2026年《中国阿尔茨海默病诊疗指南(2026版)》

2026年《中国阿尔茨海默病诊疗指南(2026版)》本指南由中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组、中国医师协会神经内科医师分会认知障碍专业委员会联合中国老年医学学会认知障碍分会，基于2020版中国阿尔茨海默病诊疗指南更新框架，系统汇总2020-2026年全球尤其是中国人群AD相关流行病学、发病机制、诊断技术、治疗干预及全程管理领域的循证医学证据，严格按照循证指南制定方法学（GRADE分级体系）完成修订，证据等级分为高（A：基于高质量随机对照研究、系统评价或大样本长期队列研究，结果一致性高）、中（B：基于中等质量临床研究、真实世界研究，结果存在一定异质性）、低（C：基于小样本研究、病例系列或专家共识），推荐强度分为强推荐（1：明确获益远大于风险，临床普遍适用）、弱推荐（2：获益与风险存在个体差异，需结合患者意愿及临床场景决策），旨在为我国各级医疗机构从事认知障碍诊疗的临床医师、护师、康复治疗师及照料者提供规范、可操作、适合中国人群的AD诊疗实践依据。2025年全国31个省（区、市）60岁及以上人群认知障碍多中心流行病学调查数据显示，我国60岁及以上人群AD痴呆患病率为5.98%，按年龄分层：60-69岁人群患病率1.27%，70-79岁人群患病率6.83%，80岁及以上人群患病率23.21%，估算全国AD痴呆患者约1218万；AD源性轻度认知障碍（MCI）在60岁及以上人群中的患病率为13.1%，对应患病人数约2670万；存在AD病理改变但无临床症状的临床前AD人群约4200万，疾病相关经济负担每年超过1.2万亿元，是我国老年健康领域面临的重大公共卫生问题。本指南沿用国际公认的AD临床-病理连续性诊断框架，结合中国人群生物标志物cutoff值及临床实践场景，将AD的疾病进程分为三个连续阶段：临床前AD阶段（无认知损害主诉或仅有极轻微的主观认知下降，客观认知测查在正常范围内，体液或影像学检查证实存在AD病理改变）、AD源性MCI阶段（存在客观认知损害，以情景记忆损害为核心，日常生活能力基本保留，未达到痴呆诊断标准）、AD痴呆阶段（认知损害累及多个认知域，日常生活能力受损，达到痴呆诊断标准），其中AD痴呆阶段根据临床痴呆评定量表（CDR）及日常生活能力损害程度分为三度：轻度（CDR=1分，基本日常生活能力保留，复杂日常生活能力如理财、购物、出行存在损害）、中度（CDR=2分，基本日常生活能力如穿衣、进食、洗漱需要部分协助，可出现精神行为症状）、重度（CDR=3分，基本日常生活能力完全丧失，卧床，需要全护理，可出现压疮、肺部感染等严重并发症）。针对非典型AD亚型，指南明确了四类临床表型的诊断要点：一是后皮质萎缩型，以进行性视空间障碍为首发表现，早期出现找路困难、阅读串行、视物变形，情景记忆保留，Aβ-PET显示以枕叶、顶叶皮层为主的病理沉积；二是Logopenic型进行性失语，以找词困难、语句复述障碍为核心表现，早期无其他认知域损害，Aβ-PET显示左侧颞顶叶语言网络相关皮层沉积；三是额叶变异型AD，以执行功能下降、脱抑制行为、淡漠为早期表现，需与额颞叶痴呆鉴别；四是唐氏综合征相关AD，患者40岁后逐渐出现认知下降，病理进展速度快于散发性AD。非典型AD占所有AD患者的8.7%，临床漏诊率高达63%，需结合生物标志物检查明确诊断（B，1）。本指南更新了中国人群AD核心生物标志物的检测cutoff值及推荐层级，将生物标志物分为AD病理特异性标志物（Aβ沉积、tau病理）及神经变性损伤标志物两大类，构建适合我国基层推广的分层检测路径。