2026版抢救记录书写规范

2026版抢救记录书写规范本规范为各级各类医疗机构开展急危重症抢救工作时书写抢救记录的统一执行标准，适用于所有参与院前急救、院内急诊、住院病区、手术室、重症监护单元及院内公共区域突发急危重症抢救的执业医师、执业助理医师、注册护士、医技人员、临床药师及其他相关救治人员。抢救记录属于法定医疗文书范畴，是医疗质量评价、医保费用稽核、医疗损害责任判定、司法鉴定的核心依据，所有记录必须遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的基本原则，严禁伪造、篡改、隐匿、销毁抢救记录。一、书写基本要求（一）时限要求。抢救过程中需优先保障救治实施，在每一项操作、给药、评估完成后5分钟内通过移动护理终端、电子病历移动端完成对应节点录入；因持续实施胸外按压、紧急气道建立等无法腾手实时记录的，必须在抢救措施终止（含患者临床死亡、生命体征平稳转序贯治疗、转上级医疗机构处置）后6小时内严格按照时间线完成完整补记，补记内容需在条目起始位置标注“补记”字样，电子记录补记需自动加载补记时间、补记人标识，纸质补记需由补记人签字确认。补记内容需与监护设备存储数据、护理执行记录、药品追溯扫码数据、操作登记本时间点完全吻合，时间误差不得超过1分钟，严禁提前预记、事后篡改时间节点。（二）责任主体要求。抢救记录的第一责任人为现场抢救的最高年资主持医师，需统筹所有参与抢救人员的记录内容，在抢救结束后1小时内完成全记录的逻辑校核，确认所有时间节点连贯、措施与反馈对应、不同模块医疗文书间无矛盾；护理人员负责完成护理抢救记录模块书写，内容包含生命体征监测数据、给药执行时间与核对人、操作配合过程、患者出入量统计；医技人员需在出具床旁检查报告后2分钟内将结果同步至抢救记录系统，标注检查时间、报告人；临床药师需记录抢救过程中的药物使用审核情况，对超剂量、超适应症用药的干预内容及时间予以明确记录；实习医师、试用期医务人员、规培学员书写的记录内容，需经带教执业医师审核签字后方可生效，带教医师承担审核连带责任。（三）形式与载体要求。纸质记录统一使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，字迹清晰可辨，不得使用圆珠笔、铅笔、可褪色笔书写，出现书写错误时需使用双线划在错处，保留原字迹清晰可辨，在错处旁标注正确内容，由修改人签字确认，严禁采用刮、粘、涂等方式掩盖或去除原有字迹，抢救过程中形成的原始草稿需随病历一同留存，不得随意丢弃；电子记录需符合国家电子病历相关标准，采用统一的电子签名认证，系统时间同步至国家授时中心标准时间，误差不超过1秒，系统自动留存所有操作痕迹，包括创建、修改、查阅、打印的全流程日志，任何修改操作不得覆盖原始记录内容，电子记录数据实行每日异地备份，存储时间符合病历管理规定要求，即门急诊抢救记录保存不少于15年，住院抢救记录保存不少于30年。二、核心记录要素抢救记录需覆盖抢救全流程的所有关键节点，所有内容采用量化表述，严禁使用“病情危重”“积极抢救”等模糊笼统表述。（一）抢救启动基线信息1.身份与场景信息。准确记录患者姓名、性别、年龄、有效身份证件号码/医保身份识别码、门急诊号/住院号，无身份信息的“三无”患者需标注医疗机构统一制定的临时身份识别编号；明确标注抢救发生的具体地点（院前现场具体地址、院内具体区域、床号），抢救开始时间以第一施救者抵达患者身边、启动第一项医学抢救干预措施的时间为准，精确到分钟，严禁以抢救团队集合时间、家属呼叫时间替代抢救起始时间；逐一记录所有参与抢救人员的姓名、专业技术职称、所属科室，跨科室参与抢救、院外专家参与指导的需明确标注，严禁以“多名医护人员参与抢救”等模糊表述替代人员信息。