DTC术后转移灶评估，不推荐用于甲状腺结节的常规良恶性鉴别。2甲状腺功能异常的规范化诊治2.1甲状腺功能亢进症甲亢是因甲状腺激素合成与分泌过多导致的高代谢综合征，病因构成中GD占80%-85%，其次为毒性多结节性甲状腺肿（TMNG）、毒性甲状腺腺瘤（TA）、亚急性甲状腺炎/桥本甲状腺炎甲亢期、药物性甲亢、人绒毛膜促性腺激素（HCG）相关性甲亢等。甲亢的诊断需先明确甲状腺毒症存在（血清TSH降低，FT3、FT4升高），再开展病因鉴别：GD患者多伴有不同程度的甲状腺弥漫性肿大、TRAb阳性，甲状腺超声提示腺体血流丰富呈“火海征”，甲状腺摄碘率（RAIU）升高且峰时提前；破坏性甲状腺毒症（甲状腺炎甲亢期）患者无TRAb升高，RAIU降低，甲亢症状多呈一过性；HCG相关性甲亢多发生在妊娠8-12周，与妊娠剧吐相关，无甲状腺肿大、TRAb阴性，可自行缓解。需注意妊娠期、哺乳期女性禁止行RAIU检查。甲亢的治疗方案包括抗甲状腺药物（ATD）、放射性碘131（131I）治疗、手术治疗三种，需根据患者年龄、病情严重程度、甲状腺大小、合并症、生育需求、个人意愿综合选择。ATD治疗的强推荐适应证包括：轻中度甲亢、甲状腺轻中度肿大、年龄<20岁、妊娠期甲亢、术前/131I治疗前准备、术后复发且不适合131I治疗者。药物选择优先推荐甲巯咪唑（MMI），起始剂量根据甲亢严重程度给予10-30mg/d，每日1次顿服；丙硫氧嘧啶（PTU）因肝衰竭不良反应风险更高，仅推荐用于妊娠1-12周甲亢、甲亢危象、对MMI过敏的患者，起始剂量为每次50-100mg，每8小时口服1次。ATD常规疗程为18-24个月，基于国内12137例GD患者5年随访队列数据，疗程结束时满足TRAb转阴、甲状腺大小恢复正常、小剂量MMI（5mg/d）即可维持甲功正常的患者，停药后复发率为17.8%；疗程不足12个月即停药者复发率达62.3%。ATD治疗期间需规范监测不良反应：服药前需检测血常规、肝功能作为基线值，最初3个月每2-4周复查1次，当外周血中性粒细胞计数<1.5×10^9/L时需立即停药，禁止换用另一种ATD（二者交叉不良反应发生率达50%）；当血清转氨酶升高超过正常上限3倍伴临床黄疸、乏力症状时需停药；轻度皮疹可加用抗组胺药物对症处理，严重剥脱性皮炎需立即停药救治。131I治疗的强推荐适应证包括：ATD治疗失败或复发、甲状腺Ⅱ度及以上肿大、合并甲亢性心脏病、合并白细胞/血小板持续性减少、老年甲亢、TMNG、TA患者。妊娠、哺乳期为绝对禁忌证，计划6个月内妊娠的女性不推荐行131I治疗。131I治疗的目标为通过放射性β射线破坏甲状腺滤泡上皮细胞使患者达到甲减状态，治疗后甲减为预期转归而非并发症，需长期给予L-T4替代治疗将甲功维持在正常范围，不推荐为避免甲减刻意减少131I剂量，否则会导致甲亢复发率升高。国内数据显示131I治疗后1年甲减发生率为42%-58%，5年甲减发生率为68%-75%，规范L-T4替代不影响患者长期生活质量与生育能力。手术治疗的强推荐适应证包括：甲状腺巨大肿大伴气管/食管压迫症状、合并可疑/确诊甲状腺恶性肿瘤、ATD治疗无效且不适合131I治疗、胸骨后甲状腺肿伴甲亢。手术方式首选近全甲状腺切除术，术前需使用MMI将甲功控制在正常范围，术前7-10天加用复方碘溶液减少腺体充血，降低手术出血风险。