Aβ沉积相关标志物：①脑脊液Aβ42/40比值：采用化学发光法检测，中国人群cutoff值<0.062，诊断AD病理的敏感度92%、特异度88%，为Aβ病理检测的金标准之一（A，1）；②外周血Aβ42/40比值：采用高效液相色谱-质谱联用法检测，cutoff值<0.108，诊断AD病理的敏感度87%、特异度83%，检测成本低、可及性强，适合基层筛查、大规模人群流行病学调查（A，1）；③Aβ-PET显像：国内获批的示踪剂包括氟[18F]贝他苯、18F-florbetapir、18F-flutemetamol，视觉评分存在皮层放射性滞留超过白质水平即为阳性，诊断AD病理的敏感度93%、特异度90%，适用于非典型AD鉴别、抗Aβ治疗前的病理确认（A，1）。Tau病理相关标志物：①脑脊液磷酸化tau蛋白：p-tau181cutoff值>58pg/ml、p-tau217cutoff值>0.43pg/ml、p-tau231cutoff值>1.82pg/ml，其中p-tau217诊断AD病理的特异度最高，达94%，可有效鉴别AD与其他神经退行性痴呆（A，1）；②外周血p-tau217：采用单分子阵列法检测，cutoff值>0.19pg/ml，区分AD与额颞叶痴呆、路易体痴呆、血管性痴呆的AUC达0.93，在临床前AD阶段即可出现升高，较认知下降提前5-6年出现异常（A，1）；③Tau-PET显像：国内获批示踪剂为18F-MK-6240，放射性滞留主要分布于内嗅皮层、海马、颞顶叶皮层，可反映tau病理的播散范围，预测认知下降速度，tau沉积水平较高（颞叶SUVR>1.4）的患者疾病修饰治疗获益有限，为治疗方案选择提供依据（B，1）。神经变性损伤标志物：①结构磁共振成像（MRI）：采用内侧颞叶萎缩评分（MTA）评估海马及内嗅皮层萎缩程度，中国人群年龄校正cutoff值为：<65岁≥1.5分、65-74岁≥2分、≥75岁≥2.5分，同时可排除脑血管病、脑积水、脑肿瘤等继发性认知损害病因（A，1）；②18F-FDG-PET：表现为双侧颞顶叶、后扣带回代谢减低，对AD诊断的敏感度85%、特异度78%，可用于非典型AD的鉴别（B，2）；③其他体液标志物：血浆胶质纤维酸性蛋白（GFAP）cutoff值>220pg/ml提示星形胶质细胞激活，在Aβ沉积后2-3年出现升高，可预测临床前AD的进展速度（B，1）；血浆神经丝轻链（NfL）cutoff值>32pg/ml提示神经轴索损伤，为非特异性标志物，可用于评估疾病进展速度（B，2）。指南推荐采用“三级递进式”诊断路径，适配不同层级医疗机构服务能力：第一级为筛查识别，在基层医疗机构、老年体检场景中，对60岁及以上人群常规开展认知筛查，推荐采用蒙特利尔认知评估基础版（MoCA-B）为筛查工具，中国人群年龄及教育校正cutoff值为：文盲≤19分、小学文化≤22分、初中及以上文化≤24分，筛查阳性者需进一步完善日常生活能力评估（ADL量表）、神经精神症状评估（NPI-Q量表），同时完成常规病因排查：包括血常规、肝肾功能、电解质、空腹血糖、叶酸、维生素B12、促甲状腺激素、梅毒螺旋体抗体筛查，排除维生素缺乏、甲状腺功能异常、感染、代谢异常等可逆性认知损害病因（A，1）。对认知筛查阳性且排除可逆性病因的患者，转诊至二级及以上医疗机构认知专科进入第二级诊断：完善头颅MRI平扫、认知域全面评估（包括情景记忆、执行功能、语言、视空间功能、注意力5个核心认知域），结合起病形式、进展特点进行临床分型诊断；对MCI阶段、非典型临床表现（以视空间障碍、语言障碍、执行功能障碍为首发症状，早期记忆保留）、早发型（<65岁起病）的患者，推荐完善外周血AD标志物联合检测（Aβ42/40+p-tau217+GFAP），外周血标志物提示AD病理可能性≥80%者进入第三级确诊路径（A，1）。