2.病情触发背景。准确记录患者病情变化的诱因、首发症状及出现时间，对住院期间突发病情变化的患者，需标注距最近一次常规病情评估的时间间隔及最近一次评估的生命体征、意识状态数据；对急诊接诊、院前急救的患者，需记录送达方式、第一目击者提供的发病过程、发病前的基础疾病情况、抵达现场/接诊时的状态，若患者发病后已接受目击者或外院前期抢救，需详细记录前期措施的实施时间、具体内容、用药情况、患者反应，不得随意省略前期干预信息。3.即刻评估数据。抢救启动后的首次评估必须全部量化：意识状态采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）精准标注，包含睁眼反应、语言反应、运动反应分项评分；瞳孔状态记录双侧瞳孔直径（精确到mm）、直接/间接对光反射情况（灵敏/迟钝/消失）；生命体征记录包含核心体温（标注测量方式：肛温/腋温/食道温/膀胱温）、心率/心律（明确心律性质，心电监护获取需标注）、呼吸频率与节律、血压（标注测量方式：有创动脉压/无创袖带压，双侧测量存在差异时记录高值及差值）、指脉氧饱和度（标注当前吸氧浓度与氧疗方式）、毛细血管充盈时间（精确到秒）；重点阳性体征需逐一记录，因持续胸外按压、紧急气道建立等抢救操作无法完成系统查体的，需明确标注“因持续抢救操作未完成全身体格检查，后续动态补充评估”，严禁编造未查及的体征内容。同步记录抢救启动后10分钟内获取的即时辅助检查结果，标注检查完成时间、检查人员、结果数值，包括床旁心电图、快速血糖、床旁血气分析、床旁超声结果等，引用抢救前已完成的检查结果需标注检查时间，不得将非抢救时段的陈旧检查结果作为即刻评估依据。（二）时序化抢救措施记录严格按照时间先后顺序逐条目记录，每一项措施需明确实施时间、实施人员、具体内容、实施后患者反应，严禁笼统罗列措施名称。1.循环支持类措施。胸外按压需记录开始时间、实施者轮换频次（严格执行每2分钟轮换一次的标准）、按压质量参数（按压深度维持5-6cm、频率100-120次/分，数据来源于监护设备按压反馈模块，记录按压深度达标率、按压中断时长与原因，单次按压中断不得超过10秒）、按压过程中发现的并发症（肋骨骨折、气胸、肝损伤等）及处理措施；电除颤需记录除颤指征（即刻心律类型，如无脉性室速、心室颤动）、除颤时间、能量选择（双相波首次200J根据体重调整，单相波360J）、电极放置位置（前侧位/前后位）、清醒患者镇静措施实施情况、除颤后即刻心律变化、有无皮肤灼伤等并发症；血管通路建立需记录建立时间、操作者、通路类型（外周静脉标注具体穿刺部位、中心静脉标注穿刺血管、骨髓腔通路标注穿刺点如左胫骨近端/右肱骨近端、导管型号）、通路通畅性确认结果；静脉补液需记录液体种类（晶体/胶体/血液制品）、输注速度、累计入量、输注后循环指标（血压、心率、尿量、乳酸）变化；血管活性药物需记录通用名、配置浓度、起始泵入速度（按μg/kg/min或μg/min精准计算）、剂量调整时间及依据、调整后维持剂量、循环灌注改善情况；高级循环支持措施（临时起搏、主动脉内球囊反搏、体外膜肺氧合等）需记录启动的多学科评估意见、操作时间、初始参数设置、置管位置、即刻支持效果、操作相关并发症（出血、血栓、肢端缺血、管路滑脱等）及处理。2.呼吸支持类措施。