甲亢危象为内分泌急重症，病死率达20%以上，需立即开展救治：首先去除感染、手术、创伤等诱因，首次给予PTU500-1000mg口服/胃管注入负荷量，之后每次100-200mg每6小时1次抑制甲状腺激素合成；PTU给药1小时后给予复方碘溶液每次5滴每6小时1次抑制甲状腺激素释放；给予普萘洛尔20-40mg每6小时1次控制心率；氢化可的松50-100mg每6-8小时静脉滴注抑制T4向T3转化；同时开展物理降温、补液纠正电解质紊乱，对常规治疗效果差的重症患者可行血浆置换清除循环中过量的甲状腺激素。亚临床甲亢的干预需分层管理：当血清TSH<0.1mIU/L，患者年龄≥65岁、合并房颤、骨质疏松、心血管疾病时，强推荐给予小剂量ATD或131I治疗，将TSH维持在0.5-2.5mIU/L；当TSH在0.1-0.4mIU/L之间，无上述高危因素时，无需特殊干预，每6-12个月复查甲功即可。2.2甲状腺功能减退症甲减是因甲状腺激素合成、分泌不足或组织作用障碍导致的低代谢综合征，病因构成中原发性甲减占99%以上，其中自身免疫性甲状腺炎为最常见病因，其次为甲状腺手术、131I治疗后甲减，碘缺乏、药物（胺碘酮、锂剂、免疫检查点抑制剂）也可导致甲减；中枢性甲减（垂体/下丘脑病变导致TSH分泌不足）占比不足1%。原发性甲减的诊断标准为血清TSH升高、FT4降低；亚临床甲减为血清TSH升高、FT4/FT3维持在正常范围；中枢性甲减表现为血清TSH正常或降低、FT4降低，需同时评估垂体其他激素水平明确病因。甲减的替代治疗首选L-T4，替代剂量与人群特征相关：普通成人初始剂量为1.6-1.8μg/kg/d，根据甲功结果调整剂量，将TSH维持在0.5-4.0mIU/L的参考范围；老年患者（≥65岁）、合并冠心病患者初始剂量需从12.5-25μg/d起步，每4-6周复查甲功缓慢加量，70岁以上老年患者的TSH控制目标可放宽至1.0-7.0mIU/L，避免过量诱发心绞痛、房颤、骨量丢失；妊娠期女性需增加L-T4剂量，将TSH维持在妊娠特异参考范围：妊娠早期（1-12周）0.1-2.5mIU/L、妊娠中期（13-27周）0.2-3.0mIU/L、妊娠晚期（28周至分娩）0.3-3.0mIU/L。L-T4服用方法需严格规范：推荐晨起空腹顿服，与早餐间隔至少30分钟，与钙剂、铁剂、胃黏膜保护剂、质子泵抑制剂、高膳食纤维食物间隔至少4小时，避免影响药物吸收。本指南不推荐常规使用干甲状腺片、L-T3/L-T4联合制剂作为甲减常规替代用药，仅在L-T4单药治疗使TSH达标后，患者仍存在明显甲减症状且排除其他病因时，可在严密监测下小剂量加用L-T3（每日总剂量不超过10μg）。亚临床甲减的干预需严格把握指征，避免过度治疗：强推荐启动L-T4治疗的情况包括：①TSH≥10mIU/L，无论是否存在甲减症状；②TSH在参考范围上限至10mIU/L之间，合并不孕/备孕期/妊娠期、TPOAb阳性伴明确甲减症状、高胆固醇血症/动脉粥样硬化性心血管疾病；③年龄<70岁，TSH在7.0-10mIU/L之间，TPOAb滴度持续超过正常上限3倍。不推荐启动L-T4治疗的情况包括：①年龄≥70岁，TSH<10mIU/L，无明显甲减症状；②年龄<70岁，TSH在参考范围上限至7.0mIU/L之间，TPOAb阴性、无甲减症状、无心血管合并症，此类人群每12个月复查甲功即可。基于我国老年人群队列数据，对70岁以上TSH4.0-10.0mIU/L的亚临床甲减患者随访8年，L-T4治疗组与安慰剂组的全因死亡率、心血管事件发生率、认知功能下降速率无统计学差异，但治疗组房颤发生率升高32%，髋部骨折发生率升高18%，提示过度替代存在明确安全风险。