第三级为病理确认，在三级医院认知中心开展，根据临床需求选择脑脊液AD标志物检测或Aβ/Tau-PET显像，明确AD病理诊断，符合疾病修饰治疗指征的患者完善治疗前评估（包括头颅MRI微出血计数、APOE基因型检测、肝肾功能、凝血功能评估），制定个体化治疗方案（A，1）。鉴别诊断需覆盖常见认知障碍类型，减少临床误诊：①血管性认知障碍（VCI）：多有明确的脑卒中病史，认知损害呈阶梯样进展，影像学可见与认知损害对应的责任梗死灶或严重脑白质病变（Fazekas3级），Hachinski缺血评分≥7分，AD核心生物标志物（p-tau217、Aβ42/40）无明显异常；需注意23%的老年痴呆患者为AD合并脑血管病的混合性痴呆，诊断时需明确两种病理的负荷占比，制定对应治疗方案（A，1）。②路易体痴呆（DLB）：核心表现为波动性认知障碍、反复生动视幻觉、自发帕金森综合征，可出现快速眼动期睡眠行为异常、对安定类药物高度敏感，123I-MIBG心肌显像显示心脏摄取减低，黑质超声可见中脑黑质高回声，Aβ-PET可阳性但tau-PET显示内侧颞叶受累较轻，枕叶代谢减低明显，脑脊液α-突触核蛋白水平降低（B，1）。③额颞叶痴呆（FTD）：发病年龄多在45-65岁，早期以人格改变、脱抑制行为、语言进行性下降为核心表现，记忆损害出现较晚，AD核心生物标志物p-tau217水平正常，TDP-43病理相关FTD患者血浆NfL升高更明显，tau-PET可见颞极、额叶眶面沉积（B，1）。④正常颅压脑积水（NPH）：典型表现为步态障碍、尿失禁、认知损害三联征，影像学显示脑室扩大（Evans指数>0.3），脑沟增宽与脑室扩大程度不匹配，腰穿释放30-50ml脑脊液后步态、认知评分改善≥20%可辅助诊断，AD生物标志物多为阴性（B，1）。⑤抑郁相关认知损害（假性痴呆）：认知损害起病较急，有明确的情绪低落、兴趣减退、睡眠障碍、食欲下降等抑郁核心症状，认知测查时存在“近似回答”“不愿作答”的表现，抗抑郁治疗后认知功能可明显恢复，AD生物标志物无异常（A，1）。⑥其他：需排除自身免疫性脑炎、颅内占位、朊蛋白病、药物相关认知损害（长期服用苯二氮䓬类、抗胆碱能药物、阿片类药物）等病因，早发型患者需常规排查遗传性致病突变（APP、PSEN1、PSEN2）。治疗部分需建立“疾病修饰+对症干预+非药物管理”的综合方案，覆盖疾病全程。疾病修饰治疗（DMT）类药物可通过清除AD病理产物、阻断病理播散改变疾病自然进程，是早期AD的核心治疗手段，需严格把握适应症、禁忌症及不良反应监测规范。①抗Aβ单克隆抗体：仑卡奈单抗，适应症为存在Aβ病理阳性的临床前AD、AD源性MCI、轻度AD痴呆患者（MMSE≥22分），剂量为10mg/kg静脉输注，每2周1次，中国人群Ⅲ期临床数据显示治疗18个月可使CDR-SB评分进展减慢29%，脑内淀粉样蛋白负荷降低78%，血浆p-tau217水平下降57%（A，1）；常见不良反应为淀粉样蛋白相关成像异常（ARIA），其中脑水肿（ARIA-E）发生率12.3%，脑微出血/含铁血黄素沉积（ARIA-H）发生率16.7%，90%以上的ARIA为无症状性，多在用药前6个月出现；用药禁忌症包括：既往脑出血史、头颅MRI提示>4个脑微出血灶、严重脑白质病变（Fazekas3级）、正在接受华法林或新型口服抗凝药治疗、对单抗成分过敏；用药前需完善头颅MRI基线评估，用药前6个月每3个月复查1次头颅MRI，APOEε4纯合子患者ARIA发生率可达38%，需充分告知风险后谨慎使用。