气道开放需记录开放时间、开放方式（仰头抬颏法/推举下颌法，颌面部创伤患者需标注采用推举下颌法的依据）、口咽/鼻咽通气管型号与置入深度；球囊面罩通气需记录氧浓度、通气频率（10-12次/分）、胸廓起伏情况、有无胃胀气等并发症；气管插管/切开需记录操作者、操作开始与结束时间、导管型号、置入深度（门齿/鼻孔刻度）、位置确认的全部依据（直视下导管过声门、持续呼末二氧化碳波形出现、双肺呼吸音对称、床旁胸片/超声确认结果），困难气道需记录Mallampati分级、张口度、甲颏距离、尝试插管次数、每次尝试时长、更换操作者情况、声门上气道/环甲膜穿刺切开等补救措施的实施时间及效果；机械通气需记录起始通气模式、参数设置（潮气量6-8ml/kg理想体重/压力控制水平、PEEP数值、吸氧浓度、呼吸频率、触发灵敏度）、参数调整时间与原因、调整后参数、血气分析结果对应的氧合改善情况。3.药物干预类措施。所有药物一律使用国家药典规定的通用名称，严禁使用商品名、非规范俗称（如“副肾”“可拉明”等）与自制缩写，准确记录给药时间、剂量、溶媒种类与容量、给药途径（外周静脉/中心静脉/骨髓腔/气管内，心内注射仅限开胸心脏按压场景使用）、给药操作者、推注/输注时长、给药后患者的生命体征变化、有无药物不良反应；特殊解毒药物、溶栓药物、镇静镇痛药物、抗心律失常药物需记录用药指征、目标效果、达到目标效果的时间，如有机磷中毒救治需逐次记录阿托品给药时间、剂量、瞳孔/皮肤/心率变化、阿托品化达到时间，阿片类中毒需记录纳洛酮给药后意识恢复时间；所有给药记录需与护理执行单、药品追溯系统数据保持一致，不得出现给药时间早于医嘱开具时间、给药剂量超常规剂量无研判说明的逻辑错误。4.其他操作与会诊记录。留置胃管、导尿、胸腔穿刺、腹腔穿刺、床旁血液净化等操作需记录指征、操作时间、操作者、引流物性状与量、操作后效果；标本留取需记录留取时间、标本类型（血常规、生化、凝血、毒理、血培养等）、送检时间、结果回报时间、不合格标本重留情况；急会诊需记录会诊申请时间、会诊医师抵达时间（严格执行急会诊10分钟内到位要求）、会诊医师职称与所属科室、具体会诊意见、意见执行时间与效果，严禁以“请相关科室会诊协助诊治”模糊替代会诊全流程记录。（三）动态评估与医患沟通记录动态评估需根据患者病情稳定性确定记录频次：生命体征极不稳定（自主循环未恢复、严重心律失常、休克未纠正）时每5分钟记录一次评估结果，生命体征相对平稳后每15分钟记录一次评估结果，内容包含意识、瞳孔、生命体征、阳性体征变化、辅助检查结果的临床研判、下一步诊疗调整方案，所有并发症（误吸、骨折、药物外渗、出血、感染等）需即时记录发生时间、表现、处理措施及转归，不得隐瞒抢救相关不良事件。医患沟通记录需详实可追溯，每一次沟通需记录沟通时间、地点、医方参与人员（姓名、职称）、患方参与人员（姓名、与患者关系、有效联系方式），沟通内容需涵盖当前病情危重程度、已实施的抢救措施、拟采取的后续诊疗方案、可能的预后（包括死亡、持续植物状态、严重神经功能缺损、多器官功能衰竭等不良结局）、诊疗操作的潜在风险、相关费用预估，对患方提出的疑问需逐一如实回应，患方的明确表态需原话记录，包括同意的具体诊疗措施、拒绝的具体措施内容及医方告知拒绝风险的过程，知情同意书签署情况需同步标注；因患者病情紧急无法取得本人及近亲属意见时，需记录经医疗机构负责人或授权医疗管理部门人员（姓名、职务、批准时间）审批启动紧急救治的流程，不得擅自实施无医学指征的超范围救治；涉及电话、视频沟通的，需记录沟通方式、在场见证人（安保、医务部门人员）身份、录音录像文件编号，严禁仅以“已告知家属病情危重，家属表示理解”等套话替代具体沟通内容。