中枢性甲减的替代治疗需以FT4维持在正常范围中上段为目标，不能将TSH作为剂量调整依据。3甲状腺结节与甲状腺癌的规范化诊治3.1甲状腺结节的分层管理甲状腺结节是甲状腺局部细胞异常增生形成的散在病灶，多数为良性病变，恶性占比仅为7%-15%。结节评估首选高分辨率超声按C-TIRADS分类，对可疑恶性结节行超声引导下细针穿刺抽吸活检（FNAB）明确性质。FNAB是术前评估结节良恶性的金标准，诊断敏感度达92%、特异度达96%，强推荐的FNAB指征包括：①C-TIRADS4A类结节直径≥15mm；②C-TIRADS4B、4C、5类结节直径≥10mm；③任意直径的结节伴可疑颈部淋巴结转移、血清Ct异常升高、头颈部放射暴露史、甲状腺癌/MEN2家族史者，直径≥5mm即可考虑穿刺；④结节6个月内直径增大≥20%伴超声可疑征象。明确不推荐对C-TIRADS1/2/3类结节、纯囊性结节、无高危因素且直径<5mm的微小结节行FNAB。多数良性甲状腺结节无需特殊治疗，每12-24个月复查超声随访即可，不推荐常规使用甲状腺素抑制治疗、中成药消融等方法“消除结节”，目前无循证证据证明上述方法可使良性结节长期缩小，反而可能带来药物不良反应。仅当良性结节直径≥4cm伴压迫症状、结节进行性增大影响外观、合并内科治疗无效的甲亢时，可考虑手术或热消融治疗。3.2甲状腺癌的规范化诊疗甲状腺癌按病理类型分为乳头状癌（PTC，占85%-90%）、滤泡状癌（FTC，占5%-8%）、髓样癌（MTC，占2%-3%）、未分化癌（ATC，占<2%），其中PTC与FTC合称为分化型甲状腺癌（DTC），预后良好，10年生存率达95%以上。针对直径<1cm的甲状腺微小乳头状癌（PTMC），需首先进行风险分层：对符合低危标准者（无腺外侵犯、无颈部淋巴结/远处转移、非高危病理亚型、无青少年头颈部放射史、无一级亲属甲状腺癌家族史、患者可耐受长期随访），强推荐首选主动监测而非立即手术。国内多中心10年随访数据显示，1892例低危PTMC患者主动监测期间仅2.4%出现肿瘤直径增大≥3mm，0.3%出现颈部淋巴结转移，无患者出现远处转移或甲状腺癌相关死亡，预后与立即手术组无统计学差异，但手术组喉返神经损伤发生率2.1%、永久性甲状旁腺功能减退发生率1.7%，显著高于主动监测组。主动监测方案为初始2年内每6个月复查甲状腺超声，病情稳定后延长至12个月复查，出现肿瘤进展时再行手术不影响预后。DTC的手术方案需根据复发风险分层选择：低危DTC（肿瘤直径<4cm、无腺外侵犯、无淋巴结/远处转移、非高危病理亚型）推荐行甲状腺腺叶+峡部切除术，无需常规行预防性中央区淋巴结清扫，国内数据显示低危DTC行腺叶切除与全甲状腺切除的10年无病生存率分别为97.2%与96.8%，无统计学差异，但腺叶切除的术后并发症发生率降低60%以上；中高危DTC（肿瘤直径≥4cm、存在腺外侵犯、淋巴结/远处转移、高危病理亚型）推荐行全甲状腺切除术+治疗性中央区/侧颈区淋巴结清扫。术后TSH抑制治疗需兼顾复发风险与治疗安全性：高危患者术后1年内将TSH抑制在<0.1mIU/L，1年后调整至0.1-0.5mIU/L；中危患者术后1年TSH维持在0.1-0.5mIU/L，1年后调整至0.5-2.0mIU/L；低危患者TSH维持在0.5-2.0mIU/L即可，避免长期TSH<0.1mIU/L增加骨质疏松、房颤风险。