多纳奈单抗，适应症为Aβ病理阳性、tau-PET显示中低水平tau沉积（颞叶SUVR<1.4）的早期AD患者，剂量为前3个月每月700mg静脉输注，之后每3个月1400mg，治疗12个月后复查Aβ-PET，若Aβ完全清除可停药，中国人群亚组数据显示治疗12个月可使认知进展减慢33%，ARIA发生率与仑卡奈单抗相近；tau沉积水平高的中度及以上AD患者不推荐使用，因获益有限且ARIA风险显著升高（A，1）。国产重组人源化抗Aβ原纤维单抗SHR-1707，适应症同仑卡奈单抗，剂量为10mg/kg每4周静脉输注，Ⅱ/Ⅲ期临床研究显示治疗18个月可使早期AD患者认知进展减慢27%，ARIA总发生率为9.8%，药物相关不良反应发生率低于进口同类药物，经济可及性更高（A，1）。②其他疾病修饰药物：针对tau蛋白聚集的抑制剂LMTM，150mg/日分2次服用，对中度AD患者（MMSE10-20分）可减慢认知下降速度，证据等级B，弱推荐；脑肠轴调节药物甘露特钠，900mg/日分3次口服，轻中度AD患者可选择使用，真实世界研究显示治疗12个月可使ADAS-Cog评分较基线改善2.3分，对合并慢性炎症、肠道菌群紊乱的患者疗效更佳，不良反应主要为轻度腹胀、便秘（B，2）。对症药物治疗分为认知症状与精神行为症状两类。认知症状对症治疗：①胆碱酯酶抑制剂，为轻、中、重度AD患者认知症状治疗的一线用药（A，1），包括：多奈哌齐，起始5mg/日睡前口服，4周后可加量至10mg/日，中重度患者可加量至23mg/日缓释片，中国人群真实世界数据显示10mg/日剂量可使MMSE年下降速度减慢1.2分，常见不良反应为恶心、腹泻、失眠，餐后服用可减轻胃肠道反应；卡巴拉汀透皮贴剂，起始4.6mg/24h贴于背部/胸部皮肤，每24小时更换1次，4周后加量至9.5mg/24h，最高可至13.3mg/24h，经皮给药可减少胃肠道不良反应，适合吞咽困难、口服药物不耐受的中重度患者；加兰他敏，起始8mg/日分2次口服，4周后加量至16mg/日，最高24mg/日，对合并脑血管病的混合性痴呆患者疗效较好。②NMDA受体拮抗剂美金刚，为中重度AD患者一线用药，起始5mg/日口服，每周递增5mg，直至20mg/日分2次口服，缓释剂型28mg/日顿服，可改善认知功能、日常生活能力，减少激越行为发生率，与胆碱酯酶抑制剂联用获益优于单药治疗（A，1）；不良反应包括轻度头晕、便秘，肾功能不全（eGFR<30ml/min/1.73m²）患者禁用。精神行为症状（BPSD）包括抑郁、淡漠、激越、幻觉、妄想、睡眠障碍等，在AD病程中的发生率超过80%，治疗需遵循“非药物干预优先、最小有效剂量、短期使用、定期评估”的原则（A，1）。首先需明确症状诱因：感染、疼痛、尿潴留、便秘、环境陌生、照料方式不当等因素均可诱发BPSD，去除诱因后30%以上的症状可自行缓解。非药物干预为一线方案，包括音乐疗法、怀旧疗法、光照疗法、照料者沟通技巧培训等（A，1）。