（四）抢救转归记录根据抢救结局分类精准记录：一是抢救成功转序贯治疗的，需记录终止抢救性干预的时间、当时的生命体征与意识状态、评估达到的稳定标准、拟转往的科室/区域、转运风险告知情况、转运陪同人员资质、携带的抢救设备与药品、与接收科室的交接内容与交接人员签字；二是抢救无效临床死亡的，需记录死亡判定时间、判定依据（意识丧失、大动脉搏动消失、心音消失、自主呼吸停止、双侧瞳孔散大固定对光反射消失、心电图/心电监护示全心停搏）、判定医师的姓名与职称，符合脑死亡判定标准的，需严格按照脑死亡判定流程记录判定医师资质、临床评估结果、确认试验结果（脑电图、经颅多普勒、体感诱发电位）、自主呼吸激发试验结果、判定总时长，明确记录根本死亡原因、直接死亡原因、伴随疾病诊断，诊断编码符合ICD-10规范，同步记录尸体解剖告知的时间、告知内容（尸检时限、病理诊断价值、拒绝尸检的法律后果）、家属的明确表态及签字情况；三是患方要求放弃抢救自动离院的，需记录医方充分告知放弃抢救的即刻风险（包括随时发生死亡）、患方坚持放弃的具体表述、签署自动离院知情同意书的情况、离院时的生命体征、陪同离院人员信息；四是转诊至上级医疗机构的，需记录转诊指征、与上级医疗机构的对接情况（接收科室、接诊医师、预计抵达时间）、转诊风险告知与患方同意签字、转诊陪同人员资质、转运途中携带的设备与药品、转诊过程中的病情监测与处置预案。三、特殊场景记录规范（一）群体性突发公共事件/批量伤员抢救场景。需同步记录事件类型、检伤分类结果（按红、黄、绿、黑四色标识记录每一位患者的分类等级、检伤人员资质）、现场医疗总指挥人员信息、抢救资源调配情况，按“一人一记录”原则分别书写每位患者的抢救记录，严禁出现患者信息、抢救措施张冠李戴的情况，涉及敏感事件的信息严格按照信息安全管理要求存储，严禁私自对外传播患者信息与事件处置细节。（二）特殊人群抢救场景。孕产妇抢救需同步记录孕周、胎心率、产科专科评估结果、产科医师会诊意见、抢救措施对胎儿的影响及告知情况、新生儿娩出后的复苏记录；新生儿抢救需记录出生孕周、体重、羊水/脐带/胎盘情况、1分钟/5分钟/10分钟Apgar评分、新生儿复苏流程的每一步实施时间与效果、新生儿科医师参与情况；无身份“三无”人员抢救需记录发现地点、送达人员身份、随身物品双人清点登记情况、与属地公安、民政部门的对接记录、紧急救治审批流程。（三）高纠纷风险场景。抢救过程中患方对诊疗提出质疑、存在干扰医疗秩序行为的，需客观记录事件发生的时间、具体行为、对抢救措施造成的影响、安保人员介入时间、报警时间与出警人员信息，严禁在记录中加入情绪化、主观评判性表述，所有记录以客观事实描述为准；对存在高纠纷风险的病例，抢救记录完成后需由科室主任、医务部门工作人员共同审核签字，同时留存抢救过程的音视频资料编号备查。（四）智慧医疗电子记录场景。电子抢救记录系统需设置结构化必填项，实现监护设备、输液泵、除颤仪等抢救设备数据自动采集对接，系统内置逻辑校验功能，对时间顺序错误、药物剂量超常规、记录缺项等问题实时弹窗提醒；电子记录的访问实行权限分级管理，仅参与抢救的医务人员、质控管理人员可按权限查阅，严禁无关人员调阅、拷贝抢救记录，防止患者隐私泄露。四、质量控制与缺陷管理建立三级质控体系：一级质控为书写人自我校核，记录完成后需逐条核对时间线、措施内容、反馈结果，确保无逻辑矛盾、无内容缺漏、无数据错误；二级质控为科室质控员审核，在抢救结束后24小时内完成记录初审，对存在的缺陷第一时间反馈整改，整改记录随病历留存；三级质控为院级病案与医务部门质控，每月抽样比例不低于当月抢救病例的30%，死亡病例抢救记录实现100%全覆盖审核，审核结果纳入科室医疗质量考核、个人绩效考核，与职称晋升、评优评先直接挂钩。明确