131I清甲治疗仅推荐用于中高危DTC患者，尤其是存在远处转移、腺外侵犯、淋巴结转移灶>3cm的患者，低危DTC术后不推荐常规行131I清甲，因循证证据显示其无法改善长期预后。DTC术后随访需规范开展颈部超声、血清Tg与TgAb检测，低危患者术后1年、3年、5年复查即可，无需频繁行CT、PET-CT等检查，仅当Tg持续升高、超声提示可疑转移时再进一步行影像学评估。MTC起源于甲状腺滤泡旁C细胞，不摄碘且对放化疗不敏感，手术是唯一根治手段，确诊后需行全甲状腺切除术+中央区淋巴结清扫，术前常规筛查血清Ct与CEA作为基线，术后随访通过Ct、CEA评估复发风险，无需行TSH抑制治疗。ATC恶性程度极高，中位生存期仅3-6个月，确诊后需开展多学科协作诊疗，对存在BRAFV600E突变的患者采用达拉非尼联合曲美替尼靶向治疗，可使客观缓解率达68%，中位生存期延长至18.2个月，联合手术、局部放疗可进一步改善生存质量。4特殊人群与特殊类型甲状腺疾病管理4.1妊娠期甲状腺疾病备孕期女性需常规筛查TSH与TPOAb，TSH备孕期理想范围为0.5-2.5mIU/L，若TSH>4.0mIU/L，无论TPOAb是否阳性均推荐L-T4治疗；TSH在2.5-4.0mIU/L之间且TPOAb阳性者可予小剂量L-T4治疗，TPOAb阴性者定期复查即可。妊娠期甲亢需首先鉴别妊娠一过性甲状腺毒症（GTT）与GD：GTT与HCG升高相关，多在妊娠8-12周发病，伴妊娠剧吐，无甲状腺肿大、TRAb阴性，无需ATD治疗，予对症支持即可，妊娠14-18周可自行缓解；GD甲亢患者在妊娠1-12周首选PTU治疗，12周后换用MMI，采用最小有效剂量维持FT4在正常范围上1/3即可，避免过度治疗导致胎儿甲减。若妊娠期GD患者TRAb滴度超过正常上限3倍，需在妊娠20-24周、30-34周监测胎儿甲状腺发育情况，排查胎儿甲亢/甲减。哺乳期女性使用MMI剂量≤20mg/d是安全的，推荐在哺乳后服药，间隔3-4小时再行下次哺乳。4.2儿童青少年甲状腺疾病儿童甲亢首选MMI治疗，疗程较成人更长，为2-3年，因儿童甲状腺对射线敏感性高、手术并发症风险相对更高，仅当ATD治疗失败、甲状腺显著肿大伴压迫症状时才考虑131I或手术治疗。儿童亚临床甲减若TSH<10mIU/L，无需常规L-T4替代，因循证证据显示其不影响儿童生长发育与智力水平，定期复查甲功即可。儿童甲状腺结节恶性率较成人高（约15%-20%），评估需更积极，但符合低危标准的PTMC同样可选择主动监测，避免手术损伤喉返神经、甲状旁腺影响生长发育。4.3碘营养管理我国总体人群碘营养处于适宜状态，但存在区域分布差异，碘营养管理需遵循“因地制宜、分类指导、个体化调整”原则：普通成人每日碘推荐摄入量120μg，非高碘地区坚持食用加碘盐即可满足需求；备孕期、妊娠期、哺乳期女性每日碘推荐摄入量分别为120μg、230μg、240μg，需食用加碘盐，避免碘缺乏损伤子代神经智力发育；GD患者甲亢未控制阶段短期限碘，甲功正常后恢复适碘饮食；AITD、良性甲状腺结节患者维持适碘状态即可，无需刻意限碘或补碘；水源性高碘地区居民按地方病防控要求食用无碘盐。2025年全国碘营养监测显示，我国12.7%的水源性高碘县域主要分布在河北、山东、河南、江苏、安徽、山西、天津的部分乡镇，此类地区需持续落实无碘盐供应措施，其余地区需坚持普遍食盐加碘政策，保障人群碘营养充足