当非药物干预无效，症状存在自伤或伤人风险时，启动药物治疗：①优先优化认知对症药物，胆碱酯酶抑制剂与美金刚可改善淡漠、抑郁、激越症状，可根据耐受情况调整至最大治疗剂量（A，1）；②抗抑郁药物，合并抑郁症状的患者推荐使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs），如舍曲林（起始25mg/日，最高100mg/日）、艾司西酞普兰（起始5mg/日，最高10mg/日），避免使用三环类抗抑郁药（因其存在抗胆碱能不良反应，可加重认知损害）（B，1）；③抗精神病药物，仅用于存在严重攻击行为、幻觉妄想、自伤伤人风险的患者，选择非典型抗精神病药小剂量起始，如喹硫平（起始12.5mg/晚，最高100mg/晚）、利培酮（起始0.25mg/晚，最高2mg/晚），奥氮平因代谢风险及全因死亡风险较高，仅在其他药物无效时谨慎使用；严禁使用氟哌啶醇等典型抗精神病药物；用药前需向照料者充分告知药物可能增加心脑血管事件、全因死亡的风险，采用最小有效剂量，每4-6周评估症状缓解情况，及时减停，总疗程不超过3个月（B，1）；④苯二氮䓬类药物可加重认知损害、增加跌倒及谵妄风险，不推荐长期使用，仅可短期（<7天）用于严重焦虑、急性激越的临时处理。非药物干预为全程管理的核心内容，适用于所有阶段的AD患者：①认知干预，临床前AD及AD源性MCI患者推荐每周3-5次认知训练，包括情景记忆训练、执行功能训练、注意力训练，每次30-45分钟，持续6个月以上可使进展为痴呆的风险降低27%（A，1）；轻中度AD患者推荐开展认知刺激疗法，包括手工活动、怀旧分享、团体益智活动，每周2次每次45分钟，可改善认知功能及生活质量（A，1）。②运动干预，推荐每周累计150分钟中等强度有氧运动，包括快走、太极拳、八段锦等，每次30分钟以上，结合每周2次抗阻训练（弹力带、轻重量哑铃），持续12个月可使认知下降速度减慢24%，减少跌倒风险31%（A，1）；重度AD患者可由照料者协助进行被动肢体活动，预防深静脉血栓及关节挛缩。③营养干预，推荐采用改良地中海-DASH饮食（MIND-China）模式，增加绿叶蔬菜、浆果、坚果、全谷物、鱼类、豆制品摄入，减少红肉、精制糖、饱和脂肪、高盐食物摄入，不推荐常规大剂量补充维生素E、B族维生素作为AD治疗药物，仅在明确营养素缺乏时补充（B，1）；中重度AD患者若6个月内体重下降超过5%，需给予口服营养补充，保证每日热量摄入25-30kcal/kg，蛋白质摄入1.2-1.5g/kg，存在吞咽困难者及时评估吞咽功能，必要时给予鼻饲喂养，减少误吸性肺炎风险。④神经调控干预，针对左侧背外侧前额叶的重复经颅磁刺激（rTMS），10Hz频率，每周5次，连续4周为1个疗程，可改善轻中度AD患者的语言及执行功能，适合药物疗效不佳的患者（B，2）。指南结合我国分级诊疗体系，构建“三级预防”全周期管理网络：一级预防针对健康中老年人群，聚焦可控危险因素干预，我国人群数据显示12项可控危险因素（中年期高血压、肥胖、听力下降、吸烟、过量饮酒，老年期糖尿病、抑郁、社交孤立、缺乏运动、低教育水平、空气污染、睡眠障碍）可解释62.3%的AD发病，通过全生命周期危险因素管控可降低AD发病风险（A，1）。具体措施包括：中年期（45-64岁）将血压控制在130/80mmHg以下，体重指数维持在18.5-23.9kg/㎡，及时佩戴助听器矫正听力损失，戒烟，男性每日酒精摄入量<25g、女性<15g；老年期（≥65岁）积极控制血糖（糖化血红蛋白<7%），定期筛查抑郁状态，增加社交活动，坚持规律运动，保证每日7-8小时夜间睡眠，合并阻塞性睡眠呼吸暂停者采用持续气道正压通气（CPAP）治疗，减少长期PM2.5暴露；推荐采用CAIDE痴呆风险评分对60岁以上人群进行风险分层，评分≥10分的高危人群每1-2年进行1次认知筛查，有条件者可开展外周血AD生物标志物检测，早期识别临床前AD人群（A，1）。二级预防针对临床前AD及AD源性MCI人群，以延缓疾病进展为核心，严格管控血管